趙彤霞 柳康 李亞華 張偉

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 1口腔頜面外科，吉林 長春 130021；2牙體牙髓科)

下頜骨分為水平的體部和垂直的升支部，其后上方的髁狀突參與構(gòu)成顳下頜關(guān)節(jié)。下頜骨作為口腔頜面部唯一能動骨，參與構(gòu)成面下1/3，是顏面部外形的重要構(gòu)成部分，也是咀嚼肌、舌骨上肌群等的重要附著部位。下頜骨的缺損可嚴(yán)重影響患者的容貌及咀嚼、語言、呼吸等功能，從而導(dǎo)致生存質(zhì)量的下降。下頜骨缺損后需要對其進(jìn)行修復(fù)重建，而且提倡盡早重建，以期獲得良好的術(shù)后效果，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。下頜骨缺損的修復(fù)在經(jīng)歷了一個多世紀(jì)的探索和實踐后，血管化自體骨移植已成為當(dāng)今主流。但由于其操作復(fù)雜、技術(shù)水平要求高、治療周期較長、花費(fèi)高，且對患者全身狀態(tài)亦有較高的要求等原因，此項治療技術(shù)的適應(yīng)證選擇要求較高〔1〕。對于全身狀況較差、無法耐受較長時間全身麻醉的老年患者，另辟一種手術(shù)創(chuàng)傷小、耗時短的方法勢在必行。上頜翼狀導(dǎo)板是頜面贗復(fù)體的一種，其采用卡環(huán)固位方式佩戴于上頜，利用導(dǎo)板向下頜余留牙舌側(cè)面延伸的翼部來阻擋剩余下頜骨向舌側(cè)偏移，使下頜骨余留段被動地保持在正常位置上，維持原有骨段長度及顳下頜關(guān)節(jié)位置，甚至為二期植骨修復(fù)創(chuàng)造條件。翼狀導(dǎo)板在臨床中的應(yīng)用雖由來已久，但對于其在老年下頜骨缺損患者中的應(yīng)用卻鮮有相關(guān)分析和報道。本研究探索上頜翼狀導(dǎo)板在老年患者下頜骨缺損修復(fù)早期的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2014年5月至2019年5月就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院的20例因下頜骨缺損佩戴上頜翼狀導(dǎo)板的老年患者。男14例，女6例，年齡60～78(平均67.1)歲。牙齦癌11例，中央性頜骨癌3例，骨肉瘤3例，成釉細(xì)胞瘤2例，頰癌1例。所有患者術(shù)前獲取口腔印模，制作翼狀導(dǎo)板，并進(jìn)行試戴和訓(xùn)練。20例患者中19例為接受下頜骨節(jié)段性切除后即刻佩戴翼狀導(dǎo)板，其中有4例患者同期行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織缺損(牙齦癌3例，頰癌1例)；1例為下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者，曾行下頜骨節(jié)段性切除同期植入重建鈦板修復(fù)下頜骨缺損，術(shù)后13年鈦板外露，就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院行翼狀導(dǎo)板修復(fù)治療。

1.2翼狀導(dǎo)板制作 首先，在上頜雙側(cè)后牙區(qū)各選擇2～3顆牙周組織健康牙齒作為基牙，并預(yù)備出間隙溝，以便卡環(huán)固位。然后，分別制取上下頜印模，采用一般公用托盤或個別托盤制取上頜印模，采用分段印模法或個別托盤法制取剩余下頜印模。將上下頜模型轉(zhuǎn)移至牙合架，記錄正中牙合關(guān)系位。最后，制作導(dǎo)板，彎制固位卡環(huán)，完成翼狀導(dǎo)板制作(圖1)。導(dǎo)板向下頜延伸的部位為翼，翼的高度向下超過牙冠高度2～3 mm，前后長度以覆蓋健側(cè)下頜前磨牙、磨牙為宜，翼的外形與上下頜牙列在廣泛密切接觸的牙合關(guān)系時上下牙位置與外形相一致，翼的舌側(cè)面及下緣要高度磨光，且對下頜牙齦、舌、口底黏膜無機(jī)械刺激。術(shù)前進(jìn)行翼狀導(dǎo)板試戴，觀察翼狀導(dǎo)板固位情況及功能性運(yùn)動時適宜情況，并對患者進(jìn)行摘戴訓(xùn)練和日常維護(hù)指導(dǎo)。

圖1 上頜翼狀導(dǎo)板示意圖

1.3典型病例

1.3.1病例1：患者女性，66歲，因“左下頜牙齦腫物”入院，腫物外觀呈菜花樣，就診時左下唇已出現(xiàn)麻木不適，X線顯示下頜骨呈蟲蝕樣破壞吸收，病變累及下牙槽神經(jīng)管。術(shù)前切取病理活檢，診斷證實為“高分化鱗狀細(xì)胞癌”，需行下頜骨節(jié)段性切除。因患者既往糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化病史，全身一般狀況較差，不適宜同期行血管化自體骨移植修復(fù)下頜骨缺損。術(shù)前獲取口腔印模，制作上頜翼狀導(dǎo)板，并指導(dǎo)患者進(jìn)行摘戴，全麻蘇醒后即刻佩戴。術(shù)后觀察比較患者面部外形、下頜骨剩余骨段位置及咬合情況，并聽取患者主觀感受。

1.3.2病例2：患者男性，65歲，因“左下頜骨鈦板植入術(shù)后鈦板外露6個月”入院。既往13年前下頜骨成釉細(xì)胞瘤手術(shù)史節(jié)段性切除左側(cè)下頜骨后同期植入重建鈦板修復(fù)下頜骨缺損；6個月前左側(cè)頰部皮膚破潰，鈦板外露。入院查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜骨重建鈦板穿破頰部皮膚外露，鈦釘松動、鈦板移位，剩余下頜骨段稍向患側(cè)偏移，余留牙磨耗嚴(yán)重，口內(nèi)黏膜及頰部皮膚瘢痕攣縮明顯。因患者自身經(jīng)濟(jì)條件有限，且不接受瘢痕松解、血管化自體骨移植手術(shù)方案，遂采用上頜翼狀導(dǎo)板修復(fù)方案。術(shù)中拆除固定的重建鈦板及鈦釘，局部清創(chuàng)，切除皮膚瘺孔，關(guān)閉創(chuàng)口。全麻蘇醒，患者有自主意識后佩戴上頜翼狀導(dǎo)板。

2 結(jié) 果

20例患者采用上頜翼狀導(dǎo)板修復(fù)下頜骨缺損的最主要原因，3例骨肉瘤因腫瘤生物學(xué)特性差所致；9例牙齦癌、3例中央性頜骨癌、1例頰癌及1例成釉細(xì)胞瘤因患者全身狀況差所致；2例牙齦瘤及1例成釉細(xì)胞瘤因患者經(jīng)濟(jì)條件差所致。所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時間最短0.5年，最長5年，除1例，72歲女性骨肉瘤患者術(shù)后7個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移外，其余預(yù)后良好。所有患者術(shù)后能適應(yīng)翼狀導(dǎo)板，并能熟練進(jìn)行摘戴。翼狀導(dǎo)板對術(shù)區(qū)創(chuàng)口無局部機(jī)械刺激作用，且不妨礙原發(fā)灶局部觀察。對比術(shù)前術(shù)后面部外相，面部塌陷畸形不明顯，患者主觀感受良好，均能接受現(xiàn)有面部外形輪廓。觀察剩余下頜骨段基本位于術(shù)前正常位置，中線無明顯偏斜，咬合關(guān)系尚可，無顳下頜關(guān)節(jié)疾患出現(xiàn)，言語、飲食、呼吸及吞咽功能尚可，但口腔衛(wèi)生狀況稍差，余留牙牙結(jié)石嚴(yán)重，且有食物殘渣堆積。

3 討 論

腫瘤、外傷、炎癥性疾病為造成下頜骨缺損的主要原因，下頜骨缺損不僅僅破壞了頜骨解剖連續(xù)性及完整性，也破壞了口頜系統(tǒng)平衡。下頜骨缺損后，口腔常有如下主要特點：咬合錯亂、瘢痕攣縮、頜面部塌陷畸形，這些都嚴(yán)重影響患者飲食、語音等功能，破壞面部外形。自1974年P(guān)avlov〔2〕提出第1個下頜骨缺損的分類以來，國內(nèi)外對于下頜骨缺損的分類已有10余種之多，其中具有代表性且被臨床廣泛認(rèn)可的主要有Jewer等〔3〕于1989年提出的HCL分類，Brown等〔4〕2016年提出的基于缺損累及下頜骨4個角(2個下頜角、2個尖牙區(qū))數(shù)目的5分類法。在國內(nèi)較多使用的是將下頜骨缺損分為未植骨和植骨后兩類〔5〕。張陳平等〔6〕提出了新的基于髁區(qū)、牙合區(qū)和肌區(qū)3大不同功能區(qū)域的新型下頜骨缺損分類方法，即COM法。雖然分類方法眾多，各有優(yōu)缺點，但最終目的都是為了能更好地指導(dǎo)下頜骨缺損的功能性修復(fù)重建。早期修復(fù)下頜骨缺損，恢復(fù)外形和功能，能夠使患者從生理、心理兩方面提高生存質(zhì)量。

對于各種原因引起的下頜骨缺損，在全身及局部等條件允許的情況下可進(jìn)行一期即刻重建，即在下頜骨切除手術(shù)的同時進(jìn)行下頜骨缺損的修復(fù)重建。一期重建的優(yōu)勢是能夠較早恢復(fù)下頜骨的解剖連續(xù)性，維持余留牙的穩(wěn)定咬合關(guān)系，保持髁突的正常位置，為肌肉、韌帶等早期附著提供幫助，同時也降低了因術(shù)后下頜骨的缺損而給患者帶來的嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。此外，在一期下頜骨重建時可植入牙種植體，為后期鑲復(fù)義齒提供條件。但一期下頜骨重建需要術(shù)前進(jìn)行完善的全身及局部相關(guān)檢查，并在術(shù)前做好詳細(xì)的規(guī)劃和設(shè)計。對患者全身一般狀況及骨移植受區(qū)和供區(qū)條件有著較高的要求，同時對術(shù)者操作水平也有極高的要求。若無法完成下頜骨缺損的一期重建，如患者年齡較大、全身狀況較差，無法耐受較長時間全身麻醉，或腫瘤生物學(xué)行為較差、預(yù)后較差、多次復(fù)發(fā)等，可考慮二期下頜骨重建。本研究中骨肉瘤患者均由于腫瘤生物學(xué)行為較差而未選擇一期下頜骨重建。二期下頜骨重建可帶來殘余下頜骨段舌側(cè)偏斜、下頜牙列舌側(cè)傾斜、髁狀突旋轉(zhuǎn)移位和下頜骨缺損區(qū)域瘢痕嚴(yán)重等問題〔1〕，為二次手術(shù)帶來困難。

下頜骨缺損修復(fù)方法眾多，目前，對于下頜骨缺損修復(fù)所采用的方法主要有血管化自體骨移植、非血管化骨移植、骨替代材料植入及重建鈦板植入等〔7,8〕。非血管化骨移植一般適用于6 cm以內(nèi)較小范圍的下頜骨缺損修復(fù)〔9,10〕，供區(qū)通常為髂骨及肋骨。但據(jù)Allsopp等〔11〕統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，對于超過6 cm的骨缺損并沒有充足的證據(jù)表明必須采用血管化骨移植。非血管化骨移植有嚴(yán)格的適應(yīng)證，適用于范圍較小的單純骨缺損修復(fù)；受區(qū)需血供良好，無瘢痕，有充足的軟組織覆蓋；局部無感染、無放療史；移植骨與受區(qū)骨之間需有良好的固定〔7,12〕。隨著修復(fù)重建外科技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，血管化自體骨移植已成為下頜骨缺損即刻重建的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點是移植骨有充足可靠的血供，不必經(jīng)過傳統(tǒng)植骨的爬行替代愈合過程，組織愈合快、抗感染能力強(qiáng)、骨吸收少，適用于各種復(fù)雜條件下的骨缺損修復(fù)〔13〕，如瘢痕區(qū)、放療區(qū)，甚至有慢性感染灶區(qū)。臨床上最常用的血管化自體骨移植是以腓動脈作為滋養(yǎng)血管的腓骨移植、旋髂深動脈供血的髂骨移植及旋肩胛血管供血的肩胛骨移植。肩胛骨瓣血供可靠，可攜帶較大面積的軟組織制備復(fù)合組織瓣用以修復(fù)。但肩胛骨瓣的切取受體位影響，無法進(jìn)行雙組手術(shù)，增加手術(shù)時間〔14〕。髂骨以松質(zhì)骨為主，有足夠的高度和厚度可用于牙種植體的植入，且髂嵴的形態(tài)與半側(cè)下頜骨相似，能夠獲得較理想的下頜骨解剖外形〔15〕。但髂骨所能利用長度有限，無法用于大范圍的下頜骨缺損修復(fù)〔16〕。腓骨為雙層皮質(zhì)骨，骨量充足，最長能提供25 cm長骨段，適用于較大范圍的下頜骨缺損，甚至是全下頜骨缺損的修復(fù)。且血管蒂長，解剖較恒定，能攜帶皮島用于修復(fù)軟硬組織復(fù)合缺損。但腓骨移植后高度不足，無法滿足正常牙槽骨高度用于種植牙修復(fù)〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)，游離腓骨移植骨段血供主要是通過骨膜供血，骨髓供血在腓骨塑形時已破壞，通過腓骨雙疊〔18,19〕或結(jié)合牽張成骨技術(shù)可增加高度用于種植牙修復(fù)〔20,21〕。目前臨床血管化自體骨移植主流是腓骨。但是，血管化自體骨移植技術(shù)是一種技術(shù)含量高、操作精細(xì)、手術(shù)耗時長、風(fēng)險高的復(fù)雜手術(shù)，除對術(shù)者有較高的要求外，同時對患者的全身狀況及局部狀況也有較高的要求。隨著人口老齡化程度的加快，因各種原因所致下頜骨缺損的老年人也不斷增多，許多老年患者由于受血管條件、心肺腦功能狀態(tài)等原因所限，無法完成即刻血管化骨移植修復(fù)。早期，對于下頜骨缺損有單純使用重建鈦板修復(fù)，即將重建鈦板預(yù)制成與下頜骨匹配形狀，固定于剩余下頜骨斷端，維持剩余下頜骨段位置及殘牙合功能，盡可能保持下頜外形輪廓。此方法雖然操作簡便，耗時短，住院周期短，對全身及局部條件要求相對低，但是單純金屬鈦板植入易發(fā)生鈦板折斷、松脫、外露〔22〕，甚至?xí)蛲饬Φ耐蝗粵_擊而突入顱內(nèi)?，F(xiàn)今，骨生物替代材料逐漸進(jìn)入骨缺損修復(fù)領(lǐng)域〔23〕。其最大的優(yōu)點是避免了自體骨的切取移植，減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，且運(yùn)用3D打印技術(shù)能夠精確地制作出頜骨缺損部分。但是，目前對于骨替代材料的研究尚未進(jìn)入臨床廣泛使用階段，且價格高昂。

頜面贗復(fù)學(xué)是口腔修復(fù)學(xué)的重要分支之一，是研究應(yīng)用口腔修復(fù)學(xué)的原理和方法，以人工材料修復(fù)患者難以用自體組織和外科手術(shù)方法修復(fù)的頜面部缺損的一門學(xué)科。頜面缺損贗復(fù)根據(jù)缺損部位不同，可分為頜骨缺損贗復(fù)和顏面部缺損贗復(fù)兩大部分〔24〕。本研究所應(yīng)用的翼狀導(dǎo)板，又稱斜面導(dǎo)板，屬于頜骨缺損贗復(fù)體的一種，根據(jù)導(dǎo)板所在的位置分為上頜翼狀導(dǎo)板和下頜翼狀導(dǎo)板，依據(jù)翼板可否移動又分為可調(diào)式翼板和不可調(diào)式翼板〔24〕。此次研究所統(tǒng)計的翼狀導(dǎo)板為上頜不可調(diào)式翼狀導(dǎo)板，它是以上頜牙為固位點，翼板位于健側(cè)，阻擋剩余下頜骨向舌側(cè)偏斜，維持骨斷端間隙，保持剩余牙列的咬合關(guān)系。對于全身狀況較差，無法耐受長時間手術(shù)患者，或經(jīng)濟(jì)條件有限，不接受自體骨移植的患者，翼狀導(dǎo)板修復(fù)不失為一種較好的選擇。但對于牙列缺失、余留后牙少或基牙不穩(wěn)固患者，翼狀導(dǎo)板不適用。此外，翼狀導(dǎo)板的基托面積較大，占據(jù)了固有口腔的大部分空間，異物感明顯，也使口腔功能活動受到一些影響，進(jìn)食時，仍需取下導(dǎo)板。

總之，上頜翼狀導(dǎo)板修復(fù)下頜骨缺損簡單易行、副作用少、創(chuàng)傷小、周期短、費(fèi)用低，在人口老齡化程度加快的今天，上頜翼狀導(dǎo)板應(yīng)作為老年患者下頜骨缺損修復(fù)的有效方法之一，但是也需掌握相對適應(yīng)證。