李青鋒 向新元 左波 李赟 許葉 王冬華

(長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410219)

預(yù)先指示是指有決定能力的患者對(duì)自身將來喪失表達(dá)能力時(shí)接受何種醫(yī)療照護(hù)而事先做出的一種合理、合法的安排和指示〔1〕，是為了建立臨終病人選擇何種治療的優(yōu)先權(quán)，包括生前預(yù)囑和預(yù)立醫(yī)療代理人兩部分〔2〕。預(yù)先指示的應(yīng)用有利于避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)、減少患者的身心痛苦、減輕患者家屬在做醫(yī)療決策時(shí)的情感負(fù)擔(dān)〔3〕。臨終關(guān)懷是為瀕死患者及其家屬全面的心身照顧和支持〔4〕，是人類文明進(jìn)步的標(biāo)志〔5〕，我國臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象以晚期癌癥患者為主〔6〕，醫(yī)護(hù)人員在臨終關(guān)懷工作中承擔(dān)著重要角色〔7〕。腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員長期接觸危重和終末期患者，是預(yù)先指示、臨終關(guān)懷教育和實(shí)踐的主力軍。本研究旨在通過對(duì)湖南省湘西自治州某腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，了解腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)、臨終關(guān)懷知信行的現(xiàn)狀并分析其相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 于2018年10月，采取便利取樣的方法，對(duì)湖南省湘西自治州某腫瘤?？漆t(yī)院的179名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)在崗醫(yī)護(hù)人員；在科室工作滿1年及以上的在職醫(yī)護(hù)人員；知情并同意參加本次問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修及休假不在崗的醫(yī)護(hù)人員。

1.2調(diào)查工具 ①一般資料問卷包括：民族、工作年限、性別、職業(yè)、年齡、學(xué)歷、月收入、婚姻狀況、居住情況、贍養(yǎng)子女?dāng)?shù)、有無接受過臨終關(guān)懷培訓(xùn)、宗教信仰等。②預(yù)先指示知識(shí)問卷采用張訊滔〔8〕結(jié)合文化背景調(diào)整后的預(yù)先指示知識(shí)問卷。 預(yù)先指示知識(shí)得分問卷共10個(gè)條目，選項(xiàng)分為；是、否、不知道，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分，總分0～10分。本研究中該問卷的Cronbach α系數(shù)為0.817。③臨終關(guān)懷知信行量表采用楊洪菊等〔9〕研制的醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷調(diào)查量表，選用臨終關(guān)懷知識(shí) 、態(tài)度和行為3個(gè)維度共39個(gè)條目進(jìn)行調(diào)查，量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1～5分表示“非常同意/了解”～“非常不同意/了解”，標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100，標(biāo)準(zhǔn)分以60分為及格，80分為良好〔10〕。本研究中臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為的Cronbach α系數(shù)分別為：0.955、0.800、0.719。

1.3調(diào)查方法 對(duì)課題組成員進(jìn)行集中和統(tǒng)一的培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)用語；取得醫(yī)院相關(guān)部門的同意和支持并商量時(shí)間后，分批次進(jìn)入科室，研究者向本次調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員解釋本次的研究目的及調(diào)查結(jié)果的保密性，解釋問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，采用不記名方式當(dāng)場填寫問卷，有疑問可隨時(shí)咨詢研究者，填寫完畢當(dāng)場收回。本次共發(fā)放問卷190份，剔除數(shù)據(jù)缺失的無效問卷，回收有效問卷179份(94.2%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)得分 腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)的總得分為(5.05±3.98)分，各條目得分：只有當(dāng)患者確切理解預(yù)先指示中醫(yī)療狀況的含義，才被視為有效得分為(0.60±0.48)分；預(yù)先指示須注明日期，簽署時(shí)須有兩名見證人，其中至少1名醫(yī)生(0.57±0.80)分；預(yù)先指示只有當(dāng)患者進(jìn)入終末期或者陷入無法恢復(fù)的昏迷才能啟用(0.56±0.80)分；預(yù)先指示包括生前預(yù)屬及醫(yī)療代理人持久授權(quán)書(0.54±0.49)分；預(yù)先指示一旦制定，不能取消(0.53±0.80)分；老年癡呆是預(yù)先指示最常用的情境(0.52±0.80)分；預(yù)先指示允許拒絕生命維持治療(0.50±0.49)分；預(yù)先指示既可以是紙質(zhì)的也可是口頭的(0.48±0.50)分；只有老年人(≥60)歲允許訂立預(yù)先指示(0.42±0.49)分；執(zhí)行預(yù)先指示是另一種形式的安樂死(0.22±0.41)分。

2.2腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行現(xiàn)狀 腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)得分為(46.95±0.74)分，態(tài)度得分為(42.14±3.56)分，行為得分為(52.55±4.51)分。不同民族腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行得分、不同月收入腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)得分、不同居住情況態(tài)度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同特征腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行得分情況分)

續(xù)表1 不同特征腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行得分情況分)

2.3腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)與臨終關(guān)懷知信行的相關(guān)性 腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)總分與臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為得分均呈顯著正相關(guān)(r=0.242、0.208、0.175，均P<0.01)。

2.4腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行的多元線性逐步回歸分析 將臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為分別作為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：民族、預(yù)先指示知識(shí)是臨終關(guān)懷知識(shí)、行為的影響因素，民族、工作年限、預(yù)先指示知識(shí)是臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素(賦值方式：漢族=1，其他民族=0；工作年限：1～5=1，6～10=2，≥11=3)。見表2。

表2 腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行的多元線性逐步回歸分析(n=179)

知信行回歸方程分別為R2=0.099，F(xiàn)=9.716，P=0.000；R2=0.087，F(xiàn)=5.557，P=0.000；R2=0.056，F(xiàn)=5.174，P=0.000

3 討 論

本研究中醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)處于中等偏下水平，與Booth等〔11〕研究結(jié)果不同，Booth等〔11〕研究顯示美國肯塔基州的醫(yī)務(wù)人員的預(yù)先指示知識(shí)得分為(4.5±0.7)分，滿分為5分，遠(yuǎn)高于國內(nèi)水平。這可能跟美國預(yù)先指示的應(yīng)用時(shí)間較早且已經(jīng)建立起了比較完整的相關(guān)法律體系，而在我國預(yù)先指示并未通過立法程序〔12〕。也有可能由于我國倫理觀念，預(yù)先指示在我國的推廣緩慢，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示的知識(shí)水平不樂觀〔13，14〕。本研究結(jié)果顯著高于張汛滔等〔15〕研究的醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)得分〔(2.73±1.98)分〕，這可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，腫瘤科醫(yī)護(hù)人員與癌癥、瀕死患者相處的時(shí)間較多，故醫(yī)院可能較重視對(duì)腫瘤科醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷等臨終護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。相比其他科室醫(yī)護(hù)人員接觸的安寧療護(hù)，臨終關(guān)懷的相關(guān)培訓(xùn)較少，從而導(dǎo)致不同科室的醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)先指示知識(shí)得分有差異。本研究可見腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)先指示的基本概念、適用人群范圍不清楚。這可能由于醫(yī)護(hù)人員長期接觸終末患者，但在中國死亡被看作是生命的毀滅，而不是生命過程中的必然階段〔16〕，腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理終末患者的同時(shí)，為避免因與患者討論死亡觀念而使患者產(chǎn)生焦慮、對(duì)死亡的恐懼等不良情緒，影響患者病情的恢復(fù)，從而選擇避而不談或不愿做過多的學(xué)習(xí)和了解。預(yù)先指示的應(yīng)用能加強(qiáng)患者治療的自主性，在一定程度上能減少醫(yī)療糾紛和過度治療的發(fā)生〔17，18〕，腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作特殊性，更應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)先指示制度的認(rèn)知，為危重患者、臨終患者及其家屬的自主權(quán)和尊嚴(yán)的選擇貢獻(xiàn)更多的力量。故建議積極開展死亡教育，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員和患者科學(xué)理性地了解死亡，并接納死亡，通過對(duì)有關(guān)死亡的哲學(xué)教育及生與死的醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)、宗教、倫理等方面知識(shí)的宣傳，倡導(dǎo)人們珍惜生命，正視死亡〔19〕。

本研究結(jié)果與張若柏等〔5〕對(duì)長沙市腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)士研究中臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度處于及格水平的研究結(jié)果一致，這可能跟研究對(duì)象的工作性質(zhì)和環(huán)境相同有關(guān)，腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)護(hù)人員與癌癥患者接觸的時(shí)間較多，故可能腫瘤?？漆t(yī)院比較重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷的相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致其對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)掌握的相對(duì)較好、且對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度較積極。本研究臨終關(guān)懷行為得分處于及格水平，低于張若柏等〔5〕對(duì)長沙市腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)士臨終關(guān)懷行為標(biāo)準(zhǔn)分82.17分，與其研究中行為與知識(shí)、態(tài)度存在分離現(xiàn)象的結(jié)果一致，該研究是以省會(huì)城市的三甲腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)士為研究對(duì)象，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理意識(shí)及創(chuàng)新服務(wù)意識(shí)優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院〔20〕，院等級(jí)、醫(yī)院所在城市會(huì)導(dǎo)致所接受的培訓(xùn)和相關(guān)教育存在差異。因此腫瘤?？漆t(yī)院應(yīng)重視樹立臨終關(guān)懷理念，加強(qiáng)對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)通過業(yè)務(wù)聯(lián)系、學(xué)術(shù)交流、針對(duì)性扶持等多種途徑，提高邊遠(yuǎn)地區(qū)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知，強(qiáng)化其臨終關(guān)懷知識(shí)的學(xué)習(xí)，促進(jìn)態(tài)度的轉(zhuǎn)變和規(guī)范臨終關(guān)懷的行為標(biāo)準(zhǔn)，為更多邊遠(yuǎn)地區(qū)臨終患者提供更加優(yōu)質(zhì)和全面的臨終關(guān)懷服務(wù)。

本文結(jié)果表明，工作時(shí)間越久的醫(yī)護(hù)人員其臨終關(guān)懷態(tài)度越積極，但對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)、行為無影響?？赡茈S工作年限的增長，醫(yī)護(hù)人員的工作閱歷越豐富〔21〕，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)使醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的溝通交流技巧，能夠正確處理臨終患者的各種問題，特別是患者死亡和心理障礙等〔22〕，能根據(jù)患者的心理需求，正向面對(duì)患者的死亡問題，因而臨終關(guān)懷的態(tài)度積極。而臨終關(guān)懷知識(shí)、行為是需要經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)來提高和改善，因此腫瘤?？漆t(yī)院因重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)、行為的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)重視高年資護(hù)理人員對(duì)低年資護(hù)理人員的傳幫帶作用，從而端正對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度。

本研究顯示，其他民族的醫(yī)護(hù)人員比漢族的醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為的得分高，與張若柏等〔5〕和吳茜等〔23〕研究中結(jié)果不同。這可能跟本研究中研究地域的特殊性導(dǎo)致其他民族的醫(yī)務(wù)人員占多數(shù)，且各民族之間風(fēng)俗習(xí)慣不同、文化存在差異有關(guān)〔24〕。湘西自治區(qū)屬于少數(shù)民族聚居地，本研究中絕大部分少數(shù)民族的醫(yī)務(wù)人員為當(dāng)?shù)鼐用?，可能較漢族的醫(yī)務(wù)人員對(duì)當(dāng)?shù)氐奈幕尘?、風(fēng)俗習(xí)慣更加了解〔25〕，結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕尘罢{(diào)節(jié)和學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷的相關(guān)知識(shí)更加透徹，更加了解當(dāng)?shù)鼗颊叩男睦硇枨?，從而正向的引?dǎo)死亡觀念，因此對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度會(huì)越來越積極，同時(shí)能夠根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院癌癥患者的文化習(xí)俗及對(duì)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、掌握相適應(yīng)的臨終關(guān)懷行為標(biāo)準(zhǔn)。故腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容的同時(shí)，要注重結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕尘?，同時(shí)加強(qiáng)其他民族與漢族醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng)交流以增強(qiáng)其臨終關(guān)懷的相關(guān)認(rèn)知和態(tài)度，通過專業(yè)的培訓(xùn)規(guī)范其臨終關(guān)懷的行為準(zhǔn)則，讓當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院的患者享受到符合當(dāng)?shù)亓?xí)慣更加優(yōu)質(zhì)的臨終關(guān)懷服務(wù)。本文中預(yù)先指示得分越高的醫(yī)務(wù)人員其臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為的得分越高。這可能跟預(yù)先指示和臨終關(guān)懷都注重患者的自主性，尊重患者自己對(duì)疾病治療方案的控制有關(guān)。預(yù)先指示得分越高的醫(yī)護(hù)人員其臨終護(hù)理經(jīng)驗(yàn)會(huì)相對(duì)豐富〔26,27〕，接受的死亡教育較全面，對(duì)死亡教育的相關(guān)內(nèi)容也掌握的更好，所以臨終關(guān)懷的知識(shí)得分會(huì)越高，同時(shí)接受的死亡教育越多，對(duì)死亡的了解更加透徹，進(jìn)而對(duì)待死亡的態(tài)度會(huì)更加積極〔28〕，最終可能會(huì)促進(jìn)其臨終關(guān)懷行為的規(guī)范。研究表明，醫(yī)護(hù)人員生命教育及人文知識(shí)的培養(yǎng)應(yīng)從醫(yī)學(xué)生開始，這樣才能內(nèi)化成其理念的一部分〔29〕，醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容，將預(yù)先指示最新理念及時(shí)納入教育及培訓(xùn)系統(tǒng)中，各大醫(yī)學(xué)院校應(yīng)繼續(xù)完善相關(guān)課程改革，更新觀念，腫瘤?？漆t(yī)院可以舉辦多層次、多模式、多渠道的預(yù)先指示相關(guān)的交流會(huì)、專家講座及培訓(xùn)等，在全院醫(yī)護(hù)人員中普及預(yù)先指示的相關(guān)內(nèi)容，為將來在臨床上推廣及實(shí)施預(yù)先指示奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)腫瘤專科醫(yī)院還應(yīng)進(jìn)一步開展死亡教育，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)理性地了解死亡，并接納死亡，通過對(duì)有關(guān)死亡的哲學(xué)教育及生與死的醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)、宗教、倫理等方面知識(shí)的宣傳，倡導(dǎo)人們珍惜生命，正視死亡〔30〕，積極有效地宣傳推進(jìn)預(yù)先指示和臨終關(guān)懷，使臨終關(guān)懷服務(wù)和預(yù)先指示為醫(yī)療工作人員、患者及家屬了解和接受。