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熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合術(shù)中超聲在精準腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

2020-07-14 06:02:44張新龍劉杰
肝膽胰外科雜志 2020年6期
關(guān)鍵詞:導(dǎo)航系統(tǒng)肝硬化結(jié)節(jié)

張新龍,劉杰

(1.新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 普外科,新疆 阿克蘇 843000;2.浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰微創(chuàng)外科,浙江 杭州 310000)

肝臟腫瘤的治療已步入微創(chuàng)時代,在大的腔鏡中心全腹腔鏡肝切除術(shù)占各類肝切除手術(shù)的比例已超過75%[1]。但腹腔鏡在肝臟腫瘤手術(shù)中也存在缺少觸覺感知及視野受限的缺點,常常因無法定位肝臟內(nèi)在的微小腫瘤造成漏檢,同時在邊界不清腫瘤的局部切除中易造成腫瘤組織殘留而導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。現(xiàn)階段,術(shù)中超聲以及吲哚菁綠(ICG)熒光導(dǎo)航技術(shù)在腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)中發(fā)揮了越來越重要的作用[2],有助于發(fā)現(xiàn)微小肝臟腫瘤及難以鑒別的衛(wèi)星病灶,對其進行精確定位,實時監(jiān)控切緣,提高了肝癌手術(shù)的精準度及安全性。本文收集了12例浙江省人民醫(yī)院2019年3月至2019年5月期間應(yīng)用熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合術(shù)中超聲完成的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)病例資料,現(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

12例熒光導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲進行腫瘤定位及精準切除的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù),其中男5例,女7例,年齡45~79歲,平均(63.2±10.4)歲;術(shù)前Child-Pugh分級為A~B級,15 min ICG滯留率為2.1%~18.3%。疾病類型:原發(fā)性肝癌9例,轉(zhuǎn)移性肝腫瘤3例;既往有肝腫瘤手術(shù)史5例,肝硬化患者8例。

1.2 ICG使用方法

所有患者術(shù)前5~7 d行ICG滯留率實驗,按0.5 mg/kg體重靜脈注射ICG,術(shù)中對直徑>0.5 cm熒光結(jié)節(jié)均予以切除,腫瘤切除過程中取熒光及腹腔鏡超聲顯示腫瘤外>1.0 cm處劃出預(yù)切線,根據(jù)術(shù)前影像學檢查及術(shù)中超聲定位在熒光導(dǎo)航下修正預(yù)切線,術(shù)中腹腔鏡超聲標記腫瘤周圍大血管情況。

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管全身麻醉,體位根據(jù)腫瘤位置調(diào)整,腫瘤位于II~V段患者采用頭高腳低平臥位,位于VI、VII、VIII段采用頭高腳低左側(cè)45°臥位。常規(guī)四孔或五孔法,觀察孔一般位于臍下,但對于右后葉腫瘤,觀察孔會偏臍部右側(cè)3~5 cm,操作孔根據(jù)腫瘤部位略有調(diào)整。進腹后常規(guī)預(yù)置8號導(dǎo)尿管于第一肝門處,出血較多時行采用Pringle法第一肝門阻斷,松解腹腔粘連,游離肝臟便于腫瘤顯露及切除。腹腔鏡下熒光顯影觀察肝臟,對于可直接顯影的腫瘤,明確位置后超聲定位腫瘤邊界及周圍大血管情況,根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)中熒光聯(lián)合超聲定位下標記預(yù)切線。術(shù)中使用超聲吸引裝置(CUSA)、超聲刀、電刀在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下沿預(yù)切線切除腫瘤,并根據(jù)熒光顯像實時調(diào)整肝臟切面。對于位置較深的腫瘤,先予術(shù)中超聲定位確定腫瘤位置、邊界及周圍血管情況,在肝臟表面標記,然后在熒光導(dǎo)航下按標記剖開肝臟或深挖進入肝實質(zhì)內(nèi)直至熒光顯像的腫瘤處以保證切緣。然后由臍下完整取出標本,解剖標本,確定切緣距離,并再次行熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下明確腫瘤熒光顯影情況,術(shù)后常規(guī)病理檢查。見圖1。

1.4 觀察指標

(1)術(shù)中術(shù)后腫瘤與熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影情況;(2)術(shù)中腹腔鏡超聲定位腫瘤情況;(3)術(shù)后切除腫瘤病理情況;(4)術(shù)后腫瘤切緣情況。

圖1 腹腔鏡超聲聯(lián)合熒光導(dǎo)航系統(tǒng)定位切除肝腫瘤

2 結(jié)果

12例均完成腹腔鏡肝腫瘤切除手術(shù),術(shù)中共發(fā)現(xiàn)病灶20個,術(shù)后病檢提示惡性腫瘤15個(原發(fā)性肝癌10個,腺癌5個),肝硬化結(jié)節(jié)5個。術(shù)中直接于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影病灶13個,術(shù)后病理結(jié)果提示惡性腫瘤8個(原發(fā)性肝癌5個,腺癌3個),肝硬化結(jié)節(jié)5個;單獨腹腔鏡超聲下發(fā)現(xiàn)病灶14個,均與術(shù)前影像學檢查相符,腫瘤均為惡性腫瘤,腹腔鏡下熒光顯影病灶均于術(shù)中超聲下顯示;腹腔鏡超聲引導(dǎo)下定位腫瘤后切開部分肝臟后熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影病灶6個;1例既往肝腫瘤切除術(shù)后患者1個病灶(原發(fā)性肝癌)術(shù)中熒光導(dǎo)航及腹腔鏡超聲均未發(fā)現(xiàn),結(jié)合術(shù)前影像學檢查切開部分肝臟組織后于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影后予以切除。術(shù)后所有腫瘤切緣均為陰性,切緣距腫瘤距離為0.8~2.5 cm,平均(1.59±0.58)cm。術(shù)后20例標本均于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影。病灶大小0.4~3.0 cm,平均(1.83±0.82)cm。

對于術(shù)中切除的20個病灶,15個惡性病灶術(shù)前相關(guān)影像學檢查均有發(fā)現(xiàn),而術(shù)中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)中有5個病灶術(shù)后病檢均為肝硬化結(jié)節(jié)病灶,標本取出后所有切除術(shù)的20個標本均于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下顯影。故我們認為,熒光導(dǎo)航系統(tǒng)對于肝腫瘤的發(fā)現(xiàn)敏感度高,但一些肝硬化結(jié)節(jié)病灶也能顯影,因此存在假陽性可能。而術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)的14個病灶均為惡性腫瘤病灶,僅1例既往有過肝腫瘤切除術(shù)患者的肝臟內(nèi)部腫瘤未發(fā)現(xiàn)(考慮術(shù)后粘連松解后,超聲無法很好顯影而漏檢),故我們認為腹腔鏡超聲對于肝臟腫瘤的識別特異性優(yōu)于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)。而術(shù)中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合超聲對腫瘤定位后,切除過程中全程于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下切除術(shù)腫瘤可實時顯示腫瘤位置,修正切割線,故對于保證腫瘤切緣陰性熒光導(dǎo)航明顯優(yōu)于腹腔鏡超聲。在手術(shù)中將腹腔鏡超聲及熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用能更好地對肝臟腫瘤進行定位及精準切除。

3 討論

吲哚菁綠(ICG)在波長為760~810 nm的近紅外熒光照射下能發(fā)出波長為820 nm的熒光[3],且具良好的穿透性,存在于深部組織中的ICG熒光也可被清楚地檢測出來[4],熒光腹腔鏡在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的激發(fā)光能使被ICG標記的組織呈現(xiàn)熒光而顯影。ICG其排泄主要通過毛細膽管上表達的多耐藥相關(guān)蛋白完成,ICG排泄后進入膽道系統(tǒng),不參與肝腸循環(huán)[5],ICG排泄完后肝臟表面及膽道內(nèi)無ICG殘留,于熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下不顯影。當肝臟發(fā)生癌變,病變肝組織內(nèi)的毛細膽管細胞和肝細胞的分泌及排泄功能障礙,ICG則被滯留于病變的組織內(nèi),使得病變組織在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下延遲消失[6-7],故可以在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下很好地顯示腫瘤的位置及邊界,在手術(shù)過程中實時的熒光顯像下行腫瘤切除術(shù)可達到精準手術(shù),同時避免腫瘤殘留。有研究表明,ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測技術(shù)在肝癌手術(shù)應(yīng)用過程中,可實現(xiàn)手術(shù)過程中實時導(dǎo)航,更有利于安全地切除腫瘤[8]。且有研究表明熒光導(dǎo)航技術(shù)在術(shù)中有助于實時初步鑒別癌灶的不同分化程度和發(fā)現(xiàn)微小肝臟腫瘤及難以鑒別的衛(wèi)星病灶,從而提高腫瘤檢出率,改善患者預(yù)后[9]。

然而,ICG熒光顯像定位腫瘤也存在局限,由于近紅外線的組織穿透力較低。雖然大多數(shù)肝包膜下表淺部位的腫瘤可以顯示[10],但位于肝臟深部的腫瘤顯像困難,lCG發(fā)出的熒光信號僅能穿透1.0 cm的肝臟實質(zhì)[11],而本研究中,通過熒光導(dǎo)航系統(tǒng)直接發(fā)現(xiàn)的病灶為13個,有7個病灶因處于肝臟深處未顯影,進一步驗證了ICG在人體組織穿透力受限。同時熒光導(dǎo)航系統(tǒng)敏感性高,特異性差。Gotoh等[12]研究表明,對于肝硬化結(jié)節(jié)、肝臟不典型性增生結(jié)節(jié)等在該方法下可以顯示較強的熒光,使得熒光導(dǎo)航系統(tǒng)出現(xiàn)假陽性,假陽性率為40%~50%。本研究中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)直接顯影的13個病灶中5個為肝硬化結(jié)節(jié),亦顯示出單獨使用熒光導(dǎo)航系統(tǒng)對于肝臟腫瘤辨別存在較高的假陽性率。

術(shù)中超聲在腹腔鏡肝臟手術(shù)中的應(yīng)用目前已較為廣泛,在腹腔鏡肝切除的手術(shù)中,術(shù)中超聲能夠明確病灶情況及肝內(nèi)血管走行,確保術(shù)中沒有意外血管損傷,在殘留肝臟中沒有腫瘤殘余[13],有研究表明腹腔鏡超聲的應(yīng)用提高了腹腔鏡肝臟手術(shù)的安全性和可行性[14],相對于術(shù)中常規(guī)超聲檢查,腹腔鏡超聲可直接掃描肝臟表面減少了腹壁及氣體干擾,結(jié)果更加清晰準確。結(jié)合患者術(shù)前CT及MRI檢查,腹腔鏡超聲于術(shù)中引導(dǎo)手術(shù),有助于術(shù)者及時調(diào)整肝實質(zhì)離斷的方向和深度,在保證腫瘤陰性切緣的同時保護好重要的管道結(jié)構(gòu)不受損傷。尤其在惡性腫瘤根治手術(shù),應(yīng)始終貫徹“No-touch原則”。術(shù)中及時調(diào)整手術(shù)切面,可以最大程度避免氣腹條件下腫瘤細胞的播散和種植轉(zhuǎn)移,保證治療效果[15]。郭玉娟等[16]認為腔鏡超聲對肝臟腫瘤不僅具有較高檢出率,可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學檢查遺漏的病灶,且在術(shù)者選擇手術(shù)方案方面提供精確的病灶信息,指導(dǎo)手術(shù)徹底、安全及合理地實施。而相對于熒光導(dǎo)航,在肝硬化患者應(yīng)用中假陽性率高,腹腔鏡超聲可避免肝硬化結(jié)節(jié)的干擾,可降低術(shù)中腫瘤檢查的假陽性率,本研究中15個惡性腫瘤病灶,術(shù)中超聲檢出14個,且未受到肝硬化結(jié)節(jié)干擾,對于肝臟深部腫瘤切除時,術(shù)中超聲可精確定位肝臟腫瘤位置,但腹腔鏡超聲因受肝臟切面、電凝止血焦痂等因素影響,實時導(dǎo)航能力不如熒光導(dǎo)航系統(tǒng)。

我們將腹腔鏡超聲與熒光導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)中,二者可以優(yōu)勢互補,聯(lián)合定位肝臟腫瘤位置、切緣及血管走形,避免腫瘤漏診且盡可能地減少術(shù)中不必要的損傷;切除過程中熒光導(dǎo)航系統(tǒng)實時導(dǎo)航,根據(jù)導(dǎo)航情況修正預(yù)切線,保證切緣陰性的,同時對于因嚴重肝硬化無法行解剖性肝切除患者可以盡可能地保留正常肝臟組織,從而使患者取得更好地預(yù)后。

綜上所述,腹腔鏡下的熒光導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用對于肝臟腫瘤的定位、精準切除及保證切緣陰性有重要臨床價值。

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