王曉龍,侯 濤,張 鋒,張海峰,張冬紅,胡寶利,丁 凱,韋海濤

河南大學淮河醫(yī)院 胸外科,河南 開封475000

自發(fā)性氣胸診斷較為容易,但其存在較高的復(fù)發(fā)率。目前認為預(yù)防其復(fù)發(fā)的最有效的方法就是進行外科治療。通過手術(shù)切除肺大皰,降低其復(fù)發(fā)的幾率[1]。隨著胸腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展,一些研究[2]結(jié)果顯示,經(jīng)胸腔鏡肺大皰切除術(shù),能夠減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間、降低住院費用,現(xiàn)已經(jīng)成為開展氣胸手術(shù)的主流治療方式[3]。本文旨在對比分析24F胸管與32F胸管在青少年自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析：收集2014年1月至2015年3月河南大學淮河醫(yī)院胸外科確診為自發(fā)性氣胸41例,年齡為青少年,不合并其他心肺疾病(胸外傷、胸膜炎及肺結(jié)核等),部分患者術(shù)前CT未能明確顯示存在肺大皰。依據(jù)胸管的不同,分為2組：24F組、32F組。

1.2 材料

24F管(鄭州迪奧醫(yī)學技術(shù)有限公司)；32F管(揚州市新星硅膠廠)；胸瓶(蘇州市晶樂高分子醫(yī)療器械有限公司)；一次性使用輸液泵(LY-2 CBI+PCA,100 m L,蘇州靈巖醫(yī)療科技股份有限公司)；豬尾巴管(單腔12Fr-20 cm廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 置管部位

腋中線第7肋間。

1.3.2 手術(shù)步驟

全麻,雙腔氣管插管,側(cè)臥位,單肺通氣。于患側(cè)腋中線第7肋間做長約1.5 cm切口為觀察孔,于腋前線第3或4肋間做約2 cm切口為操作孔。使用內(nèi)鏡切割閉合器距離基底部0.5～1 cm處切除肺大皰(小的肺大皰用絲線結(jié)扎或燒灼萎陷),肺與胸壁有黏連的予以切斷,沖洗胸腔膨肺無漏氣,吸盡沖洗液,不進行胸膜固定,于觀察孔放置胸引管(達胸頂)后關(guān)胸結(jié)束手術(shù),2組均未預(yù)留線。

1.4 術(shù)后處理

拔管之前鼓勵患者進行有效咳嗽,必要時按壓其氣管促進咳嗽。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查胸部CT,無漏氣、無殘腔及引流量小于100 m L,則拔除引流管(使用凡士林紗布)。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵(常規(guī)配置芬太尼等藥物,5 mg負荷,維持2 m L/h),均早期促使患者下床活動,必要時加用嗎啡或杜冷丁。鎮(zhèn)痛泵最長使用48 h,或于拔胸管時停用。

復(fù)查CT若提示有胸腔積液(胸水最大截面≥2 cm),行彩超定位,若能定位,行胸腔閉式引流術(shù)(使用豬尾巴管),此時無漏氣的情況,不影響粗胸管的拔除。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床基本資料

記錄年齡與性別。

1.5.2 療效評價標準

記錄患者的手術(shù)時間、出血量、帶管時間、引流量、住院時間、疼痛評分及2 a復(fù)發(fā)率。其中疼痛的評分標準：采用數(shù)字分級法(NRS)。記錄2組患者置管后第2 h、6 h、24 h、48 h的疼痛情況,以及止痛藥物的使用情況。

1.5.3 并發(fā)癥的發(fā)生率

統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥皮下氣腫、切口愈合等級、導(dǎo)管阻塞及再次置管。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件包,計數(shù)資料使用實際例數(shù)與百分比表示,計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x-±s)表示,非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示。計數(shù)資料比較采用χ2或者Fisher精確檢驗法進行統(tǒng)計分析,計量資料的比較采用獨立樣本的t檢驗或者Mann-Whitney U。P＜0.05,具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共收集41例,其中32F組23例,24F組18例。2組的年齡符合正態(tài)分布,32F組18.17±1.723,24F管組18.28±1.742,不存在統(tǒng)計學差異(P=0.850)。男女比例分別為20∶3,16∶2,不存在統(tǒng)計學差異(P=1.000),見表1。

2.2 臨床療效

對收集資料進行統(tǒng)計學分析；手術(shù)時間(min)：32F組中位數(shù)為75.00,24F組中位數(shù)為72.50,2組差異不具有統(tǒng)計學差異(Z=-0.332,P=0.740)；術(shù)中出血量(m L)：32F組中位數(shù)為30,24F組中位數(shù)為30,2組不存在統(tǒng)計學差異(Z=-0.056,P=0.956)；引流量(m L)：32F組154.78±47.565,24F組153.33±62.119,2組不存在統(tǒng)計學差異(P=0.956)。疼痛：2 h、6 h、24 h及48 h疼痛評分。32F組的中位數(shù)分別為0、3、4、4；24F組分別為0、2、3、2。2組疼痛評分在2 h不存在統(tǒng)計學差異(Z=-0.500 P=0.617),6 h、24 h及48 h的疼痛差異,具有統(tǒng)計學意義(6 h∶Z=-2.291 P=0.022；24 h∶Z=-4.441P=0.000；48 h∶Z=-4.339P=0.000)。但是2組在后續(xù)追加止痛藥物上不存在統(tǒng)計學差異(P=0.205)。2組在帶管時間(Z=-0.057P=0.954),住院時間(P=0.743)上面均不存在統(tǒng)計學差異。

2.3 置管并發(fā)癥的統(tǒng)計分析

通過Fisher的精確檢驗法進行運算,得出2組在皮下氣腫(P=0.679)、切口愈合等級(P=0.618)及再次置管(P=0.724)均不存在統(tǒng)計學差異。2組均未出現(xiàn)管腔堵塞情況。隨訪2 a均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者病歷資料

3 討論

由于胸腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等有優(yōu)點,目前已被廣泛應(yīng)用于各類胸科手術(shù)中。然而術(shù)后管理(各種管道等)和引流管等自身的缺點,既不利于患者排痰和肺復(fù)張,也不利于患者活動和物理康復(fù)訓練等[4-7],明顯降低了胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)效果和快速康復(fù)。有文獻[4-7]指出：肺葉切除術(shù)后單管引流具有雙管引流同樣的臨床效果,且單引流管在術(shù)后舒適度和快速康復(fù)中顯示出明顯優(yōu)勢。目前臨床應(yīng)用中常用的單管引流管管徑大小為36 F、32 F、28 F、24 F和16 F,而以32 F、28 F為主[5]。

依據(jù)泊肅葉定律：流體在水平圓管中作層流運動時,流量與其體積流量管的半徑的四次方成正比,所以粗胸管在單位時間內(nèi)引流量更為可靠。研究[8-10]發(fā)現(xiàn),胸管的管徑越大,對患者肋間神經(jīng)的刺激越大,術(shù)后疼痛就越明顯。特別是肺復(fù)張后引起的疼痛更加明顯,還可能影響引流口的愈合。

胸外科在術(shù)中置創(chuàng)腔引流時常因擔心管腔阻塞則置入較粗胸管,而在不便于放置較粗引流管的其它外科為解決管腔阻塞,有時采用雙腔引流、負壓吸引或改良術(shù)后管道護理的方法[11]。這也提示胸外科醫(yī)生在選擇胸腔引流裝置時可以有所創(chuàng)新。

通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),2組在年齡、性別、手術(shù)時間及術(shù)中出血之上均不存在統(tǒng)計學差異；說明2組具有可比性。2組在帶管時間、引流量、住院時間及并發(fā)癥(皮下氣腫、切口愈合等級、再次置管等)方面也不存在統(tǒng)計學差異,說明2組具有相同的引流效果。有學者[5]報道,細胸管助于引流管口快速愈合,但2組間在愈合等級方面不存差異,可能與青少年自身愈合能力較強,同時帶管時間較短有關(guān),所以細胸管這一優(yōu)勢未能體現(xiàn)。另外我們對胸腔積液的處理較為積極,再次置管率較高。建議關(guān)胸時常規(guī)放置豬尾巴管作為下胸管,在不影響患者疼痛的情況下,可降低再次置管率。

在疼痛方面,術(shù)后2 h的疼痛評分不存在差異。我們認為此時可能受全麻藥物影響,同時在這個階段患者咳嗽及活動較少,而且使用鎮(zhèn)痛泵,所以不存在統(tǒng)計學差異。術(shù)后6 h、24h及48h,在這個階段患者咳嗽及下床活動逐漸增多,24F組疼痛評分顯著低于32F。后續(xù)追加止痛藥物方面,24F組的使用要明顯少于32F組,但是兩者確實不存在統(tǒng)計學差異,可能與我們收集的病例較少有關(guān)。因此24F管在較復(fù)雜氣胸中的應(yīng)用有待進一步研究。

國際上多組臨床研究證實,電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.5%～9.4%[12-13],本組無一類復(fù)發(fā),可能與本組病例數(shù)少、病例中青少年比例較高、無伴有肺結(jié)核、胸膜炎及胸外傷等有關(guān)。這些可能也是應(yīng)用較細引流管發(fā)生亦未發(fā)生管腔阻塞有關(guān)。

4 結(jié)論

相比于32F管,在青少年自發(fā)性氣胸行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后應(yīng)用24F管具有相同的療效,并可有效降低患者術(shù)后疼痛。24F管可有效應(yīng)用于該類患者的胸腔閉式引流。