■ 高 熹 王曉東 劉 志 周杰華

近年來，我國兒童專科醫(yī)院的發(fā)展取得巨大的進步，但仍普遍存在掛號難、住院難、人滿為患等情形[1]，提示兒童?？漆t(yī)院可能存在資源配置不足、承擔(dān)負荷較高等問題[2-3]。隨著我國生育政策的調(diào)整以及對兒科醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的新要求[4]，有必要深入了解我國兒童?？漆t(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀?；诖?，本文旨在分析近5年來我國兒童?？漆t(yī)院資源配置情況，明確兒童?？漆t(yī)院的經(jīng)濟運行、服務(wù)供給與運轉(zhuǎn)負荷現(xiàn)狀，剖析原因提出對策建議，為“十四五”兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2016-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中關(guān)于兒童?？漆t(yī)院相關(guān)面板統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象。以兒童?？漆t(yī)院資源配置、經(jīng)濟運行現(xiàn)狀、醫(yī)療服務(wù)供給以及工作負荷為研究對象。其中，資源配置情況指標(biāo)主要包括：機構(gòu)、人員、床位、設(shè)備、業(yè)務(wù)用房、資產(chǎn)等；經(jīng)濟運行指標(biāo)包括：收入、支出、結(jié)余等；醫(yī)療服務(wù)供給指標(biāo)主要包括：服務(wù)數(shù)量（診療人次數(shù)、住院人次數(shù)、住院病人手術(shù)人次）、服務(wù)效率（病床使用率、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)）和服務(wù)質(zhì)量（門急診病死率、住院病死率）等；醫(yī)療服務(wù)工作負荷指標(biāo)包括：醫(yī)師負荷（醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負住院床日、醫(yī)師年均擔(dān)負出院人次）、床位負荷（每床出院人數(shù)、病床使用率、病床工作日）等。

1.2.2 分析方法。對近5年上述指標(biāo)的變化情況作縱向比較分析；同時，對兒童專科醫(yī)院與其他類型醫(yī)院上述指標(biāo)的差異作橫向?qū)Ρ确治?。采用絕對數(shù)、平均數(shù)、構(gòu)成比、增長率、年均增長速度等進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 我國兒童?？漆t(yī)院資源配置總體情況

近5年年鑒數(shù)據(jù)計算結(jié)果表明，我國兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)療資源總量呈逐年增長趨勢。截至2019年底，我國共有兒童?？漆t(yī)院141家（占全國專科醫(yī)院8 531家總數(shù)的1.65%，占全國各類醫(yī)院34 354家總數(shù)的0.41%）。其中0～99張床位有78家（55.32%），100～499張床位有28家（19.86%），500張以上床位有35家（24.82%）。總數(shù)比2015年增加了27家，其中0～99張床位數(shù)的醫(yī)院增加19家，占增長醫(yī)院總數(shù)的70.37%。

從資源的絕對數(shù)量來看，2019年年末在職職工總數(shù)73 533人，較2015年增長了21.40%。其中兒童?？漆t(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師20 042人，較2015年增長了27.98%，增長幅度僅高于綜合醫(yī)院的24.39%，低于全體醫(yī)院的28.44%和?？漆t(yī)院的45.46%；平均開放床位43 510張（占?？漆t(yī)院床位總數(shù)1 065 226張的4.08%，占全體醫(yī)院總數(shù)6 529 102張的0.67%），較2015年增長了22.39%，增長幅度僅高于綜合醫(yī)院的21.71%，低于全體醫(yī)院的28.19%和專科醫(yī)院的50.13%；萬元以上設(shè)備總價值達到1 359 120萬元，比2015年增加了53.70%；業(yè)務(wù)用房面積達到3 548 352平方米，比2015年增加了37.12%，且危房全部消除；凈資產(chǎn)3 252 609萬元，比2015年增長了26.30個百分點。從資源的增長速度來看，2015-2019年兒童專科醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)年均增長率為6.36%，高于綜合醫(yī)院(5.61%)，但低于全體醫(yī)院(6.46%)和?？漆t(yī)院(9.82%)；2015-2019年兒童?？漆t(yī)院平均開放床位數(shù)年均增長率為5.18%，高于綜合醫(yī)院的5.03%，但低于全體醫(yī)院的6.40%和?？漆t(yī)院的10.69%。

2.2 我國兒童?？漆t(yī)院經(jīng)濟運行總體情況

近5年，我國兒童專科醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況得到持續(xù)明顯好轉(zhuǎn)。2019年，收入總計4 760 653萬元、支出總計4 499 361萬元、收支結(jié)余261 292萬元，分別較2015年增長了49.59%、46.66%和128.07%。從收入及其構(gòu)成來看，2019年財政補助收入529 788萬元（占總收入的11.13%），較2015年增長了41.19%，但增長幅度遠低于綜合醫(yī)院的60.39%、全體醫(yī)院的64.16%以及?？漆t(yī)院的66.64%。2015-2019年，兒童?？漆t(yī)院的財政補助收入年均增長率最低（僅為9.01%），低于全體醫(yī)院的13.19%、綜合醫(yī)院的12.54%和?？漆t(yī)院整體的13.62%。從支出及其構(gòu)成來看，2019年人員支出比2015年增長了807 769萬元（增長了74.58%），占總支出的42.02%，較2015年增長了6.72個百分點。平均到每名在職職工，2019年為25.71萬元，2015年為17.88萬元，增長了43.81%。從收支結(jié)余來看，2019年較2015年收支結(jié)余增加了146 725萬元（增長了128.07%）；2019年收支結(jié)余率為5.49%，比2015年增加了1.89個百分點。進一步觀察2015-2019年的收支結(jié)余變化情況，可以了解到2016-2018的收支結(jié)余均低于67 000萬元，直到2019年才大幅增長到261 292萬元；收支結(jié)余率也是自2015年來逐年下降，2019年出現(xiàn)大幅反彈。

2.3 我國兒童?？漆t(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給總體情況

年鑒數(shù)據(jù)表明，近5年我國兒童?？漆t(yī)院在服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等方面均呈現(xiàn)顯著上升趨勢。服務(wù)數(shù)量方面，從服務(wù)絕對數(shù)量來看，總診療人次數(shù)、出院人次數(shù)和住院病人手術(shù)人次均呈現(xiàn)逐年增長趨勢，2019年分別增長到67 507 982人次、2 253 872人次和722 736人次，是2015年的1.22倍、1.34倍和1.38倍；從年均增長速度來看，2015-2019年總診療人次數(shù)、出院人次數(shù)和住院病人手術(shù)人次的年均增長率分別為5.15%、7.51%和8.41%，稍低于“十二五”期間的8.77%、8.83%和12.44%。服務(wù)效率方面，病床使用率自2015年以后降到100%以下，均維持在94%以上左右；平均住院日則由2015年的7.1天下降到2019年的6.6天；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)由2015年的47.5次增長到2019年的51.8次。服務(wù)質(zhì)量方面，門急診病死率自2015年來維持在0.01%，住院病死率維持在0.1%的水平，二者均明顯低于“十二五”時期的病死率。

2.4 我國兒童專科醫(yī)院運行負荷總體情況

表1數(shù)據(jù)顯示，我國兒童?？漆t(yī)院的運行負荷壓力整體呈緩解趨勢。醫(yī)師工作負荷方面，醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次從2015年的14.1人下降到2019年的13.6人；醫(yī)師年均擔(dān)負出院人次由107.7人上升到112.5人；醫(yī)師日均擔(dān)負住院床日從2.1天下降到2.0天。病床運行負荷方面，每床出院人數(shù)由2015年的45.1人增長到2019年的50.1人；病床工作日從343.8天下降到343.6天。

表1 2015-2019年我國兒童專科醫(yī)院運行負荷情況

2.5 兒童?？漆t(yī)院與主要不同類型醫(yī)院關(guān)鍵指標(biāo)對比結(jié)果

近年來，我國兒童?？漆t(yī)院的財政補助收入占總收入比例呈震蕩上漲趨勢，除2017年稍低于?？漆t(yī)院，其余均一直高于其他類型醫(yī)院。從不同類別醫(yī)院的醫(yī)師工作負荷來看，兒童專科醫(yī)院醫(yī)師的工作負荷最重，始終高于其他類型的醫(yī)院（表2）。2019年兒童?？漆t(yī)院醫(yī)師的日均擔(dān)負診療人次為13.6人，分別是全體醫(yī)院、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的1.30倍、1.42倍和1.12倍；醫(yī)師年均擔(dān)負出院人次(人)為112.46人，分別是全體醫(yī)院、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的1.16、1.09和1.47倍。從病床運行負荷來看，兒童?？漆t(yī)院病床運行負荷較其他類型醫(yī)院負擔(dān)也是最重，各年度兒童?？漆t(yī)院病床使用率均高于其他類型醫(yī)院。2019年兒童?？漆t(yī)院病床使用率為94.1%，較全體醫(yī)院、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院分別高出10.57%、9.29%和13.90%。從每百門急診入院人數(shù)情況來看，兒童?？漆t(yī)院為3.36，遠小于全體醫(yī)院的5.64、綜合醫(yī)院的5.83和?？漆t(yī)院的5.37，在一定程度上反應(yīng)出，相較于其他類型醫(yī)院，兒童專科醫(yī)院在提供多專業(yè)協(xié)作的復(fù)雜醫(yī)療技術(shù)服務(wù)方面較弱，專科化發(fā)展有待進一步加強[5]。

表2 2015—2019年兒童專科醫(yī)院與其他類型醫(yī)院有關(guān)情況比較

3 討論

3.1 兒童?？漆t(yī)院資源總量有較大幅度增長，但與其他?？漆t(yī)院相比仍顯落后

近5年我國兒童?？漆t(yī)院醫(yī)療資源呈逐年增長趨勢。在看到資源總量快速增長的同時，我們也注意到與其他類型醫(yī)院相比，兒童專科醫(yī)院還存在資源總量不足、增長速度較慢等問題。

從兒童?？漆t(yī)院數(shù)量來看，近5年平均增長率僅為23.68%，遠低于各類?？漆t(yī)院總體增長幅度（41.64%）。兒童專科醫(yī)院更多地集中在經(jīng)濟發(fā)展較好的城市地區(qū)，2019年我國城市地區(qū)兒童?？漆t(yī)院有107家（75.89%），農(nóng)村地區(qū)兒童?？漆t(yī)院僅有3 4家（24.11%），因此政府在衛(wèi)生資源配置上應(yīng)進一步提升公平性[6]。根據(jù)《關(guān)于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》中的有關(guān)建議指示，常住人口超過300萬的地級市可設(shè)置1所兒童專科醫(yī)院。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國有179個地級市常住人口數(shù)超過300萬，則目前我國兒童?？漆t(yī)院的缺口為30余所?？紤]到北上廣深等特大城市和發(fā)達城市的兒童專科醫(yī)院數(shù)量通常有多所，因此兒童?？漆t(yī)院實際的數(shù)量缺口要更大一些。

從醫(yī)療資源要素增長幅度對比來看，兒童專科醫(yī)院2019年較2015年各資源增長幅度分別是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師（27.98%）、平均開放病床數(shù)（22.39%）、萬元以上設(shè)備總價值（53.70%）、業(yè)務(wù)用房面積（37.12%）和凈資產(chǎn)（35.68%），而各類?？漆t(yī)院上述指標(biāo)的平均增長幅度分別為41.64%、45.46%、50.13%、92.42%、53.21%和62.81%。由此可見，我國兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)療資源各種要素指標(biāo)增長速度均遠遠落后于其他各類?？漆t(yī)院的平均水平。

3.2 兒童?？漆t(yī)院的經(jīng)濟運行情況逐年好轉(zhuǎn)，但籌資能力和社會投資熱情相對較低

近5年，兒童專科醫(yī)院的收入、支出和結(jié)余均呈逐年增長的趨勢，經(jīng)濟運行狀況逐年好轉(zhuǎn)。在看到經(jīng)濟狀況好轉(zhuǎn)的同時，我們也發(fā)現(xiàn)，兒童?？漆t(yī)院財政補助收入較2015年增長了41.19%，但增長幅度遠低于全體醫(yī)院的64.16%、綜合醫(yī)院的60.39%以及?？漆t(yī)院的66.64%。由此可見，相較于其他類型醫(yī)院我國近些年對兒童?？漆t(yī)院的投入增長幅度仍有所滯后。從不同類型醫(yī)院間的財政補助收入占總收入的比重來看，兒童?？漆t(yī)院近年來基本都是高于其他類型醫(yī)院，側(cè)面提示兒童?？漆t(yī)院的經(jīng)濟效益不高，需要更多的政府財政支持。

年鑒資料顯示，與2015年相比，2019年我國公立兒童專科醫(yī)院數(shù)量有所減少，社會資本承辦兒童?？漆t(yī)院數(shù)量有所增加，且增加的兒童專科醫(yī)院主要以0～99張床位的兒童?？漆t(yī)院為主。由此表明，增加的兒童專科醫(yī)院主要是民營資本，且民營兒童專科醫(yī)院的規(guī)模較小。進一步分析兒童?？漆t(yī)院投資熱情較低的原因，可能是由于兒童?？漆t(yī)院服務(wù)群體的特殊性，醫(yī)療收入和效益會比其他的一些?？苹蚓C合醫(yī)院要低；同時，由于兒童的病情表達與主動配合能力較差，加之家長的高期望值和高要求，這就造成需要比成人花費更多的時間、精力、財力[2]，成本高收益少，降低了社會資本的投資熱情，甚至在一定程度上，一些綜合醫(yī)院也因此對院內(nèi)兒科的建設(shè)動力不足[7]。

3.3 兒童?？漆t(yī)院服務(wù)供給增長態(tài)勢迅猛，且超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)尚未得到根本轉(zhuǎn)變

2019年兒童?？漆t(yī)院診療人次、出院人次和住院手術(shù)人次較2015年分別增長22.26%、33.60%和38.14%。隨著2021年“三孩”生育等政策的實施和累計效應(yīng)釋放，未來兒童?？漆t(yī)院潛在的患者群體可能逐步增加，將進一步要求兒童?？漆t(yī)院提供更多的醫(yī)療服務(wù)，日益增長的就診需求與兒童?？漆t(yī)院發(fā)展的滯后可能進一步加劇供需矛盾。

近5年兒童?？漆t(yī)院的負荷運行情況整體有所改善，但醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次、醫(yī)師年均擔(dān)負出院人次、病床使用率等均要遠超其他類型的醫(yī)院，兒童?？漆t(yī)院仍處在超負荷狀態(tài)。造成這種情況的原因主要有：一是兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量配置不足，難以應(yīng)對具體的需求；二是我國兒科醫(yī)療服務(wù)體系的不健全，特別是基層兒科醫(yī)療服務(wù)能力不足，服務(wù)水平有限，分級診療作用機制尚未有效建立，導(dǎo)致上級兒童?？漆t(yī)院人滿為患，疲于應(yīng)付一些兒童常見病、多發(fā)病，從而造成一定的資源浪費和就醫(yī)困難。值得警惕的是，超負荷運轉(zhuǎn)不僅會增加兒科醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，增大兒科醫(yī)患糾紛的風(fēng)險，還會影響兒科醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，導(dǎo)致兒科專業(yè)技術(shù)人員的流失[3]。此外，會影響兒科實習(xí)醫(yī)師帶教和住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)[5]。從更深遠的來看，可能會降低醫(yī)學(xué)生報考兒科專業(yè)的熱情和到兒童?？漆t(yī)院工作的積極性。于患方來講，聚集到兒童?？漆t(yī)院就診在就醫(yī)成本和時間成本方面大大增加，嚴重影響就醫(yī)感受。

4 推動我國兒童?？漆t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對策與建議

為滿足人民群眾日益增長的對高質(zhì)量兒科醫(yī)療服務(wù)的要求，“十四五”期間應(yīng)進一步加快兒童?？漆t(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。一是應(yīng)加大兒童專科醫(yī)院建設(shè)的投入和扶持，將兒童專科醫(yī)院的發(fā)展納入到我國“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃當(dāng)中，并作為下一步醫(yī)改的重點之一，持續(xù)加大對兒童專科醫(yī)院的財政投入，加強兒童?？漆t(yī)院的建設(shè)。結(jié)合各地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃、醫(yī)療資源配置情況以及兒科醫(yī)療服務(wù)的需求，適度增加地市級兒童?？漆t(yī)院的建設(shè)。二是建立完善促進兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策體系和激勵機制，完善兒科醫(yī)師的教育和培養(yǎng)體系，增加兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，提高隊伍整體素質(zhì)，完善人員績效管理與薪酬制度[8]，保障兒科醫(yī)務(wù)人員隊伍的穩(wěn)定性和調(diào)動積極性[9-10]。三是鼓勵社會力量舉辦兒童專科醫(yī)院，通過減免稅收、簡化審批流程等措施鼓勵社會力量舉辦兒科醫(yī)療機構(gòu)，緩解政府辦兒童?？漆t(yī)院的壓力，滿足兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多樣化需求[11]。四是進一步完善兒科醫(yī)療服務(wù)定價機制，結(jié)合兒童專科醫(yī)院診療行為的特點，綜合考慮兒童診療服務(wù)的難度、技術(shù)和成本因素，合理調(diào)整兒童醫(yī)療服務(wù)價格和結(jié)構(gòu)[10]，扭轉(zhuǎn)兒童?？漆t(yī)院效益率低的弱勢。五是將減輕兒童?？漆t(yī)院的運轉(zhuǎn)負荷作為“十四五”期間兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的重點任務(wù)之一，鼓勵更多的醫(yī)務(wù)人員從事兒科服務(wù)，改善和優(yōu)化工作環(huán)境，完善兒科醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療制度，逐漸形成有秩序的分級診療格局和就醫(yī)習(xí)慣，可考慮把降低兒童?？漆t(yī)院工作負荷作為兒科醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的績效考核指標(biāo)之一。六是借助新技術(shù)的發(fā)展促進兒童?？漆t(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量提升。加大對兒科醫(yī)學(xué)藥物和技術(shù)的研發(fā)投入，推動兒科醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步；借助信息化、大數(shù)據(jù)、人工智能、互聯(lián)網(wǎng)+等新興技術(shù)手段來豐富兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)手段，提高服務(wù)效率，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。