鐘小燕 崔建玲 楊東群

【摘要】 目的：探討新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因及母嬰結(jié)局。方法：選取2018年3-7月本院陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)婦120例作為研究對象，其中按新產(chǎn)程標準處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為研究組，按舊產(chǎn)程標準處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為對照組。統(tǒng)計分析兩種產(chǎn)程下陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，比較兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒結(jié)局。結(jié)果：研究組相對頭盆不稱、產(chǎn)程時限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會因素比例均明顯低于對照組，而研究組頭位胎方位異常比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組產(chǎn)后出血較對照組多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征中，相對頭盆不稱、產(chǎn)程時限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會因素較舊產(chǎn)程進一步下降，而頭位胎方位異常有上升的趨勢，臨床上可根據(jù)原因提出相應的解決策略，對進一步降低剖宮產(chǎn)率提供臨床指導具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 新產(chǎn)程陰道試產(chǎn) 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn) 母嬰結(jié)局

[Abstract] Objective： To explore the caesarean section causes and maternal and infant outcomes in transfer to cesarean section of vaginal trial in new course of labor. Method： From March to July 2018， 120 cases of transfer to cesarean section of vaginal trial women in our hospital were selected as the research objects， 60 cases of cesarean section women were treated according to the new labor process standard as the research group， and 60 cases of cesarean section women were treated according to the old labor process standard as the control group. The indications of vaginal trial to cesarean section were statistical analyzed. The pregnancy complications and neonatal outcomes of two groups were compared. Result： The proportion of relative cephalopelvic disproportion， abnormal duration of labor， intrauterine fetal distress and social factors in the study group were significantly lower than those in the control group， but the proportion of cephalopexy and fetal orientation in the study group was higher than that in the control group， there were statistical significance （P<0.05）. The postpartum hemorrhage in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences between two groups in neonatal pneumonia， puerperal infection and postpartum urinary retention （P>0.05）. Conclusion： In the new stage of vaginal trial to cesarean section， the relative cephalopelvic disproportion， abnormal time limit of labor， fetal distress in utero and social factors are further decreased compared with the old stage of labor， while the abnormality of cephalic position and fetal orientation is rise， we can put forward corresponding solutions according to the causes， which is of great significance to further reduce the rate of cesarean section.

近年來，產(chǎn)程的管理在分娩管理中占據(jù)重要部分，產(chǎn)程標準可在其中起到預警作用[1]。有研究指出，新產(chǎn)程管理標準的實施對自然分娩具有促進作用，其對降低產(chǎn)程干預、陰道試產(chǎn)具有重要價值。目前，有關(guān)新產(chǎn)程標準的研究主要包括剖宮產(chǎn)指征變化、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)以及母嬰結(jié)局預后等重要研究內(nèi)容[2-3]。隨著人們生活觀念的逐漸改變以及醫(yī)療科技水平的逐漸提高，出現(xiàn)越來越多陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦[4]。即使剖宮產(chǎn)能及時對難產(chǎn)等緊要問題進行有效解決，使產(chǎn)程時間縮短，產(chǎn)婦疼痛得到緩解，但同時易損傷機體，增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、切口感染等并發(fā)癥的風險[5]。因此，積極了解新產(chǎn)程標準下陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要因素十分必要，并針對主要因素采取相應的干預措施以提高分娩質(zhì)量，減少不合理剖宮產(chǎn)術(shù)[6-8]。本研究探討新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及母嬰結(jié)局，以期為降低臨床中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3-7月本院陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)婦120例作為研究對象。納入標準：年齡36歲以下;單胎;足月;初次妊娠;入院初步檢查后符合陰道試產(chǎn)條件。排除標準：心、肺、腎重大器官嚴重疾病史;產(chǎn)道畸形;胎兒畸形;子宮手術(shù)史等影響陰道分娩。其中按新產(chǎn)程標準處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為研究組，按舊產(chǎn)程標準處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為對照組。此次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫、產(chǎn)程延長或停滯、頭盆不稱、胎位異常、妊娠并發(fā)癥（如重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝等）、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病等、社會因素等。研究組按新產(chǎn)程標準處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對照組按舊產(chǎn)程標準處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，見表1。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）胎兒宮內(nèi)窘迫：Ⅲ類胎心監(jiān)護圖形;羊水Ⅲ度伴胎心監(jiān)護異常;存在以上任一項或包括即診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫缺氧。（2）絨毛膜羊膜炎：①母體體溫≥38 ℃;②陰道分泌物異味;③胎心率增快（胎心率基線≥160次/min）或母體心率增快（≥100次/min）;④母體外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L;⑤子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛。母體體溫升高的同時伴有上述②～⑤任何一項表現(xiàn)可診斷絨毛膜羊膜炎。（3）相對頭盆不稱：跨恥征陽性，胎頭與恥骨聯(lián)合在同一水平面上，骨盆正常，但胎兒較大等原因?qū)е绿ヮ^不能入盆。（4）產(chǎn)程時限異常：產(chǎn)程延長、停滯等。（5）社會因素：由主觀和客觀社會因素導致，如產(chǎn)婦懼怕疼痛等因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，年齡27～35歲，平均（31.44±0.68）歲;孕周37～41周，平均（39.21±0.36）周;體重59～68 kg，平均（61.44±2.38）kg。觀察組，年齡27～35歲，平均（31.41±0.64）歲;孕周37～41周，平均（39.26±0.41）周;體重58～70 kg，平均（61.26±2.47）kg。兩組年齡、孕周、體重等基本資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較研究組相對頭盆不稱、產(chǎn)程時限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會因素比例均明顯低于對照組，而研究組頭位胎方位異常比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒結(jié)局比較 研究組產(chǎn)后出血較對照組多，兩組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

分娩即為孕婦妊娠28周以上直至孕婦將胎兒及附屬物從體內(nèi)分娩出的過程。陰道分娩是臨床中最自然的方式，有利于產(chǎn)后恢復，有助于新生兒發(fā)育，也可較好較快地適應外界環(huán)境[9]。但由于產(chǎn)婦受異常分娩的多種因素影響，可能導致無法或短時間內(nèi)自然分娩，增加危及新生兒生命的風險，包括產(chǎn)道受損[10]。陰道手術(shù)助產(chǎn)是處理難產(chǎn)的重要手段，當助產(chǎn)失敗時隨時準備進行緊急中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，常使醫(yī)務(wù)人員措手不及，被動應付，易出現(xiàn)母嬰不良并發(fā)癥[11]。2014年7月中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)表了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》（簡稱新產(chǎn)程標準）。新產(chǎn)程標準逐漸在國內(nèi)進行推廣，實行過程中存在不同爭議[12]。為有效提高分娩的安全性，保證產(chǎn)婦及新生兒安全，本研究探討新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及母嬰結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，在陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征比較中，研究組相對頭盆不稱、產(chǎn)程時限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會因素的比例均明顯低于對照組（P<0.05）。實施新產(chǎn)程標準后，取消了潛伏期延長的剖宮產(chǎn)指征，減少了產(chǎn)程時限異常，處于潛伏期的產(chǎn)婦較多，頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)程中問題可被充分評估[13-14]。破膜后，宮縮良好且宮口擴張超過6 cm但宮口停止擴張4 h以上，宮縮乏力宮口停止擴張6 h以上的活躍期停滯新產(chǎn)程規(guī)定，明顯延長之前的“2 h宮口擴張無進展”這一剖宮產(chǎn)指征，使得孕產(chǎn)婦得到充分的試產(chǎn)時間，有利于剖宮產(chǎn)率降低，但由于延長了此過程的產(chǎn)程，需對胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等因素加強監(jiān)護[15-20]。而社會因素剖宮產(chǎn)是孕婦自身要求的剖宮產(chǎn)，并無醫(yī)學指征。隨著國家全面開放二胎政策，孕產(chǎn)婦相關(guān)的知識不斷提高，陰道分娩的益處被越來越多人了解，因而本研究中研究組的社會因素比例有所下降。此外，本研究中研究組的頭位胎方位異常比例高于對照組（P<0.05），這是由于新產(chǎn)程中強調(diào)“充分試產(chǎn)”，但這會增加產(chǎn)程中因胎方位異常及社會因素的剖宮產(chǎn)率。我國目前關(guān)于新產(chǎn)程標準產(chǎn)程管理時限的放寬對母嬰不良結(jié)局的影響是否增加還缺乏研究數(shù)據(jù)，一直存在爭議，也有專家指出，由于寬松的新產(chǎn)程管理，可能導致產(chǎn)后出血等母嬰不良預后情況增加，這是由于孕婦隨著產(chǎn)程的延長漸覺疲憊，過度拉長子宮下段使其變薄或出現(xiàn)水腫，使子宮下段肌肉收縮受到影響，出現(xiàn)子宮下段收縮乏力、宮腔面滲血感染等。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)后出血較對照組多（P<0.05），兩組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征中，相對頭盆不稱、產(chǎn)程時限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會因素較舊產(chǎn)程進一步下降，而頭位胎方位異常有上升的趨勢，臨床上可根據(jù)原因提出相應的解決策略，對進一步降低剖宮產(chǎn)率提供臨床指導具有重要的意義。

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（收稿日期：2019-10-25） （本文編輯：程旭然）