劉世強 葉鈿均

【摘要】 目的：探討中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）乳頭狀甲狀腺癌（PTC）患者中的應用。方法：選取2013年4月-2016年12月本院收治的80例cN0期PTC患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采取甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)，觀察組在對照組的基礎上予以中央淋巴結(jié)清掃術(shù)。比較兩組患者的圍手術(shù)期情況（手術(shù)時間、引流時間、住院時間和術(shù)中出血量）和并發(fā)癥發(fā)生情況，持續(xù)隨訪3年，記錄患者甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：兩組引流時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為45.00%，明顯高于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3年，觀察組的乳頭狀癌復發(fā)率和頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于對照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：cN0期PTC患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后可在一定程度上減少乳頭狀癌復發(fā)率和頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，但暫時性并發(fā)癥較多，且復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率與甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)無差異，建議cN0期PTC患者根據(jù)自身實際情況，謹慎選擇是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 中央淋巴結(jié)清掃術(shù) 臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 乳頭狀甲狀腺癌 復發(fā) 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the application of central lymph node dissection in patients with clinical non-metastatic lymph node （cN0） papillary thyroid carcinoma （PTC）. Method： A total of 80 patients with stage cN0 PTC admitted to our hospital from April 2013 to December 2016 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with unilateral thyroidectomy and isthmic resection， the observation group received central lymph node dissection on the basis of the control group. Perioperative conditions （operation time， drainage time， length of stay and intraoperative blood loss） and complications were compared between the two groups. The patients were followed up for 3 years to record the recurrence of thyroid papillary carcinoma and lymph node metastasis. Result： Comparison of drainage time and hospitalization time between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The operative time and intraoperative blood loss in the control group were significantly less than those in the observation group， with statistically significant differences （P<0.05）. Within 1 month after the operation， the complication rate of the observation group was 45.00%， which was significantly higher than 22.50% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 years of follow-up， the recurrence rate of papillary carcinoma and the rate of cervical lymph node metastasis in the observation group were lower than those in the control group， but the differences between the two groups were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Patients with cN0 PTC line cleaning the postoperative lymph node in central region can be in a certain extent， reduce the papillary carcinoma recurrence rate and their neck lymph node metastasis rate， but temporary complications is more， and the rate of recurrence and metastasis and unilateral thyroid gland leaf + spondylolysis resection is no difference， suggest that patients with cN0 PTC according to their own actual situation， careful choice whether lymph node in central region are performed.

乳頭狀甲狀腺癌（PTC）是最常見的一種甲狀腺癌，多見于兒童或年輕女性[1]。研究表明，PTC雖然預后良好，但仍有一部分患者術(shù)后易復發(fā)或轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC常見的轉(zhuǎn)移途徑，也是導致PTC患者復發(fā)率增高和生存率降低的危險因素[2]。目前，臨床對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期（cN0）的PTC頸部淋巴結(jié)是否需要行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍存在爭議[3]。本研究旨在通過前瞻性研究，探討中央淋巴結(jié)清掃術(shù)在cN0期PTC患者中應用的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2016年12月本院收治的80例cN0期PTC患者，納入標準：（1）符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中關(guān)于PTC的診斷標準[4]，cN0期的定義參考Kouvaraki等[5]提出的頸淋巴結(jié)評價標準;（2）術(shù)后病理證實為PTC;（3）經(jīng)影像學檢查確認淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移;（4）年齡>18歲;（5）甲狀腺功能指標均正常。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病;（2）雙側(cè)病變;（3）合并其他部位惡性腫瘤者;（4）甲狀腺或其他頸部手術(shù)史;（5）存在甲狀腺癌手術(shù)禁忌證者;（6）凝血功能障礙;（7）妊娠期或哺乳期婦女。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。患者均簽署手術(shù)知情同意書，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）對照組患者接受甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)。具體術(shù)式：患者取仰臥位，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾，采用氣管內(nèi)麻醉或頸叢阻滯麻醉，待麻醉起效后，在頸前胸骨上方2 cm處做長4～8 cm的弧形切口;超聲刀切至患側(cè)胸鎖乳突肌外緣和健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣，將頸闊肌和皮膚切開后，分離皮瓣;游離患側(cè)甲狀腺腺葉和懸韌帶，于切口處將甲狀腺腺葉拉出，切斷峽部;電凝止血，皮內(nèi)連續(xù)縫合，常規(guī)置入膠片引流。（2）觀察組在對照組基礎上予以同側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體術(shù)式：切除甲狀腺腺葉后，在保護甲狀旁腺并喉返神經(jīng)的基礎上，行殘余腺體切除及正規(guī)范圍的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，并按四個不同部位（喉前區(qū)、氣管前區(qū)、喉返神經(jīng)外側(cè)區(qū)、喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)區(qū)）淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 術(shù)后服藥及隨訪 兩組患者術(shù)后均服用左甲狀腺素鈉片（生產(chǎn)廠家：德國默克公司，批準文號：H20140052，規(guī)格：50 μg/片），早飯前0.5 h口服，初始劑量為1片/d，然后每4周增加1片直至維持劑量，維持劑量不應超過4片/d。定期檢查甲狀腺功能，根據(jù)患者實際情況調(diào)整劑量。術(shù)后采用電話、門診、住院等方式隨訪，患者每年來院復查甲狀腺彩超、胸部CT及甲功三項。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間，引流時間、住院時間和術(shù)中出血量;（2）比較兩組術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括繼發(fā)性出血、喉返神經(jīng)損傷、短暫性低鈣血癥及飲水嗆咳，其中聲音嘶啞、短暫性喉返神經(jīng)麻痹均認為是喉返神經(jīng)損傷;（3）比較兩組患者隨訪3年內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男3例，女37例;年齡22～70歲，平均（49.58±16.00）歲;左側(cè)病灶18例，右側(cè)病灶22例;病灶直徑0.7～2.9 cm，平均（1.43±0.68）cm。觀察組男7例，女33例;年齡21～73歲，平均（44.95±14.37）歲;左側(cè)病灶21例，右側(cè)病灶19例;病灶直徑0.4～3.0 cm，平均（1.42±0.68）cm。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較 兩組引流時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為45.00%，明顯高于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后復發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率情況比

較 隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生死亡，3年存活率100%。對照組失訪1例，隨訪率為97.5%。對照組術(shù)后3年出現(xiàn)5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，3例乳頭狀癌復發(fā)患者;觀察組術(shù)后3年出現(xiàn)2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，1例乳頭狀癌復發(fā)患者。術(shù)后隨訪3年，觀察組的乳頭狀癌復發(fā)率和頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率雖均低于對照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，其中PTC約占全部甲狀腺癌的70%[6]。PTC是源于甲狀腺濾泡上皮細胞的惡性腫瘤，其分化程度高，惡性程度低，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[7]。目前，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC臨床分期的重要指標，并對術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍具有指導性意義[8]。cN0期是術(shù)前通過影像學診斷無淋巴轉(zhuǎn)移，是相對于臨床病理淋巴結(jié)陰性而言的。隨著診療技術(shù)的不斷提高，cN0期PTC患者的檢出率逐漸升高，但影像學診斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的準確性有限[9]。國內(nèi)外指南共識指出，對于在術(shù)前或術(shù)中已證實轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)需進行治療性清掃，但國內(nèi)外對于cN0期患者是否需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的爭議卻較大[10]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)節(jié)包括甲狀腺旁、氣管周圍和喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)節(jié)[11]。張濤等[12]研究提出，甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最先侵犯的區(qū)域是中央?yún)^(qū)，且隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在60%以上。本研究對患者進行3年隨訪，結(jié)果表明采取中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的觀察組患者的乳頭狀癌復發(fā)率和頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率雖均低于對照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與丁小崇等[13]預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能降低PTC患者遠期轉(zhuǎn)移與復發(fā)的研究結(jié)果不一致。分析原因可能是：（1）研究樣本量較少、隨訪時間較短，導致兩組患者復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率未見顯著性差異;（2）影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復發(fā)的獨立危險因素較多，導致中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢不夠明顯[14-15]。李振等[16]研究表明，年齡<45歲、腫瘤>1 cm、有被膜侵犯均是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，故在今后的研究中，應增加樣本量和隨訪時間、明確單一自變量，對cN0期PTC患者行中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的預后效果和合理性做進一步研究。

目前，臨床公認的PTC手術(shù)治療方式包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)[17]。本研究患者均行甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)，在手術(shù)期間兩組引流時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），主要與甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃解剖范圍廣有關(guān)[18]。同時中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)也增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險，其中甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后的主要并發(fā)癥。本研究中短暫性低鈣血癥的發(fā)生率為12.5%（10/80），分析認為術(shù)中意外損傷甲狀旁腺或阻斷甲狀旁腺血液供應，均可能導致甲狀旁腺激素分泌不足，尤其甲狀旁腺常與周圍淋巴脂肪組織混淆，導致觀察組患者在淋巴結(jié)清掃中易被誤切，也在一定程度上影響甲狀旁腺激素分泌，進而引起血鈣濃度下降，誘發(fā)短暫性低鈣血癥，隨訪期間10例患者均于1～3個月內(nèi)恢復正常血鈣水平。

喉返神經(jīng)損傷屬于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥之一[19]，術(shù)中鉗夾、牽拉過度等直接機械性操作或術(shù)后血腫壓迫、瘢痕壓迫等間接性原因都可能造成喉返神經(jīng)損傷[20]。相關(guān)研究顯示，喉返神經(jīng)損傷風險隨著甲狀腺手術(shù)切除范圍擴大而上升。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、短暫性低鈣血癥等并發(fā)癥例數(shù)雖均較對照組多，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同時，國內(nèi)學者認為隨著甲狀腺膜解剖技術(shù)的不斷發(fā)展和納米碳甲狀旁腺顯影技術(shù)的應用，甲狀腺旁腺與喉返神經(jīng)損傷是可以避免的[21]。因此，手術(shù)醫(yī)師必須重視術(shù)中精細操作，遵循“精細解剖、逐層遞進、完整切除”的原則，進一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對cN0期PTC患者手術(shù)切除原發(fā)病灶的同時采取中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后多為暫時性并發(fā)癥，對患者影響較小，雖可在一定程度上減少乳頭狀癌復發(fā)率和頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，但考慮到本研究中復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率與甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)無明顯區(qū)別，筆者建議cN0期PTC患者根據(jù)自身實際情況，謹慎選擇是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

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（收稿日期：2020-03-13） （本文編輯：姬思雨）