[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院

(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)外科，江蘇 南京 210006]

腦梗死是由于腦血管阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域的腦組織缺血壞死或腦軟化[1-2]。大范圍腦梗死多由于腦的大動(dòng)脈主干堵塞后，腦梗死范圍波及2個(gè)腦葉或一側(cè)大腦半球的1/2及以上，具有病情進(jìn)展快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)[3]。目前臨床常見(jiàn)的治療方式為去骨瓣減壓聯(lián)合人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，其雖然可在一定程度上降低顱內(nèi)壓，改善腦血流灌注，但對(duì)術(shù)后梗死部分腦血運(yùn)的重建幫助較小，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)效果極其有限[4-5]。顳肌貼敷術(shù)是神經(jīng)外科常用的血管通道成形術(shù)，但去骨瓣減壓后往往需要行人工硬腦膜翻轉(zhuǎn)，這在一定程度上阻斷了顳肌血管與顱內(nèi)血管的聯(lián)系，后期顳肌血管難以長(zhǎng)入顱內(nèi)為梗死腦組織供血，這使得單純的顳肌貼敷難以取得理想的效果。本研究對(duì)我科收治的19例行去骨瓣減壓手術(shù)的大范圍腦梗死患者采用顳淺筋膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)及顳肌貼敷術(shù)，有效恢復(fù)了顱內(nèi)缺血腦組織的血供，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年8月至2019年5月我院神經(jīng)外科收治的大范圍腦梗死并行手術(shù)治療的患者19例，其中男9例，女10例，年齡49～75歲；單純大范圍腦梗死16例，大范圍腦梗死伴出血3例；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分為(8.13±3.25)分；術(shù)前神志狀態(tài)：嗜睡1例，淺昏迷16例，深昏迷2人。術(shù)前瞳孔觀察：瞳孔正常3例，一側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大1例。所有患者均經(jīng)脫水、抗血小板聚集等內(nèi)科治療后癥狀無(wú)明顯改善，且均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者取仰臥位，全身麻醉后頭偏向健側(cè)。標(biāo)示出顳淺動(dòng)脈主干及各分支走行，術(shù)前手術(shù)切口設(shè)計(jì)盡量平行于各血管，同時(shí)標(biāo)明顳淺動(dòng)脈及其分支走行以便于術(shù)中保護(hù)顳淺動(dòng)脈，分離皮瓣和肌瓣，避免損傷顳肌深動(dòng)脈，保證顳肌血供。頭常規(guī)消毒、鋪巾，采用額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣“？”形切開(kāi)頭皮(圖1a)，鈍性分離皮下組織至顱骨表面，用磨鉆在顱骨上鉆1～3個(gè)孔后用銑刀銑開(kāi)大小約11 cm×13 cm的骨瓣，充分咬除蝶骨嵴平顴弓。骨窗邊緣懸吊硬腦膜，弧形剪開(kāi)硬膜，注意保護(hù)硬膜上的血管，將硬膜瓣向下向內(nèi)翻轉(zhuǎn)折疊，將其外表面貼敷于骨窗內(nèi)緣無(wú)硬膜覆蓋的梗死腦組織表面，并從顳肌基底部逐步分離顳淺筋膜至末梢段1/3處，離斷顳淺筋膜根部，鈍性分離后將游離的顳淺筋膜向遠(yuǎn)處翻轉(zhuǎn)，與骨窗邊緣硬腦膜減張縫合(圖1b)。常規(guī)止血、放置皮下引流管，最后逐層縫合頭皮。術(shù)中注意避免低血壓及低血容量，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、擴(kuò)容、改善微循環(huán)等治療。同時(shí)密切關(guān)注患者生命體征的變化情況，并依據(jù)病情指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等，定期復(fù)查頭顱CT及DSA了解顱內(nèi)情況。

a:術(shù)前手術(shù)切口設(shè)計(jì)；b:術(shù)中顳淺筋膜縫合后

圖1 大范圍腦梗死患者手術(shù)切口設(shè)計(jì)及顳淺筋膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)情況

1.3 療效評(píng)估

術(shù)后采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能；術(shù)后3個(gè)月采用顱腦數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)復(fù)查腦缺血區(qū)血管重建情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

本研究19例患者中術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡1例，術(shù)后2個(gè)月死亡1例，其余17例術(shù)后隨訪至少3個(gè)月，癥狀均有不同程度改善。與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月17例患者的腦梗死范圍明顯減少，mRS評(píng)分及NIHSS評(píng)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后17例患者均行顱腦CT及DSA復(fù)查，顱腦CT示15例患者未見(jiàn)明顯梗死灶，2例患者梗死灶較手術(shù)前明顯縮??；DSA檢查顯示所有患者均有不同程度新生血管長(zhǎng)入，大部分來(lái)自腦膜中動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈分支(圖2)。

表1 患者手術(shù)前后梗死范圍及神經(jīng)功能比較

*：與術(shù)前比較，P<0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出血神經(jīng)功能障礙加重1例，給予控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療7 d后逐漸恢復(fù)。術(shù)后第3天2例患者出現(xiàn)言語(yǔ)不清，且患側(cè)肢體肌力下降，經(jīng)擴(kuò)容及改善微循環(huán)等持續(xù)治療2 d后好轉(zhuǎn)。以上3例復(fù)查CT均顯示無(wú)出血，出院時(shí)已完全恢復(fù)。

a：術(shù)前頭顱CT檢查；b：術(shù)后7 d頭顱CT；c：術(shù)后3個(gè)月DSA造影

3 討論

大范圍腦梗死可使局部顱內(nèi)壓及局部腦灌注壓急劇升高，導(dǎo)致腦血流量減少，腦組織缺血缺氧，腦水腫進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)[6-7]。目前外科去骨瓣減壓已經(jīng)成為大范圍腦梗死的重要治療手段之一，其主要目的是緩解腦水腫及降低顱內(nèi)壓[8-9]。通過(guò)去除顱骨可使水腫腦組織向骨窗外膨出，從而減輕正常腦組織所受到的壓迫，改善腦組織的血流灌注，減輕腦水腫，避免顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的嚴(yán)重后果[10-11]。研究表明，去大骨瓣減壓術(shù)可使大范圍腦梗死的病死率和致殘率明顯降低，但其重殘發(fā)生率與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量并未得到明顯改善[12-13]，其主要原因可能是大范圍腦梗死在單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)后腦缺血區(qū)域的供血未得到有效改善，腦功能未有效恢復(fù)。

國(guó)外研究表明，行去骨瓣減壓術(shù)的同時(shí)輔以顳肌貼敷術(shù)可明顯改善大范圍腦梗死患者的預(yù)后[14-15]。同時(shí)，為使顳肌貼敷后顳肌與腦組織血管有效重建，臨床工作中往往在顳肌貼敷基礎(chǔ)上加用硬腦膜翻轉(zhuǎn)[16-17]。這也是目前臨床普遍使用的方法，但其缺點(diǎn)也比較明顯：①硬腦膜翻轉(zhuǎn)后，患者的部分腦組織與頭皮直接接觸易導(dǎo)致遠(yuǎn)期的癲癇發(fā)作[18]；②顱腔內(nèi)腦脊液無(wú)硬膜阻擋，極易形成手術(shù)切口的腦脊液漏[19]。在解剖學(xué)上，顳淺筋膜由帽狀腱膜延續(xù)而來(lái)，屬表淺肌肉腱膜系統(tǒng)，因此本研究在顳肌貼敷聯(lián)合硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)基礎(chǔ)上加用顳淺筋膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于：①可最大限度利用腦膜中動(dòng)脈及其分支和顳淺動(dòng)脈，為梗死灶血管重建提供載體；②無(wú)需行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，縮短了手術(shù)時(shí)間，且減少了患者的治療費(fèi)用；③可充分利用顳肌和顳淺筋膜代替人工硬膜行硬膜修補(bǔ)，符合生理要求；④修補(bǔ)材料彈性較好，可為后期腦腫脹產(chǎn)生的壓力提供釋放空間。在本研究中，除2例患者因術(shù)后并發(fā)癥死亡外，其余接受手術(shù)的患者腦梗死范圍均明顯減小，且術(shù)后復(fù)查顱腦CT顯示，所有患者顱內(nèi)缺血情況均得到不同程度改善。為進(jìn)一步明確患者的顱內(nèi)供血情況，行DSA檢查顯示，所有患者顳肌深動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈均增粗，與腦皮層血管建立了豐富良好的側(cè)支循環(huán)，表明患者梗死區(qū)域血供得到很好恢復(fù)。同時(shí)NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均明顯降低，表明患者神經(jīng)功能明顯恢復(fù)。因此，在行去骨瓣減壓的同時(shí)行顳淺筋膜翻轉(zhuǎn)及顳肌貼敷治療大范圍腦梗死，將腦膜中動(dòng)脈及顳肌深動(dòng)脈均作為供血?jiǎng)用}，能使頸外動(dòng)脈系統(tǒng)與腦皮層動(dòng)脈建立有效的側(cè)支循環(huán)，減輕局部腦組織缺血狀況，有利于腦梗死周?chē)氚祬^(qū)功能恢復(fù)。該術(shù)式應(yīng)掌握以下要點(diǎn)：①術(shù)中注意保護(hù)顳肌深動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈；②如腦組織壓力過(guò)高，可適當(dāng)打開(kāi)腦表面蛛網(wǎng)膜及側(cè)裂池，釋放部分腦脊液，以控制顱內(nèi)壓；③術(shù)中顳淺筋膜分離前充分預(yù)估需要翻轉(zhuǎn)的筋膜長(zhǎng)度及翻轉(zhuǎn)角度，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整。

除手術(shù)方式外，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)大范圍腦梗死的治療也尤為重要。一旦患者確診腦梗死則應(yīng)密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化，如神志、瞳孔、血壓等，隨時(shí)準(zhǔn)備復(fù)查頭顱CT或MRI。如發(fā)現(xiàn)腦梗死范圍增大，顱內(nèi)壓明顯增高，應(yīng)盡早手術(shù)治療。去骨瓣減壓聯(lián)合顳淺筋膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)及顳肌貼敷術(shù)可有效改善大范圍腦梗死后患者的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。