羅程，宋玖珊，梁琨，余化霖

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 微創(chuàng)神經外科，云南 昆明 650000）

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是臨床上最常見的臨床病癥之一，主要是由于各種原因引起的膽囊排空障礙所導致[1]。按照2018東京指南急性膽囊炎可根據炎癥和器官功能障礙的程度分為輕、中、重度三種[2]。指南認為，輕度AC需接受早期的腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）；而中度AC則需考慮進行延期LC；重度AC首選經皮或者手術膽囊引流，改善嚴重的局部炎癥，再進行膽囊切除術[3]。而有研究者認為，輕、中度AC都可以行急診LC（emergency LC，ELC），兩者結果并無統(tǒng)計學差異[4-5]。國內外的眾多研究者也對中度AC的手術治療進行了相關的研究，得出的研究結果不盡相同[6-17]。經皮肝穿刺膽囊引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）被認為是危重癥AC患者膽囊切除術之前有效的緩解替代治療方案，能夠有效地改善患者的膽囊炎癥和器官功能障礙[18]。對于中度AC患者，PTGBD+LC治療和ELC兩者的療效孰優(yōu)孰劣，各研究者均未達成一致的共識，治療指南也未給出明確的指示。因此，本研究旨在評價PTGBD+LC與ELC對中度AC患者的治療效果和不良反應，以期為中度AC患者手術治療方案的選擇提供更加可靠有效的依據。

1 資料和方法

1.1 文獻資料

納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和臨床對照試驗（controlled clinical trial，CCT）；（2）研究對象：中度AC患者；（3）干預措施：觀察組采用PTGBD+LC治療，對照組采用ELC治療；（4）結局指標：主要結局指標為不同治療方案下手術中轉開腹率，次要結局指標為不同治療方案下手術中的出血量，手術時間，并發(fā)癥發(fā)生率以及術后住院時間。排除標準：（1）非RCT或CCT研究；（2）研究內容不完整或存在明顯不足的文獻；（3）重復發(fā)表的文獻；（4）未公開發(fā)表的會議文章、摘要、綜述、專利等。

1.2 檢索方案

檢索建庫以來至2018年5月公開發(fā)表與中度AC有關的中英文文獻，不包含未公開發(fā)表的會議文章，摘要，專利等文獻。中文以（“急性膽囊炎”O(jiān)R“膽囊炎”）AND（“膽囊切除術”O(jiān)R “腹腔鏡膽囊切除術”）AND（“經皮肝膽囊穿刺引流術”O(jiān)R “膽囊穿刺”O(jiān)R “經皮肝膽囊造瘺”）為檢索式，在中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫中檢索。英文以（“acute cholecystitis”O(jiān)R “cholecystitis”）AND（“cholecystectomy” OR“l(fā)aparoscopic cholecystectomy” OR “celioscopic cholecystectomy”）AND（“percutaneous transhepatic gallbladder drainage” OR “gallbladder drainage” OR“percutaneous cholecystostomy”）AND（“clinical trial”O(jiān)R “random*”）為檢索式，在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane library中進行檢索。

1.3 文獻篩選和數據提取

文獻由2名研究者按照納入和排除標準獨立進行篩選，并互相進行檢查，當遇到分歧時，則由第3名研究者進行分析決定是否納入。文獻納入相關數據資料包括：作者、發(fā)表時間、研究類型、研究對象、樣本量、干預措施（觀察組采用PTGBD+LC治療、對照組采用ELC治療）、結局指標（手術中轉開腹率、術中出血量、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術后住院時間）。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane圖書館提供的文獻質量評價方法對篩選出的文獻進行質量評價，評價內容包括：（1）隨機序列的產生；（2）隨機分配隱藏；（3）盲法的選擇和使用；（4）結局指標的完整性；（5）研究結果報告的可比性；（6）其他的相關偏移。完全滿足遵從以上標準的，認為發(fā)生各種偏移的可能性最小，質量評價為A級；僅部分遵從以上標準的，認為發(fā)生偏倚的可能性為中度，質量評價為B級；完全遵從以上標準的，認為發(fā)生偏倚的可能性高，質量評價為C級。

1.5 統(tǒng)計學分析

提取的數據采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。連續(xù)性變量使用MD（納入文獻結局指標測量方法和單位一致時，采用MD；但納入文獻結局指標測量方法或單位不一致時，采用SMD）和95%CI作為分析結果。二分類變量使用RR和95%CI作為分析結果，檢驗水準為α=0.05。當I2＜50%時，選擇固定效應模塊；I2≥50%，則選擇隨機效應模塊，同時進行各組數據的敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過相關數據庫的文獻檢索獲得文獻1 563篇，導入Endnote文獻管理軟件內進行初步去重復篩選，獲得1 023篇。排除與研究不相關，會議文章，摘要，綜述，專利以及結局指標不明確，非隨機對照試驗，干預措施與研究不相符等共1 012篇。最終剩余11篇文獻納入研究，其中中文8篇，英文3篇，共1 283例患者，整個文獻檢索結果篩選流程如圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

本研究共納入11篇文獻，其中中文8篇，英文3篇，總共包含了1 283例患者，結局指標證據國內外均有。PTGBD+LC與ELC的治療比較分析，其中8篇文獻進行了手術中轉開腹率的比較，4篇文獻進行了手術時間的比較，6篇文獻進行了手術出血量的比較，9篇文獻進行了術后并發(fā)癥的比較，8篇文獻進行了術后住院時間的比較，納入文獻的一般資料如表1。

2.3 納入文獻的方法學質量評價

根據Cochrane圖書館提供的質量評價標準，文獻通過2名研究者進行質量評價和分級。其中6篇文獻質量評價為A級，剩余的5篇為B級，提示納入的研究總體質量尚可，見表2。

2.4 Meta分析數據結果

2.4.1 PTGBD+LC與ELC治療中度AC的中轉開腹率比較分析：納入的文獻研究中共有8篇文獻進行了PTGBD+LC與ELC治療的中轉開腹率比較，共1 010例患者，P=0.03，I2=56%，采用隨機效應模塊進行Meta分析，分析結果：RR0.45，95%CI0.23～0.85，P=0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。這說明對于中度AC的治療，PTGBD+LC具有更低的中轉開腹率（圖2）。

2.4.2 PTGBD+LC與ELC治療中度AC術中出血量的比較分析：納入的文獻研究中共有4篇文獻進行了PTGBD+LC與ELC術中出血量的分析，共417例患者，P=0.07，I2=57%，采用隨機效應模塊進行Meta分析，分析結果：SMD-41.50，95%CI-51.18～-31.82，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義。這說明PTGBD+LC在治療中度AC時，能更好地改善術中出血量（圖3）。

2.4.3 PTGBD+LC與ELC治療中度AC手術時間的比較分析：納入的文獻研究中共有6篇文獻進行了PTGBD+LC與ELC手術時間的分析，共736例患者，P=0.06，I2=53%，采用隨機效應模塊進行Meta分析，分析結果：SMD1.10，95%CI-4.27～6.47，P=0.69，差異沒有統(tǒng)計學意義。這說明PTGBD+LC與ELC在治療中度AC時，在手術時間上兩者并無明顯的優(yōu)勢（圖4）。

2.4.4 PTGBD+LC與ELC治療中度AC術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較分析：納入的文獻研究中共有9篇文獻進行了PTGBD+LC與ELC治療的術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，共1 032例患者，P=0.008，I2=62%，采用隨機效應模塊進行Meta分析，分析結果：RR0.50，95%CI0.31～0.81，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義。這說明PTGBD+LC具有更低的術后并發(fā)癥發(fā)生率（圖5）。

2.4.5 PTGBD+LC與ELC治療中度AC術后住院時間的比較分析：納入的文獻研究中共有8篇文獻進行了PTGBD+LC與ELC術后住院時間的分析，共969例患者，P＜0.001，I2=87%，采用隨機效應模塊進行Meta分析，分析結果：SMD-1.21，95%CI-2.17～-0.25，P=0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。這說明采用PTGBD+LC治療中度AC時，能夠有效地縮短術后住院時間（圖6）。

2.4.6 敏感性分析：由于各結局指標均存在一定的異質性，因此采用隨機效應模塊和固定效應模塊之間的互換比較來進行敏感性分析。PTGBD+LC與ELC比較，改變效應模塊后中轉開腹率（RR0.42，95%CI0.29～0.60，P＜0.01）、術中出血量（SMD-37.45，95%CI-41.80～-33.10，P＜0.01）、手術時間（SMD1.68，95%CI-1.72～5.07，P=0.33）、術后并發(fā)癥發(fā)生率（RR0.58，95%CI0.45～0.74，P＜0.001）、以及術后住院時間（SMD-1.00，95%CI-1.33～-0.66，P＜0.001），與隨機效應模塊并無本質改變，說明其分析結果是穩(wěn)定的。

表1 納入文獻的基本情況

3 討論

3.1 納入文獻的質量分析

本研究中共納入11篇文獻，分別進行質量評價為A級或B級。由于文獻均為臨床隨機對照研究，對于被干預者實施盲法是不符合倫理的，對于實施者的盲法是無法實現的，因此都被認為是高風險偏倚。納入的文獻中，11篇文獻均對患者的年齡，性別，WBC水平進行了描述，其中有8篇文獻進行了膽囊壁厚度的描述，說明所有文獻在同一基線下具有可比性?？傮w上，納入的11篇文獻是具有偏倚風險的，無法進行完全的隨機選擇和盲法實施，因此，期望能在后期的進一步統(tǒng)計分析中，能夠獲得更多的樣本量，提高文獻質量，以支持本研究結果。

3.2 PTGBD+LC與ELC對AC的療效比較

AC作為一種臨床常見疾病，主要是由于各種原因引起的膽囊排空障礙所導致。研究發(fā)現，當發(fā)生AC時，進行常規(guī)的保守治療后再進行LC，并不會減少中轉開腹的概率，而且開腹手術切除對患者的創(chuàng)傷和術后恢復的影響是明顯高于LC的[19]。目前，對于危重癥AC患者而言，膽囊切除術前行PTGBD改善患者的膽囊炎癥和全身器官功能障礙，被認為是一種安全有效的緩解治療方案[20-22]。同時關于AC的東京治療指南也明確建議，重度AC首選經皮或者手術膽囊引流，局部炎癥改善后再行膽囊切除術[3]。LC相對于開腹膽囊切除術而言，已經被公認為能夠縮短手術時間和住院時間，減少術后并發(fā)癥，加快術后恢復[23]。因此，當患者發(fā)生AC時，盡可能的爭取行LC機會，減少LC手術中轉開腹的概率是非常必要和重要的。對于中度AC患者，各研究者或指南目前并未有明確的指示，是否應該行ELC或PTGBD+LC。本次研究共納入11篇文獻，共1 283例患者Meta分析顯示，PTGBD+LC相較于ELC而言，能夠有效地改善手術中轉開腹率，術中出血量，術后并發(fā)癥以及術后住院時間，但本次研究納入的文獻并未對LC術前行PTGBD的治療時限進行具體比較分析，因此，本次研究未能得到關于中度AC患者進行PTGBD的更加合理的治療時限和改善情況的結果。期望能在后期的研究中，進一步的完善文獻資料，將PTGBD治療的時限進行統(tǒng)計分析，以得到更加完整、準確、可靠的研究結果。

表2 納入文獻的質量評價

圖2 PTGBD+LC與ELC中轉開腹率比較

圖3 PTGBD+LC與ELC術中出血量比較

圖4 PTGBD+LC與ELC手術時間比較

圖5 PTGBD+LC與ELC術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖6 PTGBD+LC與ELC術后住院時間的比較

4 小結

本次Meta分析結果顯示，針對中度急性膽囊炎而言，在改善手術中轉開腹率、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率以及術后住院時間方面，PTGBD+LC比ELC更具有優(yōu)勢。本次分析統(tǒng)一納入了國內外的文獻期刊進行比較，相關的結局指標具有客觀性，因此結果有一定的指導意義。但本次納入的文獻未能對LC術前PTGBD治療時限和改善情況進行對比分析，未能觀察到更加詳細具體的數據結果以進行系統(tǒng)評估。此外，本次分析的結局指標中還存在一定的異質性，因此，PTGBD+LC相對于ELC對中度AC的治療優(yōu)勢仍需要更多高質量的文獻和大量的樣本量來進一步的驗證支持。