許志營，張向化，孫經(jīng)建，伍路，王雷，朱行伍

（東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科一病區(qū)，上海 201805）

術(shù)后膈下積液是原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。引起膈下積液的主要原因包括術(shù)后引流不暢，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚，滲出與吸收不對等。以往對有癥狀的膈下積液多采用營養(yǎng)支持、利尿、膈下穿刺抽液等治療，效果欠佳。因此，尋找減少和避免肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的方法顯得更為重要和迫切[1]。我們對施行右肝切除的原發(fā)性肝癌患者予以術(shù)中附加留置膈下單腔管引流，效果良好。本文就肝癌術(shù)后膈下積液的原因、預(yù)防和治療等，結(jié)合我們的體會，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集東方肝膽外科醫(yī)院2017年7月至2018年9月間各類行右肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者84例，根據(jù)留置腹腔引流管的不同方案，分為兩組：（1）A組（n=45），采用常規(guī)引流方案，即氬氣電刀游離肝臟，肝癌切除后，膈下創(chuàng)面用氬氣電凝止血，不常規(guī)對攏縫合消除膈肌創(chuàng)面，留置膈下雙套管。其中男37例，女8例；伴有不同程度肝硬化者31例（68.9%），無肝硬化者14例（31.1%）。（2）B組（n=39）采用改良引流方案，常規(guī)操作，在留置膈下雙套管之外，另外留置膈下單腔管一根（圖1）。其中男29例，女10例；伴有不同程度肝硬化者27例（69.2%），無肝硬化者12例（30.8%）。兩組患者性別、年齡、肝硬化例數(shù)、腫瘤大小、阻斷時間均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖1 肝IV、V、VIII段交界處肝癌，行右肝切除術(shù)，術(shù)中留置膈下雙套管，肝創(chuàng)面附加留置膈下單腔管。

表1 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)

1.2 膈下積液治療方法

對有癥狀（發(fā)熱等）、白細胞水平較高者的膈下積液予以膈下穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合利尿等治療，直至膈下積液完全引流或吸收干凈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組45例行右肝癌切除術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)膈下積液27例，發(fā)生率為60%；微創(chuàng)穿刺22例，發(fā)生率為48.9%。而同期行右肝癌切除術(shù)的B組39例，術(shù)中采用常規(guī)方法附加留置膈下單腔引流管，術(shù)后出現(xiàn)膈下積液3例，發(fā)生率為7.7%；微創(chuàng)穿刺2例，發(fā)生率為5.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后第3天白細胞、術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果詳見表2。

表2 兩組術(shù)后情況

3 討論

術(shù)中放置外引流管不僅能引流腹腔積液，而且通過觀察引流液色、質(zhì)、量等性質(zhì)可以判斷患者病情的變化，因此合理并有效放置引流管是保證術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[2]。對于肝癌切除術(shù)，我們常規(guī)術(shù)中留置雙套管，對于雙套管的術(shù)后處理我們亦并不陌生：術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天密切觀察，術(shù)后第2天退管，術(shù)后第3天改單腔引流或拔除并囑適當(dāng)下床活動。術(shù)后保證引流通暢至關(guān)重要，尤其對于膈下積液而言，若引流效果不佳，常常導(dǎo)致患者發(fā)熱等不適，甚至腹腔感染的可能。大量膈下積液則會壓迫膈肌，產(chǎn)生反應(yīng)性胸腔積液[3-4]，進而影響呼吸功能，導(dǎo)致肺部感染[5]等問題，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

為了解患者術(shù)后膈下積液情況，我們在術(shù)后對具有臨床癥狀的患者進行腹部超聲檢查，經(jīng)統(tǒng)計既往常規(guī)處理的患者（A組）提示膈下積液發(fā)生率高達60%。那么對于膈下積液的形成原因并不是單一的。通常肝癌切除術(shù)時需要對肝臟進行充分且必要的游離，肝臟游離過程中特別是膈肌創(chuàng)面的縫扎、肝周韌帶的離斷等，使走行于其內(nèi)的淋巴管完整性遭到破壞，是肝癌切除術(shù)后出現(xiàn)膈下積液的重要原因之一。尤其對于右肝癌切除，膈肌創(chuàng)面及肝周韌帶的游離程度較左側(cè)更加充分。為了減少術(shù)后出現(xiàn)膈下積液，術(shù)中應(yīng)當(dāng)在保證肝癌切除過程中方便、安全的前提下盡量減少不必要的游離，同時用氬氣電刀游離肝周韌帶，膈下創(chuàng)面采用氬氣噴凝止血，不常規(guī)對攏縫合膈肌創(chuàng)面。同時，肝癌患者常伴有肝炎后肝硬化，加之術(shù)中肝門阻斷致肝缺血再灌注損傷以及肝癌切除對肝臟血供系統(tǒng)完整性的破壞，術(shù)后往往導(dǎo)致肝臟功能的損害、低蛋白血癥、合成白蛋白的“質(zhì)量”下降等，進而引起膠體滲透壓降低，打破了膈下積液生成與吸收的平衡，這亦是術(shù)后膈下積液形成的重要原因。另外值得我們關(guān)注的是在患者術(shù)后康復(fù)過程中，疼痛導(dǎo)致患者活動受限，體位相對固定且單一，肝臟與膈肌易形成粘連，進而導(dǎo)致積液流動受阻，表現(xiàn)為雙套管引流不到位，進而出現(xiàn)膈下積液。

因膈下積液常常導(dǎo)致感染、胸腔積液等并發(fā)癥，在臨床工作中常得到大家重視。對于沒有出現(xiàn)臨床癥狀膈下積液，我們通過加強營養(yǎng)（如白蛋白、血漿等）、利尿、保肝及支持治療，一般均能得到改善，不需做特殊處理。那么對于具有感染傾向的膈下積液，則應(yīng)區(qū)別處理，如果患者發(fā)熱或白細胞水平持續(xù)較高，且其原因考慮以膈下積液可能性較大的，則在加強營養(yǎng)、利尿、保肝的同時應(yīng)積極行膈下穿刺引流。本中心采用B超引導(dǎo)下行膈下穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管引流的方法，A組治療22例患者，均無出血、膽漏、氣胸等并發(fā)癥病例，且一次引流干凈，發(fā)熱等癥狀在引流后3天內(nèi)消失，白細胞逐步下降至正常，膈下積液細菌培養(yǎng)陽性率為13.6%（3/22），患者耐受可。放置中心靜脈導(dǎo)管引流膈下積液的優(yōu)點有：（1）安性較高，A組22例患者，無出血、膽漏、氣胸等意外或并發(fā)癥；（2）引流較徹底，且避免了多次重復(fù)操作；（3）創(chuàng)傷較小，患者帶管可正?；顒?。但其仍存在以下問題：（1）留置時間較長，一定程度上增加了術(shù)后住院時間；（2）術(shù)后膈下積液穿刺為有創(chuàng)操作，占用醫(yī)療資源的同時增加患者焦慮情緒[6]。為更好地處理膈下積液，在留置雙套管的基礎(chǔ)上附加留置膈下單腔管（B組），術(shù)后復(fù)查膈下積液發(fā)生率為7.7%，較A組明顯減少（P＜0.01），且在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)附加留置的單腔管引流量甚至不亞于雙套管引流量，因此術(shù)中有效的引流管留置方案是減少膈下積液的關(guān)鍵所在。

近年來，亦有文獻通過數(shù)據(jù)對比說明肝癌術(shù)后未放置腹腔引流管有利于實現(xiàn)患者快速康復(fù)的目標(biāo)[7]，筆者認(rèn)為需要進一步研究探討“快速康復(fù)”的本質(zhì)，以及肝癌手術(shù)引流管的留置與否、數(shù)量以及位置等相關(guān)問題。本文通過對比發(fā)現(xiàn)附加留置膈下單腔管可最大限度地減輕患者術(shù)后膈下積液發(fā)生，對于患者快速康復(fù)有一定幫助，在臨床工作中值得推廣和嘗試。