黃春麗 劉文偉 張 琰 周雅英 趙文飄

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530021，電子郵箱:13807809839@163.com)

脊髓損傷是指由于各種致病原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙[1]。脊柱胸至腰節(jié)段的脊髓損傷稱(chēng)為胸腰段脊髓損傷[2]。胸腰段脊髓損傷后，由于只能依賴(lài)上半身運(yùn)動(dòng)，使患者有氧運(yùn)動(dòng)能力下降，肌肉力量和體力活動(dòng)減少，還可導(dǎo)致呼吸肌失用性增加，進(jìn)一步限制患者獨(dú)立活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果[3]。心肺功能是耐力運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，脊髓損傷后心肺功能下降的患者，其運(yùn)動(dòng)耐力減退，常導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃受到限制。本研究探討以心肺適能評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)對(duì)胸腰段脊髓損傷患者心肺功能康復(fù)效果的影響，為預(yù)防和減少并發(fā)癥、提高患者日常生活活動(dòng)能力提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4～12月在我院住院的胸腰段脊髓損傷患者96例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T1～L1節(jié)段損傷，男女不限；(2)發(fā)病時(shí)間1～12個(gè)月；(3)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)的神經(jīng)功能評(píng)分[4]評(píng)定均為C級(jí)[不完全運(yùn)動(dòng)損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過(guò)一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)(0～2級(jí))]或D級(jí)(不完全運(yùn)動(dòng)損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí))；(4)無(wú)顱腦疾病或心臟??；(5)患者對(duì)本研究知情并同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重感染或嚴(yán)重心、肺、肝、腎等并發(fā)癥；(2)有嚴(yán)重意識(shí)、認(rèn)知障礙或精神病患者；(3)伴有四肢骨折者；(4)合并有深靜脈血栓者；(5)有反復(fù)發(fā)生自主神經(jīng)異常反射病史者；(6)近6個(gè)月已參加有氧訓(xùn)練者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各48例，兩組患者年齡、性別、文化程度、膈肌移動(dòng)度及厚度、最大攝氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)、代謝當(dāng)量、日常生活活動(dòng)(activity of daily living，ADL)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組患者一般資料比較

組別nADL(x±s,分)代謝當(dāng)量(x±s)對(duì)照組4835.73±3.994.14±0.45干預(yù)組4837.08±5.244.15±0.40 t/χ2值1.4240.159P值0.1580.874

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)：包括體位護(hù)理、二便管理、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練、生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、健康教育、心理護(hù)理、壓瘡、深靜脈血栓等常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上，采用上肢功率車(chē)(Lode，B.V公司，型號(hào)：Angio cpet)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。采用肺功能測(cè)試系統(tǒng)(MasterScreen,GareFusion Germany 234 GmbH)進(jìn)行心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing，CPET)[5]，根據(jù)CPET檢查結(jié)果，選擇VO2peak的40%～60%作為有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。護(hù)士協(xié)助患者使用上肢功率車(chē)，戴好面罩，接上呼出氣采集管、心電圖、袖帶血壓、紅外血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，采用癥狀自限性的運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)至患者最大耐受量。運(yùn)動(dòng)前休息2 min，30 min/次，1次/d，每周5 d，干預(yù)12周；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，患者的呼出氣通過(guò)呼出氣采集管連接至分析儀，通過(guò)breath-by-breath模式測(cè)定攝氧量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。每隔2～3 min測(cè)量血壓1次，以保證患者的運(yùn)動(dòng)安全，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室中備有吸氧裝置、電除顫儀、急救藥品等以防止發(fā)生意外。根據(jù)患者癥狀自限，即經(jīng)最大努力也不能維持在80次/min以上，此時(shí)測(cè)量VO2max、峰值能量代謝當(dāng)量等指標(biāo)判斷受試者是否達(dá)到其最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)終止指征：(1)受試者感到極度疲勞，要求停止測(cè)試；(2) VO2max測(cè)定達(dá)到平臺(tái)期或者開(kāi)始下降；(3)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)不良的心血管事件[6]。兩組均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心肺運(yùn)動(dòng)功能。干預(yù)前和干預(yù)6、12周后收集兩組患者VO2max、代謝當(dāng)量等心肺運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)。(2)膈肌厚度及移動(dòng)度。干預(yù)前和干預(yù)后6、12周由同一名B超醫(yī)師采用B超(荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：Philips HD15)測(cè)定兩組患者的膈肌厚度及移動(dòng)度，檢查時(shí)去除頸圍、胸帶、腰圍及穿緊身衣等影響呼吸運(yùn)動(dòng)的因素。膈肌移動(dòng)度的檢測(cè)：患者取平臥位，采用低頻探頭，頻率為1～5 MHz，于右側(cè)第10肋間隙，在患者深吸氣及深呼氣時(shí)測(cè)量膈肌的移動(dòng)度，測(cè)量3次后取平均值。膈肌厚度的檢測(cè)：患者取平臥位，采用低頻探頭，頻率為1～5 MHz，探頭探及患者的右側(cè)第10肋間隙與腋前線、腋中線、鎖骨中線區(qū)域時(shí)檢測(cè)膈肌厚度[7]。(3)生活能力。干預(yù)前和干預(yù)后6、12周采用改良Barthel指數(shù)[8]評(píng)估兩組患者日常生活能力；改良Barthel指數(shù)共10項(xiàng)，最高100分，最低0分，得分越高表示患者的生活能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后膈肌移動(dòng)度比較 兩組膈肌移動(dòng)度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=21.441，P組間<0.001)，干預(yù)后6周、12周，干預(yù)組膈肌移動(dòng)度大于對(duì)照組，兩組患者膈肌移動(dòng)度均隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)(F時(shí)間=183.359，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=12.298，P交互<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后膈肌移動(dòng)度比較(x±s，cm)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)前后膈肌厚度比較 兩組膈肌厚度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=22.788，P組間<0.001)；干預(yù)后6周、12周，干預(yù)組膈肌厚度大于對(duì)照組，兩組患者膈肌厚度均有隨時(shí)間上升的趨勢(shì)(F時(shí)間=361.559，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=3.655，P交互=0.030)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后膈肌厚度比較(x±s，cm)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者干預(yù)前后VO2max比較 兩組患者VO2max比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=137.079，P組間<0.001)；干預(yù)后6周、12周，干預(yù)組VO2max大于對(duì)照組，兩組患者VO2max均有隨時(shí)間上升的趨勢(shì)(F時(shí)間=290.887，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=4.951，P交互=0.009)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后VO2max比較[x±s，mL(min/kg)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者干預(yù)前后代謝當(dāng)量比較 兩組患者代謝當(dāng)量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=35.074，P組間<0.001)；干預(yù)后6周、12周，干預(yù)組代謝當(dāng)量大于對(duì)照組，兩組患者代謝當(dāng)量均有隨時(shí)間上升的趨勢(shì)(F時(shí)間=611.572，P時(shí)間<0．001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=17.537，P交互<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后代謝當(dāng)量比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間= 48.449，P組間<0.001)；干預(yù)后6周、12周，干預(yù)組Barthel指數(shù)評(píng)分大于對(duì)照組，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均有隨時(shí)間上升的趨勢(shì)(F時(shí)間=290.468，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=18.437，P交互<0.001)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

研究顯示，脊髓損傷后由于患者運(yùn)動(dòng)量減少，導(dǎo)致體能與耐力下降，心肺疾病高發(fā)[9]。受到脊髓損傷及神經(jīng)損傷的影響，患者運(yùn)動(dòng)功能下降，軀體活動(dòng)減少，從而導(dǎo)致心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)。同時(shí)，脊髓損傷患者因全身活動(dòng)減少，靜息時(shí)心率明顯增加，因自主神經(jīng)功能損傷，收縮壓對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的反應(yīng)下降，血管對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)性降低，也是脊髓損傷患者CVD高發(fā)的原因之一[10]。且脊髓損傷患者 CVD 的發(fā)生與損傷平面及損傷程度有關(guān)，損傷程度越重、損傷平面越高，CVD的患病率越高[6]。而胸腰椎骨折導(dǎo)致的脊髓損傷為脊髓前方骨塊的壓迫所致,導(dǎo)致下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙,引起下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]，但患者保存較好的上肢運(yùn)動(dòng)功能，可進(jìn)行心肺適能訓(xùn)練以減少并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸肌是人體呼吸運(yùn)動(dòng)的主要肌群，是人唯一終身所依賴(lài)的骨骼肌。其中膈肌是主要的呼吸肌，位于胸腔與腹腔之間，主要由膈神經(jīng)(C3～C5)支配，膈肌收縮增加的通氣量占平靜呼吸時(shí)通氣量的60%～70%[12]。胸段脊髓損傷導(dǎo)致的呼吸功能障礙相對(duì)頸部脊髓損傷較輕，膈肌運(yùn)動(dòng)尚可維持。但有效咳嗽減少，肋間內(nèi)肌和腹肌癱瘓，吸氣時(shí)腹肌的順應(yīng)性下降對(duì)胸廓運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)，導(dǎo)致肺通氣減低，尤其是在傷后第1年，患者的通氣模式改變更為顯著。

脊髓損傷患者需要持續(xù)低流量吸氧、早期使用利尿劑脫水，加上飲水較少，可使氣道干燥，痰液黏稠難以咳出而阻塞氣道，過(guò)激的情緒使交感神經(jīng)興奮，血漿的兒茶酚胺升高，出現(xiàn)全身血管收縮，大量的血液轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)，肺的血容量急劇增加，同時(shí)肺的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致呼吸困難加重，痰液不易排出，可導(dǎo)致肺部感染、心肺功能障礙[13]。VO2max是指人體在極量運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的最大攝氧能力，是評(píng)估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，脊髓損傷的患者VO2max下降，而運(yùn)動(dòng)能夠改善脊髓損傷患者的心肺功能，高位脊髓損傷患者因肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙難以進(jìn)行平板跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)及下肢功率車(chē)運(yùn)動(dòng)，但胸腰段脊髓損傷患者保留較好的上肢功能，可以應(yīng)用上肢功率車(chē)作為有氧運(yùn)動(dòng)方式，從而提高VO2max，增強(qiáng)心肺功能[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6周、12周后干預(yù)組膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度、VO2max、代謝當(dāng)量、ADL均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，上述指標(biāo)改變更明顯。提示與常規(guī)康復(fù)護(hù)理比較，常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合心肺適能的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)胸腰段脊髓損傷患者的膈肌運(yùn)動(dòng)度，增強(qiáng)心肺功能，進(jìn)而提高日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，以心肺適能為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)胸腰段脊髓損傷患者的心肺功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及日常生活活動(dòng)能力。但本研究觀察時(shí)間較短，相關(guān)結(jié)果還需要增加樣本量、進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。