孫亭立 淦勤 劉合春

【摘要】 目的：探究早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）治療膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎的效果及可行性。方法：選取2016年2月-2019年3月本院收治的膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎患者50例為研究對象，將其隨機(jī)分為早期組和延期組，每組25例。早期組行早期LC治療，延期組在胰腺炎恢復(fù)后3個月?lián)衿谛蠰C治療。比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、總住院時間、住院費(fèi)用及發(fā)病后3個月生活質(zhì)量評分。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及肛門首次排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1、4、7天，兩組ALP、AMY、ALT及GOT指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。早期組總住院時間為（8.64±1.82）d，住院費(fèi)用為（1.52±0.24）萬元，均少于延期組的（13.67±2.14）d和（2.12±0.28）萬元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及胰腺炎復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;早期組SF-36評分顯著高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎早期行LC的治療效果與延期行LC相當(dāng)，安全可行，能減少患者的住院時間和住院費(fèi)用，可盡早恢復(fù)患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石 輕型急性胰腺炎 早期 延期 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the effect and feasibility of early laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of gallstone with mild acute pancreatitis. Method： A total of 50 gallstone patients with mild acute pancreatitis admitted to our hospital from February 2016 to March 2019 were selected as the research objects. They were randomly divided into early group and delayed group， with 25 cases in each group. The early group received early LC treatment， the delayed group received LC treatment 3 months after the recovery of pancreatitis. Perioperative indicators， postoperative laboratory indicators， incidence of complications， total length of stay， cost of stay and quality of life score 3 months after onset were compared between the two groups. Result： Comparison of operation time， intraoperative blood loss and the first exhaust time of anus between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. On day 1， 4 and 7 after surgery， ALP， AMY， ALT and GOT were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The total hospitalization time of the early group was （8.64±1.82） d， and the hospitalization cost was （1.52±0.24） ten thousand yuan， which were all lower than （13.67±2.14） d and （2.12±0.28） ten thousand yuan of the delayed group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate and recurrence rate of pancreatitis were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The SF-36 score of the early group was significantly higher than that of the delayed group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early LC treatment for gallstones with mild acute pancreatitis is as effective as delayed LC treatment， which is safe and feasible， can reduce the length of stay and hospitalization costs of patients， and can restore patients normal quality of life as soon as possible.

膽囊結(jié)石是肝膽外科一種較為常見的膽石癥，其多發(fā)于40歲以后，發(fā)病率與年齡成正相關(guān)[1]。膽囊結(jié)石主要是由各種因素造成的膽汁酸與膽固醇濃度比例改變及膽汁淤滯而形成，臨床上大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無明顯癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，約有10.0%的患者會伴發(fā)急性胰腺炎[2]。膽源性胰腺炎多為膽囊結(jié)石通過膽總管時在膽總管下段發(fā)生梗阻而引起不同程度的胰腺炎[3]，大多數(shù)患者因膽囊結(jié)石較小通過膽總管時為一次性梗阻，最終會進(jìn)入腸道，胰腺炎程度較輕[4]。目前LC是治療膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎最為常見有效的治療方式，既往臨床上多在患者胰腺炎恢復(fù)后3個月左右擇期行LC手術(shù)，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)[5]。隨著臨床上對膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎的認(rèn)識加深，2015年中國急性胰腺炎多學(xué)科協(xié)作診治共識意見（草案）中指出在膽源性輕型急性胰腺炎恢復(fù)后盡早行LC有利于減少急性胰腺炎的復(fù)發(fā)[6]。本研究就早期行LC與延期行LC治療膽源性輕型急性胰腺炎的效果進(jìn)行對比研究，為臨床提供參考借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2019年3月本院收治的膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎患者50例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要臨床癥狀為惡心嘔吐、上腹疼痛及發(fā)熱;（2）經(jīng)B超、MRCP及淀粉酶等檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎;（3）無膽總管結(jié)石、穿孔性膽囊炎及壞疽;（4）患者術(shù)前經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，病情穩(wěn)定，血淀粉酶下降至正常3倍以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病引起的急性胰腺炎或重型胰腺炎者;（2）肝、膽、胰腺惡性腫瘤者及合并其他嚴(yán)重疾病;（3）腹腔鏡不耐受者。隨機(jī)分為早期組和延期組，每組25例?；颊呔炇鹬橥鈺芯拷?jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，積極給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸及抑制胰液外分泌等常規(guī)治療。早期組經(jīng)6 d常規(guī)治療病情穩(wěn)定、癥狀好轉(zhuǎn)后第7～10天早期行LC。延期組經(jīng)7～10 d常規(guī)治療病情穩(wěn)定、癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后3個月左右擇期行LC，如等候期發(fā)生胰腺炎復(fù)發(fā)則繼續(xù)住院治療后3個月左右行LC。LC方法：患者取右側(cè)高仰臥位、頭部略高于雙足、充分暴露Calot三角區(qū)。氣管插管全麻后建立氣腹，三孔法腹腔鏡入腹，仔細(xì)觀察膽囊情況，充分顯露膽囊后，電凝分離完全分離膽囊管，用鈦夾或hemlock夾閉兩端，剪斷膽囊管，后電凝分離膽囊動脈，分離后用鈦夾或hemlock夾閉并剪斷，處理完膽囊管和膽囊動脈后，電凝分離膽囊床，分離過程中做好止血處理，膽囊切除后可從劍突下方戳孔取出。術(shù)后根據(jù)患者情況選擇是否放置引流管，術(shù)后給予抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及肛門首次排氣時間。（2）比較兩組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，術(shù)后1、4、7 d，比較兩組的堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）、血淀粉酶（serum amylase， AMY）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase， ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase， GOT）指標(biāo)。（3）比較兩組總住院時間、住院費(fèi)用。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生、胰腺炎復(fù)發(fā)情況及生活質(zhì)量評分，并發(fā)癥包括感染、發(fā)熱、疼痛、膽漏。生活質(zhì)量評分：采用本院根據(jù)SF-36健康量表自制的簡易量表從軀體、精力、睡眠與情感、社會活動4個方面對患者發(fā)病后3個月的生活質(zhì)量進(jìn)行評分（分值30～100分），生存質(zhì)量與評分成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 早期組女16例，男9例;年齡28～76歲，平均（54.32±7.24）歲;合并糖尿病2例，合并高血壓3例。延期組女15例，男10例;年齡26～75歲，平均（53.82±7.53）歲;合并糖尿病3例，合并高血壓3例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及肛門首次排氣時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 術(shù)后第1、4、7天，兩組ALP、AMY、ALT及GOT指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組總住院時間、住院費(fèi)用比較 早期組總住院時間為（8.64±1.82）d，住院費(fèi)用為（1.52±0.24）萬元，均少于延期組的（13.67±2.14）d，（2.12±0.28）萬元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.963、8.135，P=0.000、0.000）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生、胰腺炎復(fù)發(fā)情況及生活質(zhì)量評分比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及胰腺炎復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;早期組SF-36評分顯著高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床解剖學(xué)表明胰管與膽管約有85.0%存在共同通道，如果膽管發(fā)生梗阻時，也會導(dǎo)致胰液排出困難[7-8]。胰液排出受阻會導(dǎo)致膽汁反流和胰酶激活的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)急性胰腺炎[9]。臨床認(rèn)為微小膽囊結(jié)石在通過膽囊管排入膽總管時容易嵌頓于壺腹[10]，造成一次性或不完全性膽管梗阻，同時結(jié)石嵌頓容易造成Oddi括約肌損傷，兩者是膽囊結(jié)石誘發(fā)急性胰腺炎的主要發(fā)病因素[11-13]。相關(guān)研究表明約有26.0%膽囊結(jié)石直徑小于5 mm的患者會發(fā)生急性胰腺炎[14]，說明微小膽囊結(jié)石與急性胰腺炎的發(fā)生有密切的關(guān)系[15]。目前治療膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎的首選是LC手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在快速康復(fù)理念的普及下，LC手術(shù)的普及率也越來越廣泛[16-17]。但對于膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎患者LC手術(shù)時機(jī)的選擇，臨床上仍有較大爭議[18]。既往的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎患者在兩種疾病合并發(fā)生時，患者全身或者局部炎性反應(yīng)較為嚴(yán)重，如果早期行手術(shù)治療會增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥，同時可能加重患者病情，影響患者治療效果[19]，所以既往對于此類患者多先進(jìn)行保守治療，等患者病情穩(wěn)定后，機(jī)體恢復(fù)后3個月左右再進(jìn)行LC手術(shù)[20]。但隨著臨床對于膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎認(rèn)識的加深，發(fā)現(xiàn)行延期LC手術(shù)的患者在急性胰腺炎消退后6～8周容易發(fā)生復(fù)發(fā)，會給患者的健康和生活帶來影響[21];同時發(fā)現(xiàn)行早期LC手術(shù)對患者的各項(xiàng)治療指標(biāo)均無明顯影響，所以臨床上對于膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎行早期LC手術(shù)的認(rèn)同率也越來越高[18]。

本研究對比早期行LC和延期行LC患者的相關(guān)治療指標(biāo)顯示，兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為輕型急性胰腺炎胰腺周圍組織水腫、滲液及全身炎性反應(yīng)均不算嚴(yán)重，經(jīng)過前期的對癥治療，患者病情得到緩解，ALP、AMY及ALT+GOT等指標(biāo)基本恢復(fù)正常[22]，胰腺炎基本治愈，此時行早期LC手術(shù)不會增加不良預(yù)后。本研究中發(fā)現(xiàn)行早期LC患者術(shù)中有部分患者膽囊充血明顯，膽囊周圍組織因炎癥作用部分包裹膽囊會給手術(shù)增加一定的難度，但兩者未形式緊密的粘連，可較為容易分離，整體上不會影響手術(shù)進(jìn)程;同時部分延期手術(shù)的患者，雖然膽囊炎癥有所消退，但與周圍組織粘連較緊密，分離較困難。術(shù)后第1、4、7天，兩組ALP、AMY、ALT及GOT指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明早期LC手術(shù)不會加重肝膽功能的損害及胰腺炎的程度，具有安全性。早期組總住院時間和住院費(fèi)用均少于延期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是因?yàn)檠悠诮M要經(jīng)歷2次住院治療，每次住院均需完善相應(yīng)的檢查，會增加時間和住院費(fèi)用，同時延期組部分患者在延期期間發(fā)生胰腺炎復(fù)發(fā)，從而增加時間和住院費(fèi)用。最后兩組SF-36評分比較，早期組SF-36評分明顯高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明早期LC治療更有利于盡早改善和提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎早期行LC治療效果與延期行LC治療相當(dāng)，安全可行，能減少患者的住院時間和住院費(fèi)用，可盡早恢復(fù)患者的正常生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]楊文，龍昊.膽囊結(jié)石合并輕型急性胰腺炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（19）：2624-2626.

[2]劉永合.早期微創(chuàng)膽囊切除治療合并急性輕型膽源性胰腺炎的膽囊結(jié)石療效探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2019，25（4）：600-602.

[3]李琪，羅小麗.腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)中膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者的手術(shù)時機(jī)分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2019，33（4）：27-29.

[4]么甲超，寧敏，賀志強(qiáng)，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石的療效觀察[J].肝膽外科雜志，2019，27（2）：137-139，143.

[5]金玉柱，宋琪.不同時期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的效果[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（6）：125-126.

[6]中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專業(yè)委員會.中國急性胰腺炎多學(xué)科（MDT）診治共識意見（草案）[J].中華胰腺病雜志，2015，15（4）：217-224.

[7]費(fèi)長東，劉宇鵬，夏云紅.不同時機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎臨床療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（6）：36-37.

[8]毛國旭.膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)時機(jī)選擇及療效[J].哈爾濱醫(yī)藥，2019，39（2）：145-146.

[9]楊志勇.三孔法膽囊切除術(shù)對早期急性胰腺炎合并膽囊結(jié)石患者的療效及ALT+AST指標(biāo)比較分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（9）：162-163.

[10]姚碧輝，尹婷，梁魯.膽囊結(jié)石并發(fā)急性胰腺炎患者的微創(chuàng)治療96例分析[J/OL].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015，9（5）：30-32.

[11]梁海飛，林英杰，李煥萍.回顧性分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性膽源性胰腺炎30例[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2018，26（11）：66-67.

[12]許曄凱，陳鵬，劉鋒，等.膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（2）：95-97.

[13]梁海飛，林英杰，肖強(qiáng)，等.膽囊結(jié)石合并急性膽源性胰腺炎患者早期微創(chuàng)治療臨床研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（10）：98-99.

[14]郭忠濤，王仁啟，李勇.膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)對療效及生活質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2017，20（1）：45-47.

[15]蔣豐強(qiáng).不同時期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（18）：44-46.

[16]魏勇，朱立新.膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)時機(jī)[J].中華肝膽外科雜志，2016，22（5）：308-310.

[17]羅鋼，淦勤.早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎的可行性和安全性分析[J].淮海醫(yī)藥，2015，33（6）：556-557.

[18] Li A，Qin H J，Ke L W，et al.WITHDRAWN： early or delayed cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis？ A review[J].Hepato-gastroenterology，2011，59：115-116.

[19] Ozkarde? A B，Toka? M，Dumlu E G，et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis： a prospective， randomized study[J].Int Surg，2014，99（1）：56-61.

[20] Okuno M，Iwashita T，Yasuda I，et al.Percutaneous transgallbladder rendezvous for enteroscopic management of choledocholithiasis in patients with surgically altered anatomy[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，2013，48（8）：974-978.

[21] Banks P，Bollen T，Dervenis C，et al.Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis： 2012： revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62（1）：102-111.

[22]李勝陽，鐘發(fā)明，朱衛(wèi)安.急性膽源性胰腺炎不同外科治療方案的療效比較研究[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（8）：593-596.

（收稿日期：2019-12-08） （本文編輯：姬思雨）