江雪銀 陳南耀 程朝霞 黃 妹

(海南省海口市第四人民醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科，2 護理部，?？谑?571000，電子郵箱：897370809@qq.com)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是指因局部腦組織血流灌注減少或中斷所導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧甚至壞死，具有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率[1]。中國國家卒中登記數(shù)據(jù)顯示，我國ACI患者治療后6個月和12個月復(fù)發(fā)率分別高達16.0%、17.7%[2]?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》指出，長期、有效的二級預(yù)防是降低ACI復(fù)發(fā)和死亡的重要措施[3]。但是，由于缺乏對二級預(yù)防的認知和了解，ACI患者出院后二級預(yù)防的依從性普遍較低。對ACI患者進行健康教育可促使其認知和行為發(fā)生改變，重新建立健康的生活方式。但傳統(tǒng)健康教育形式以知識的單向灌輸為主，忽略了對患者自身潛能的挖掘，導(dǎo)致教育效果不佳。智謀是指個體獨立執(zhí)行日常事務(wù)的能力以及從外界獲得幫助的能力[4]。目前，國內(nèi)智謀理論研究主要集中于癌癥患者，其在ACI健康教育中的應(yīng)用研究鮮有報告[5]。本研究基于智謀理論構(gòu)建ACI患者健康教育模式，探討其對患者二級預(yù)防依從性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7～12月我院收治的100例ACI患者為對照組，2018年1～6月收治的100例ACI患者為觀察組。納入標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的ACI診斷標準[6]；(2)年齡18～75歲；(3)初次發(fā)作；(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分0～15分；(5)患者知情同意。排除標準：(1)復(fù)發(fā)性腦梗死者；(2)合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病者；(3)其他顱內(nèi)器質(zhì)性疾病者，包括顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦外傷等；(4)出血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作者；(5)隨訪資料不全者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組：依據(jù)智謀理論對患者實施健康教育，主要包括個人智謀和社會智謀兩方面，具體如下。

1.2.1.1 個人智謀：按個人智謀的“補救性自我控制”“改良問題解決技巧”“感知自我效能”3個維度實施教育。(1)補救性自我控制。教育目標：讓患者了解腦梗死基本知識及二級預(yù)防的詳細內(nèi)容，明白二級預(yù)防的重要性；教育形式：利用一對一面談模式向患者介紹腦梗死基本知識、腦梗死的危險因素、二級預(yù)防措施等健康教育內(nèi)容，讓患者回憶自己的行為，并說出行為與二級預(yù)防不一致之處，并解答患者疑惑。(2)改良問題解決技巧。教育目標：使患者能接受腦梗死這一“無法改變”的事實，并通過改良問題解決策略的方式提高其對腦梗死這一事件的應(yīng)對能力，減少或消除危險因素；教育形式：請患者講述自己對二級預(yù)防的看法或者困惑，利用情景模擬形式向患者傳授二級預(yù)防常見問題解決策略及技巧，幫助患者制定個體化二級預(yù)防計劃，如每日服藥的劑量及時間、病情自我監(jiān)測、綜合戒煙法等。(3)感知自我效能。教育目標：增強患者自我效能，使患者相信自己有能力堅持二級預(yù)防管理；教育形式：幫助患者結(jié)交一位年齡相仿且病情控制良好的志愿者(病友)，引導(dǎo)患者與病友共同交流二級預(yù)防經(jīng)驗，分享最關(guān)心、最苦惱的事情，利用同伴教育模式提升患者自我效能，使患者更直觀地了解認知行為改變對維持身體健康帶來的益處。上述教育內(nèi)容均于患者住院期間完成，每項內(nèi)容教育時間為30 min。

1.2.1.2 社會智謀：按社會智謀的“求助于非正式援助”及“求助于正式援助”2個維度實施教育。(1)求助于非正式援助。教育目標：引導(dǎo)患者如何調(diào)節(jié)家庭關(guān)系；教育形式：邀請1～2名主要家庭照顧者進行共同教育，請家屬說出患者患病后或住院時他們的感受，與患者及家屬討論居家實施二級預(yù)防可能會面臨的困難，協(xié)助患者制定二級預(yù)防目標，并邀請家屬協(xié)助監(jiān)督；教育時間為出院前1 d，該項教育用時30 min。(2)求助于正式援助。教育目標：引導(dǎo)患者如何應(yīng)對社會人際關(guān)系；教育形式：以醫(yī)院為依托開展腦梗死相關(guān)知識講座，邀請心理咨詢師對患者進行宣講，重點介紹社會人際關(guān)系的應(yīng)對技巧及如何從社會人際關(guān)系中得到幫助；教育時間為入院后第1天至出院后12個月，1次/個月，45 min/次。

1.2.2 對照組：給予常規(guī)健康教育，即住院期間向患者及其家屬發(fā)放《ACI健康教育手冊》，并通過一對一方式對其進行健康宣教，內(nèi)容包括ACI基本知識、危險因素、治療策略、二級預(yù)防等；出院時，著重強調(diào)患者二級預(yù)防管理的重要性，并發(fā)放相關(guān)資料；出院后持續(xù)電話隨訪，并邀請患者回院參加每月1次的ACI健康知識講座，持續(xù)干預(yù)12個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 智謀水平：分別于干預(yù)前、出院后6個月及12個月，采用中文版智謀量表[7]對患者智謀水平進行評價，該量表包括個人智謀(16個條目)、社會智謀(12個條目)兩個維度，所有條目均采用0～5分計分法，總分越高則智謀水平越高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.825，重測信度系數(shù)為0.852。

1.3.2 二級預(yù)防依從性：于出院后6個月及12個月，采用中文修訂版Morisky服藥依從性量表[8]對患者服用抗血小板/抗凝藥物、降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物的依從性進行評價，該量表共有8個問題，滿分為8分，分數(shù)<6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.736，重測信度系數(shù)為0.944，依從性=(依從性高例數(shù)/總例數(shù))×100%；參考文獻[9]將戒煙定義為完全不吸煙，限酒定義為飲酒量<100 g/d。

1.3.3 復(fù)發(fā)率及死亡率：統(tǒng)計出院后12個月內(nèi)兩組患者腦梗死復(fù)發(fā)率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者智謀水平比較 兩組患者智謀評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=39.278,P組間<0.001)；兩組智謀評分均有隨時間變化趨勢(F時間=118.031,P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=36.291,P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者智謀評分比較(x±s，分)

注：與干預(yù)前比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者二級預(yù)防依從性比較 出院后兩組患者均服用抗血小板/抗凝藥物，觀察組分別有51例、72例、35例服用降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物，對照組分別為54例、69例、33例。出院后6個月、12個月，觀察組服用抗血小板/抗凝藥物、降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物及戒煙限酒的依從性均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者二級預(yù)防依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率及死亡率比較 出院后12個月，觀察組8例(8.00%)復(fù)發(fā)、1例(1.00%)死亡，對照組18例(18.00%)復(fù)發(fā)、7例(7.00%)死亡，觀察組復(fù)發(fā)率及死亡率均低于對照組(χ2=4.421、4.688，P=0.036、0.030)。

3 討 論

3.1 基于智謀理論的健康教育可提高ACI患者智謀水平 智謀的培養(yǎng)普遍適用于社會個體，尤其是出現(xiàn)心理障礙的個體[10]。劉燕等[11]研究指出，ACI患者容易發(fā)生輕度或中度心理障礙，其癥狀自評量表評分高于國內(nèi)常模(P<0.05)。因此，ACI不僅影響患者軀體功能，也影響患者心理健康。在與疾病做斗爭過程中，患者不僅需要積極配合治療，還得克服心理障礙，如克服沮喪、抑郁、焦慮等負性情緒；同時還需要獲取家庭支持，重新建立正常的家庭生活秩序，努力回歸社會，積極實現(xiàn)自身價值[12]。為更好治療疾病，ACI患者需要啟動自身應(yīng)對壓力的認知和技能，積極利用社會支持和他人幫助，而這種求助“內(nèi)在”資源(個人智謀)、“外在”資源(社會智謀)的能力就是個體“智謀”水平的體現(xiàn)[13]。本研究結(jié)果顯示，出院后6個月、12個月時，觀察組智謀評分均高于對照組，且觀察組智謀評分升高趨勢優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示相較于傳統(tǒng)健康教育模式，基于智謀理論開展健康教育，能夠幫助ACI患者提高智謀水平，減輕壓力事件對其心理健康的影響，對于康復(fù)治療具有積極的促進意義。

3.2 基于智謀理論的健康教育可提高ACI患者二級預(yù)防依從性 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，長期堅持二級預(yù)防可減少80%以上的腦梗死復(fù)發(fā)[14-15]。但由于受到觀念、習慣、認知等影響，我國腦梗死患者二級預(yù)防依從性不佳，這也是導(dǎo)致ACI復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的主要原因之一。智謀是應(yīng)對壓力事件的必要條件，是處于行為和認知之間的一個可調(diào)節(jié)的中間變量?；谥侵\理論開展健康教育可提高腦梗死患者個人智謀水平，使其正確認識腦梗死二級預(yù)防策略，構(gòu)建解決問題技巧，主動搜集有助于問題解決的信息，并對二級預(yù)防進行自我監(jiān)管；同時，通過尋求家庭支持和社會支持，建立良好的應(yīng)對方式，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從根本上提高其二級預(yù)防依從性[16]。本研究結(jié)果顯示，出院后6個月、12個月，觀察組服用抗血小板/抗凝藥物、降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物及戒煙、限酒的依從性均高于對照組(P<0.05)。提示基于智謀理論的健康教育可提高ACI患者二級預(yù)防依從性。

3.3 基于智謀理論的健康教育可降低ACI患者復(fù)發(fā)率及死亡率 本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率及死亡率均低于對照組(P<0.05)，提示基于智謀理論的健康教育可降低ACI患者復(fù)發(fā)率及死亡率。究其原因，可能與提高ACI患者二級預(yù)防依從性有關(guān)。二級預(yù)防對改善腦梗死患者預(yù)后有著重要作用，開展智謀式健康教育，可通過提高ACI患者二級預(yù)防依從性，從而降低腦梗死復(fù)發(fā)率和死亡率，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，基于智謀理論的健康教育可以提高ACI患者智謀水平及二級預(yù)防依從性，降低復(fù)發(fā)率及死亡率。