徐娟 王偉 陳秋蘭 李曉旋

【摘要】 目的：探討血壓升高對不同性別心血管靶器官的影響。方法：男性受試者共247例，血壓正常（NBP）組113例，血壓升高（EBP）組134例;女性受試者共239例，NBP組90例，EBP組149例。分別檢測肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、踝臂指數(shù)（ABI）及頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT），并行超聲心動圖檢查。結(jié)果：EBP組中，男性左房內(nèi)徑（LAd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）均較NBP組明顯增大（P<0.05）;舒張末期室間隔厚度（IVSd）及左心室后壁厚度（LVPWd）均較NBP組明顯增厚（P<0.05）;左心室每搏量（SV）、心輸出量（CO）及左室心肌質(zhì)量（LVM）均較NBP組明顯增加（P<0.05）。EBP組中，女性LAd較NBP組明顯增大（P<0.05）;SV及CO均較NBP組明顯增加（P<0.05）。EBP組中男性LAd、LVEDd、IVSd、LVPWd、LVM及CO均明顯高于女性（P<0.05）。與NBP組比較，EBP組男性和女性的baPWV均明顯增快（P<0.05）;而ABI均明顯低于NBP組（P<0.05）;與NBP組比較，EBP組男性頸動脈IMT明顯增厚（P<0.05）。EBP組中男性ABI低于女性（P<0.05），男性頸動脈IMT厚于女性（P<0.05）。結(jié)論：血壓升高對男性及女性受試者心臟表型的主要不同影響在于：男性血壓升高的左室壁較血壓正常明顯增厚，且LAd、LVEDd、LVM均明顯增大，而女性僅LAd增大。血管表型差異則為血壓升高的男性的頸動脈IMT較血壓正常的明顯增厚，對女性無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 血壓升高 心血管 性別

[Abstract] Objective： To investigate the effect of elevated blood pressure on cardiovascular target organs of different genders. Method： There were a total of 247 male subjects， 113 cases in the NBP group and 134 cases in the EBP group， there were 239 female subjects， 90 cases in the NBP group and 149 cases in the EBP group. Brachial pulse wave conduction velocity （baPWV）， ankle-brachial index （ABI） and carotid intima-media thickness （IMT） were detected， and echocardiography was performed. Result： In the EBP group， the LAd and LVEDd of men were significantly increased compared with those of the NBP group （P<0.05）; both IVSd and LVPWd were significantly thicker than those of the NBP group （P<0.05）; SV， CO and LVM all increased significantly compared with the NBP group （P<0.05）. In the EBP group， the LAd of the women was significantly larger than that of the NBP group （P<0.05）; both SV and CO increased significantly compared with the NBP group （P<0.05）. LAd， LVEDd， IVSd， LVPWd， LVM and CO in the EBP group were significantly higher than those in the women （P<0.05）. Compared with the NBP group， baPWV increased significantly in both men and women in the EBP group （P<0.05）; ABI was significantly lower than that of NBP group （P<0.05）; compared with the NBP group， the carotid artery IMT in the EBP group was significantly thickened （P<0.05）. ABI of male was lower than that of female in the EBP group （P<0.05）， carotid artery IMT in male was thicker than that in female （P<0.05）. Conclusion： The main differences between the cardiac phenotypes of male and female subjects with elevated blood pressure were as follows： the left ventricular wall of the male subjects with elevated blood pressure was significantly thicker than the normal blood pressure， and the LAd， LVEDd and LVM were significantly increased， while the LAd of the female subjects was only increased. The vascular phenotypic difference is that the carotid artery IMT of the men with elevated blood pressure is significantly thicker than that of the normal blood pressure and had no significant effect on the women.

原發(fā)性高血壓是心血管疾病中最常見的導(dǎo)致心臟及血管等靶器官病變的重要因素之一[1-2]。與血壓正常人群比較，高血壓患者發(fā)生心腦血管病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常的人群更高[3]。近期，Zhang等[4]發(fā)表在《美國心臟病學(xué)會雜志》的一項(xiàng)研究顯示，年輕時(shí)的收縮壓與舒張壓和老年患心衰的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，與收縮壓小于120 mm Hg相比，大于130 mm Hg與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加37%相關(guān)，與舒張壓小于80 mm Hg相比，80 mm Hg及以上的舒張壓與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加21%相關(guān)。而年輕成人的血壓可預(yù)測老年血壓，青少年或年輕成人血壓升高（elevated blood pressure，EBP）個(gè)體以后發(fā)生持續(xù)性高血壓及病理后果的風(fēng)險(xiǎn)更大[5]。目前很多研究主要關(guān)注高血壓指南所定義的高血壓患者的預(yù)防、檢測、評估和治療，較少有研究調(diào)查年輕成人輕度血壓升高的血流動力學(xué)機(jī)制及其對靶器官的影響[6]。因此本研究采用美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院2017年指南推薦一種新的血壓分類，即EBP，收縮壓（SBP）介于120～129 mm Hg，舒張壓（DBP）≤80 mm Hg[7]。其目的在于探尋EBP對心臟及血管等靶器官影響在不同性別中青年間的異同。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月-2017年10月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院體檢者的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：受檢者年齡30～50歲。血壓正常（NBP）組受檢者為SBP<120 mm Hg和DBP<80 mm Hg。

根據(jù)2017年美國心臟病學(xué)會（AHA）指南所推薦的血壓分類，即EBP，被定義為SBP 120～129 mm Hg和DBP≤80 mm Hg[7]。依據(jù)上述血壓分類標(biāo)準(zhǔn)，將SBP 120～129 mm Hg和DBP≤80 mm Hg的受檢者納入EBP組。排除標(biāo)準(zhǔn)：超重和/或肥胖即體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25.0 kg/m2;已經(jīng)確診并服用藥物的糖尿病和高血壓患者;血清總膽固醇<5.2 mmol/L、血清甘油三酯≥1.7 mmol/L和血清高密度脂蛋白膽固醇<0.9 mmol/L（男）或<1.0 mmol/L（女）;心電圖見病理性Q波和/或ST-T改變的患者;伴心臟瓣膜疾病、心肌病、有心律失常及心力衰竭的患者;靜息狀態(tài)下左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常的患者;腎功能異?；颊?甲狀腺功能亢進(jìn)和/或減退患者及曾經(jīng)診斷肺源性心臟病患者。共488例受檢者被納入本研究，男性受試者247例，NBP組113例，平均年齡（39.98±8.20）歲，EBP組134例，平均年齡（40.42±6.43）歲。女性受試者共239例，NBP組90例，平均年齡（39.44±0.65）歲，EBP組149例，平均年齡（40.95±6.19）歲。所有入選者均詳細(xì)采集病史、接受體格檢查、常規(guī)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、頸動脈超聲、動脈硬化監(jiān)測和超聲心動圖檢查。并且本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般情況信息采集 入選受檢者均采集身高、體重、腰腹圍等基本信息，并采集外周血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。計(jì)算體表面積（BSA），BSA（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體質(zhì)量-0.152 9;體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.2.2 動脈血壓測量 以Sphygmomanomet程序?yàn)闇y量動脈血壓的標(biāo)準(zhǔn)[8]。受試者坐位保持安靜，將血壓計(jì)袖帶綁縛于右側(cè)上肢，以5 min為間隔，連續(xù)測量3次血壓，取3次測量之平均值。

1.2.3 動脈硬化參數(shù)檢測 采用全自動動脈硬化檢測儀（VP-1000，日本Colin公司）檢測動脈硬化狀況，受試者保持安靜狀態(tài)15 min，仰臥位于檢查床接受檢測。（1）踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）是指上臂至腳踝間脈搏波在血管中的傳播速度，該指標(biāo)已成為檢測動脈管壁彈性功能較經(jīng)典的辦法，可用于評價(jià)心血管事件的危險(xiǎn)因素[9]。脈搏波傳播速度（PWV）在彈性良好的動脈中范圍較為固定;在早期動脈硬化時(shí)，因動脈彈性的降低早于形態(tài)學(xué)變化，而出現(xiàn)動脈管壁僵硬度增加的表現(xiàn)，PWV因之增快。動脈硬化程度的評價(jià)可依據(jù)baPWV值：baPWV<1 400 cm/s提示周圍動脈僵硬度正常;baPWV 1 400～1 800 cm/s提示周圍動脈輕度硬化;baPWV>1 800 cm/s提示周圍動脈硬化。根據(jù)受試者的身高檢測儀測量上臂至腳踝間的距離即脈搏波的傳播距離“L”，脈搏波由上臂傳導(dǎo)至腳踝的時(shí)間為“T”，脈搏波傳導(dǎo)速度計(jì)算：PWV=L/T;比較雙側(cè)的baPWV值，將雙側(cè)中最高值作為受試者的baPWV。（2）踝臂指數(shù)（ABI）是指一側(cè)下肢踝部的動脈收縮壓與同側(cè)上肢肱動脈的收縮壓之比值，反映的是動脈結(jié)構(gòu)，與外周動脈的開放情況有關(guān)，能用于判斷外周動脈粥樣硬化。ABI≤0.9或ABI≥1.4均為異常：ABI≤0.9病變血管處血流出現(xiàn)不同程度減少，動脈有可能阻塞;ABI≤0.8動脈阻塞的可能性極高;0.5≤ABI<0.8至少一處發(fā)生動脈阻塞，ABI<0.5多處發(fā)生動脈阻塞;ABI≥1.4血管有可能鈣化[10]。ABI計(jì)算：一側(cè)ABI=一側(cè)踝動脈收縮壓/同側(cè)肱動脈收縮壓;據(jù)公式計(jì)算左右雙側(cè)ABI，取其低值作為該受試者的ABI。

1.2.4 頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）測量 依據(jù)2009年衛(wèi)生部頒布的《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈及鎖骨下動脈IMT≥1 mm為增厚;局限性IMT≥1.5 mm為粥樣硬化斑塊形成。IMT增厚和/或粥樣硬化斑塊形成為動脈粥樣硬化病變的表現(xiàn)[11]。本研究頸動脈超聲檢查使用GE VIVID E9彩色超聲診斷儀（美國GE公司），配備12-3線陣探頭，探頭頻率5～11 MHz。測量頸動脈IMT分別位于頸總動脈遠(yuǎn)段靠近膨大部約1 cm處、膨大部及頸內(nèi)動脈起始部近段1 cm處之后壁。取3處測量的平均值作為該受檢者頸動脈IMT。頸動脈超聲檢查均由同一位血管超聲?？漆t(yī)生承擔(dān)，以降低主觀誤差。

1.2.5 超聲心動圖檢查 超聲心動圖檢查使用GE VIVID E9彩色超聲診斷儀（美國GE公司），配備M5S心臟探頭，頻率范圍1.7～3.3 MHz。受試者保持安靜，左側(cè)臥于檢查床，平靜呼吸。胸骨旁左室長軸切面觀，測量以下數(shù)據(jù)：左房內(nèi)徑（LAd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、舒張末期室間隔厚度（IVSd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室每搏量（SV）、心輸出量（CO）。根據(jù)Devereux公式計(jì)算以下參數(shù)：左室心肌質(zhì)量（LVM），LVM（g）=1.04×[（LVEDd+PWTd+IVSTd）3-LVEDd3]-13.6[12]。超聲心動檢查由同一位超聲心動圖醫(yī)師檢查以減少主觀差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及代謝指標(biāo)比較 男性受試者共247例，NBP組113例，EBP組134例。EBP組男性受試者的年齡、心率（HR）、甘油三酯及空腹血糖與NBP組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;SBP、DBP、總膽固醇及BMI均明顯高于NBP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。女性受試者共239例，NBP組90例，EBP組149例。EBP組女性受試者的年齡、HR、BMI、甘油三酯及空腹血糖與NBP組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;EBP組SBP、DBP及總膽固醇均明顯高于NBP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EBP組男性SBP和DBP均高于女性（P<0.05）;NBP組中男性和女性各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 超聲心動圖檢查比較 EBP組中，男性LAd、LVEDd均較NBP組明顯增大（P<0.05）;IVSd及LVPWd均較NBP明顯增厚（P<0.05）;SV、CO及LVM均較NBP組明顯增加（P<0.05）;兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EBP組中，女性LAd較NBP組明顯增大（P<0.05）;SV及CO均較NBP組明顯增加（P<0.05）;兩組LVEDd、IVSd、LVPWd、LVEF及LVM比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EBP組中男性LAd、LVEDd、IVSd、LVPWd、LVM、SV及CO均明顯高于女性（P<0.05）;NBP組中男性與女性各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 動脈硬化指標(biāo)比較 與NBP組比較，EBP組男性和女性的baPWV均明顯增快（P<0.05）;而ABI均明顯低于NBP組（P<0.05）;與NBP組比較，EBP組男性頸動脈IMT明顯增厚（P<0.05），兩組女性頸動脈IMT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EBP組中男性ABI低于女性（P<0.05），男性頸動脈IMT厚于女性（P<0.05）;NBP組男性與女性各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

既往文獻(xiàn)[13]研究顯示，在14～39歲的年輕人群中，大量隊(duì)列（n=1 940）的CO和HR增加，左心室質(zhì)量增加，與高血壓前期和高血壓相關(guān)。本研究男性受試者EBP組IVSd及LVPWd均較NBP組明顯增厚，LAd、LVEDd、LVM也均較NBP組明顯增加。而EBP組女性受試者僅LAd較NBP組增加，LVEDd、IVSd、LVPWd及LVM均未見明顯改變。由此說明血壓升高已經(jīng)使心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，男女之間略有不同。本研究進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，EBP組中，男性SBP及DBP均高于女性，或許為該組中男性LAd、LVEDd較大，IVSd、LVPWd較女性稍有增厚，LVM大于女性的原因。本研究中EBP組，無論男性，還是女性受試者，其總膽固醇值均高于NBP組，說明早期血壓異常亦會伴有血脂的紊亂。

Chiara等[5]研究的主要發(fā)現(xiàn)是與年輕成人高血壓相關(guān)的關(guān)鍵心血管表型也存在于EBP個(gè)體中，并且在男性和女性之間的表現(xiàn)存在顯著差異。本研究中男性及女性EBP組SV及CO均明顯高于NBP組（P<0.05），并且EBP組中男性的SV及CO亦明顯高于女性，這與本研究一致。筆者同時(shí)觀察到CO增加與男性和女性的EBP和高血壓相關(guān)，即使調(diào)整體表面積后也是如此。這意味著CO升高并不單純繼發(fā)于體型增大，而是可能代表年輕成人血壓早期升高涉及的主要血流動力學(xué)障礙。Romero等[14]在他們的單純以舒張期高血壓為主的年輕患者中也描述了高動力性、高CO表型，盡管他們的隊(duì)列非常小（n=46），然而，他們的數(shù)據(jù)表明，在年輕人中，高動力循環(huán)可能也參與了單純舒張期高血壓的發(fā)病機(jī)制。有研究表明，血流動力學(xué)變化是遞增的，而不僅僅局限于高血壓的診斷，因此，CO增加可能代表參與血壓早期升高的共同啟動機(jī)制[5]。

盡管CO升高在兩種性別受試者中很常見，但機(jī)制不同，高血壓男性主要表現(xiàn)為心臟表型，外周血管阻力（PVR）較低或正常，而女性主要表現(xiàn)為與阻力血管和大動脈相關(guān)的血管表型，特征為PVR和主動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（aPWV）升高[5]。檢測動脈硬化的無創(chuàng)檢查指標(biāo)baPWV增快，則動脈管壁的順應(yīng)性降低，同時(shí)血管壁的僵硬度增高[15]。即PWV越快，動脈的彈性越差，僵硬度越高，PWV反映了動脈的彈性功能改變[16]。而血管彈性減低是影響心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一[17]。本研究中EBP組baPWV均較NBP組明顯增快，并且無性別差異，說明EBP對男性及女性受試者的血管僵硬度都有不良影響。另一臨床常用指標(biāo)ABI反映的是動脈結(jié)構(gòu)，與外周動脈的開放情況相關(guān)。本研究中，EBP組ABI均較NBP組減低，提示血壓升高可導(dǎo)致受試者外周血管血流較正常血壓水平狀態(tài)下減低，并且該效應(yīng)亦無明顯性別差異。

動脈粥樣硬化的早期特征性表現(xiàn)為頸動脈IMT增厚，頸動脈粥樣硬化可作為全身動脈粥樣硬化的首要反映窗口，故其可視為全身動脈粥樣硬化的主要參考指標(biāo)之一[18]。本研究頸動脈IMT厚度表現(xiàn)出明顯性別差異：EBP組男性較NBP組明顯增厚，兩組女性受試者則無明顯差異。據(jù)此，EBP對動脈硬化的影響在男性中早于女性出現(xiàn)。EBP組男性頸動脈IMT較女性明顯增厚，可能與男性甘油三酯高于女性有關(guān)，當(dāng)然不能除外男性吸煙者可能多于女性這一影響因素。

本研究亦顯示，EBP可以使男性及女性的心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)，其主要不同在于心臟表型：男性受試者IVSd及LVPWd均較NBP組明顯增厚，且LAd、LVEDd、LVM明顯增加;而女性受試者僅見LAd的增加。血管表型差異則為男性受試者EBP組頸動脈IMT較NBP組明顯增厚。余心臟及血管表型變化趨勢則在兩種性別間較為相似。因此，對那些有發(fā)展為持續(xù)性高血壓高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)和隨訪是重要的，年輕的時(shí)候控制血壓和血脂是有效預(yù)防老年心血管疾病的方法。本研究尚存在局限性，血壓測量基于單次測量的結(jié)果并分組，不能排除年輕參與者中可能存在的白大衣效應(yīng)。同時(shí)本抽樣調(diào)查缺乏代表性，期待后續(xù)研究彌補(bǔ)不足之處。

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（收稿日期：2020-03-06） （本文編輯：張爽）