陳國(guó)連 凌 瑛 陳瑩瑩 葉將霞 陳 鋒 趙志瑩 黃鈺清 符 珺

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：13978897986@163.com)

靜脈輸注化療藥物是治療惡性腫瘤的重要手段，但周期性、經(jīng)常性的經(jīng)外周靜脈輸入刺激性強(qiáng)的化療藥物容易損害患者血管，尤其是經(jīng)淺表靜脈給藥極易發(fā)生藥物外滲，導(dǎo)致靜脈周?chē)M織局部炎性反應(yīng)、靜脈炎、血管閉塞等，給患者的身心造成極大痛苦[1-2]。選擇合適的中心靜脈血管通路裝置(central venous access devices,CVAD)輸注化療藥物能減少藥物對(duì)血管、組織的破壞，減少輸液相關(guān)并發(fā)癥[3]。因此如何提高化療藥物經(jīng)中心靜脈使用率，提高患者用藥安全性是臨床護(hù)理工作者關(guān)注的問(wèn)題[4]。PDCA 循環(huán)，即戴明循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士首先提出，后由戴明采納、宣傳使其獲得普及，它是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，具有細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動(dòng)的特點(diǎn)，包括計(jì)劃(Plan,P)、執(zhí)行(Do,D)、檢查(Check，C)、修正(Action,A)四個(gè)步驟[5-6]。我院腫瘤內(nèi)科應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)化療患者進(jìn)行護(hù)理，以提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2～5月我院腫瘤內(nèi)科一區(qū)實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式后收治的445例化療患者作為觀察組，患者年齡18～68(42.61±13.02)歲，男性92例，女性353例。選取2017年2～5月我院腫瘤內(nèi)科一區(qū)未實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式時(shí)收治的440例化療患者作為對(duì)照組，患者年齡19～70(43.09±13.77)歲，男性106例，女性334例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，并在我科進(jìn)行化學(xué)治療的患者;(2)年齡18～70歲，患者意識(shí)清楚，一般狀況良好，無(wú)溝通障礙;(3)患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病情不適合化療；(2)存在中心靜脈置管[包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)、植入式靜脈輸液港、中心靜脈導(dǎo)管]禁忌證；(3)合并重要臟器功能衰竭、心腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾??；(4)患者在治療期間轉(zhuǎn)院或死亡。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法 對(duì)照組患者給予腫瘤內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，靜脈輸注化療藥物前后進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括：化療藥物的介紹、化療時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)注意事項(xiàng)等。觀察組采用PDCA管理模式護(hù)理。

1.2.1 計(jì)劃階段(P)：(1)成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。由腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)生2名，副主任護(hù)師1名(護(hù)士長(zhǎng))，主管護(hù)師3名(PICC專(zhuān)科護(hù)士2名，腫瘤專(zhuān)科護(hù)士1名)，護(hù)師4名，護(hù)士3名，血管外科主治醫(yī)生1名，B超室醫(yī)生1名組成，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，腫瘤內(nèi)科主任擔(dān)任項(xiàng)目顧問(wèn)，血管外科和B超室醫(yī)生擔(dān)任技術(shù)顧問(wèn)，腫瘤專(zhuān)科護(hù)士作為質(zhì)量監(jiān)控護(hù)士。(2)擬定計(jì)劃。擬定活動(dòng)計(jì)劃的內(nèi)容、活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施時(shí)間，繪制甘特圖，以上計(jì)劃由各小組成員負(fù)責(zé)擬定。(3)現(xiàn)況調(diào)查。調(diào)查、了解2017年2～5月在我科進(jìn)行化療的440例患者的化療藥物輸注途徑，其中行經(jīng)中心靜脈化療162例(36.8%)，經(jīng)外周靜脈化療278例(63.2%)；化療后并發(fā)靜脈炎128例(29.1%)，其中發(fā)生靜脈炎的患者中有97.1%是因使用經(jīng)外周靜脈化療導(dǎo)致。提示我科行經(jīng)中心靜脈化療的患者比率低，采用經(jīng)外周靜脈化療的患者發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)比較高。(4)原因分析。針對(duì)我科“化療藥物經(jīng)中心靜脈使用率低”的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為與醫(yī)護(hù)患溝通欠缺、無(wú)規(guī)范的宣教流程、縣級(jí)以下PICC維護(hù)點(diǎn)缺乏有關(guān)。

1.2.2 實(shí)施階段(D)：(1)做好醫(yī)護(hù)患溝通。① 進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化查房。醫(yī)護(hù)一體化查房就是醫(yī)生與護(hù)士在工作過(guò)程中相互合作，密切聯(lián)系，信息交換，補(bǔ)充和促進(jìn)[7]。護(hù)士參與醫(yī)生查房及臨床診治，共同制訂患者的診療護(hù)理方案，有利于護(hù)士了解患者的病情及化療方案，從而與患者一起選擇合適的血管通路裝置進(jìn)行化療[8]。在醫(yī)護(hù)一體化查房過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員給患者講解使用深靜脈化療的利弊及其并發(fā)癥的處理等，消除患者對(duì)留置深靜脈血管通路裝置的恐懼心理。② 中心靜脈血管通路裝置的留置。當(dāng)患者確定配合留置中心靜脈血管通路時(shí)，則由專(zhuān)科護(hù)士為患者留置PICC導(dǎo)管，如果患者愿意留置手臂型輸液港，則由有資質(zhì)的醫(yī)生和PICC靜療專(zhuān)科護(hù)士共同完成手臂型輸液港的置管操作；如果患者愿意留置胸壁型輸液港，則請(qǐng)血管外科醫(yī)護(hù)人員操作完成置管；如果患者愿意留置CVC，則由麻醉科醫(yī)師操作完成置管；在置管過(guò)程中出現(xiàn)置管困難等問(wèn)題，則咨詢(xún)小組技術(shù)顧問(wèn)， 如果不能解決，則啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，尋找解決方案。③ 開(kāi)展護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)。邀請(qǐng)學(xué)院人文教育課程老師到我科開(kāi)展護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)課，提升護(hù)士的溝通水平。(2)規(guī)范宣教流程。① 制訂PICC專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估和溝通下的置管流程。我們制訂了“PICC專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估和溝通下的置管流程”，即患者入院后由護(hù)士統(tǒng)計(jì)未留置中心靜脈血管通路的患者人數(shù)，并報(bào)告主管醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并與患者溝通，讓患者了解經(jīng)中心靜脈血管通路輸注化療藥物的利弊。護(hù)士了解患者化療方案及其化療周期后與患者詳細(xì)溝通，并結(jié)合患者個(gè)體的實(shí)際情況為患者選擇合適的血管通路裝置，若患者選擇PICC導(dǎo)管，則簽署置管知情同意書(shū)。② 多途徑進(jìn)行宣教。每2個(gè)月定期為患者舉辦“保護(hù)血管，呵護(hù)生命健康”的宣教，讓患者了解保護(hù)血管的重要性，并講解各種中心靜脈血管通路裝置的適應(yīng)證、大致操作過(guò)程、護(hù)理要點(diǎn)、健康指導(dǎo)，消除患者對(duì)留置中心血管通路裝置的恐懼心理，提高其接受能力和治療自信心。入院后讓患者關(guān)注我科建立的“腫瘤內(nèi)科微信公眾平臺(tái)”，每周向平臺(tái)推送一次靜脈化療的相關(guān)知識(shí)，向患者講解PICC、輸液港等中心靜脈血管通路裝置的日常觀察要點(diǎn)、護(hù)理技巧等知識(shí)。(3)對(duì)縣級(jí)以下醫(yī)院普及PICC維護(hù)知識(shí)。2014年起，由我科牽頭，依托醫(yī)院帶動(dòng)，在廣西各地建立了133家PICC維護(hù)點(diǎn)，但PICC維護(hù)點(diǎn)大多分布在二、三級(jí)醫(yī)院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院尚未完全普及[9]?；诖?，我們建立了“廣西靜脈輸液治療協(xié)作網(wǎng)”，依托其優(yōu)勢(shì)，將PICC維護(hù)技術(shù)普及到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院，對(duì)當(dāng)?shù)鼐S護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，有疑難病例時(shí)啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)護(hù)理會(huì)診，必要時(shí)委派PICC專(zhuān)科護(hù)士到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)以解決問(wèn)題，讓患者在家門(mén)口就得到導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)，讓帶管出院的患者無(wú)導(dǎo)管維護(hù)之憂(yōu)。

1.2.3 檢查階段(C)：(1)填寫(xiě)《化療藥物經(jīng)中心靜脈使用情況查檢表》。每天由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)查檢表，內(nèi)容包括化療人數(shù)、經(jīng)中心靜脈化療人數(shù)、經(jīng)外周靜脈化療人數(shù)、發(fā)生靜脈炎人數(shù)及發(fā)生化療藥物外滲人數(shù)，月底由質(zhì)量監(jiān)控護(hù)士對(duì)查檢數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。(2)質(zhì)量控制。由質(zhì)量控制護(hù)士督查，重點(diǎn)監(jiān)督并記錄醫(yī)護(hù)一體化查房、PICC專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估和溝通下的置管流程、宣教會(huì)等的實(shí)施情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。(3)調(diào)查患者對(duì)本次化療及住院期間的滿(mǎn)意度。

1.2.4 修正階段(A)：針對(duì)患者反饋的問(wèn)題，小組成員查找原因,提出提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率的改進(jìn)方案，并及時(shí)整改，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注的比例?；熕幬锝?jīng)中心靜脈輸注比例=單位時(shí)間內(nèi)化療藥物經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注治療的例數(shù)÷單位時(shí)間內(nèi)執(zhí)行靜脈輸注化療藥物治療總例數(shù)×100%。(2)觀察兩組患者靜脈炎發(fā)生率。靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)[10]。靜脈炎發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)靜脈炎發(fā)生例數(shù)÷單位時(shí)間內(nèi)執(zhí)行靜脈輸注化療藥物治療總例數(shù)×100%。(3)觀察兩組患者化療藥物外滲發(fā)生率?；熕幬锿鉂B指靜脈化療輸入過(guò)程中因各種意外情況出現(xiàn)化療藥物外滲于靜脈管腔外，導(dǎo)致靜脈穿刺點(diǎn)周?chē)は隆⒄嫫そM織壞死[11]?；熕幬锿鉂B發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)化療藥物外滲發(fā)生例數(shù)÷單位時(shí)間內(nèi)執(zhí)行靜脈輸注化療藥物治療總例數(shù)×100%。(4)患者滿(mǎn)意度調(diào)查。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查兩組患者住院期間對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度，內(nèi)容包括護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、工作方式、專(zhuān)業(yè)技能、溝通交流、健康宣教，每項(xiàng)分為“很滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率(%)表示,組間比較采用校正的χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 觀察組患者經(jīng)中心靜脈輸注化療藥物率高于對(duì)照組，靜脈炎、化療藥物外滲率低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較[n(%)]

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作方式、溝通交流、健康宣教的滿(mǎn)意度好于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意度比較

3 討 論

3.1 PDCA管理模式可提高患者經(jīng)中心靜脈輸注化療藥物的比例 按照《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[12]：(1)護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、預(yù)期治療時(shí)間、血管特性、患者年齡、并發(fā)癥、輸液治療史、患者對(duì)血管通路裝置位置的偏好，以及護(hù)理能力和可用資源，選擇適宜患者需要的血管通路裝置類(lèi)型(外周或中心)進(jìn)行靜脈輸注。(2)靜脈輸注的藥物其滲透壓大于900 mOsm/L時(shí)，不可使用外周靜脈輸注。對(duì)于連續(xù)輸注發(fā)皰劑、腸外營(yíng)養(yǎng)液或滲透壓大于900 mOsm/L的藥物時(shí)，不可使用中等長(zhǎng)度的導(dǎo)管。(3)非隧道式和隧道式導(dǎo)管、植入式輸液港適用于治療周期預(yù)期超過(guò)3個(gè)月的不定期化療或持續(xù)性輸液治療患者。使用中心靜脈血管通路裝置輸注化療藥物可減少化療藥外滲,降低靜脈炎發(fā)生率，避免患者反復(fù)穿刺的痛苦，保證患者用藥安全。但在臨床工作中，如何提高化療患者的中心靜脈血管通路的使用率，一直是我們思考的問(wèn)題。本文將PDCA的循環(huán)模式應(yīng)用于化療患者輸液的護(hù)理管理中，并按照《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[12]，結(jié)合患者的治療方案、具體情況選擇合適的靜脈血管通路裝置進(jìn)行化療。成立多學(xué)科合作下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，為本課題的開(kāi)展提供全面的技術(shù)支持及理論指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化查房，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，通過(guò)培訓(xùn)提升護(hù)士的溝通技巧，開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診下的中心靜脈血管通路裝置的留置，利用多途徑進(jìn)行宣教以提高患者的接受度和治療自信心，依托“廣西靜脈輸液治療協(xié)作網(wǎng)”的優(yōu)勢(shì)，讓帶管出院患者無(wú)導(dǎo)管維護(hù)之憂(yōu)。此外我們還制訂了PICC靜療專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估和溝通下的置管流程，最后由腫瘤專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并及時(shí)整改。通過(guò)以上PDCA循環(huán)管理模式，觀察組患者化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率明顯提高，靜脈炎發(fā)生率、化療藥物外滲發(fā)生率明顯下降(P<0.05)。提示將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于靜脈化療患者的護(hù)理管理，能提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率，降低靜脈炎、化療藥物外滲發(fā)生率，保證患者靜脈用藥的安全。

3.2 PDCA管理模式可提高患者滿(mǎn)意度 在開(kāi)展PDCA管理模式過(guò)程中，我們制訂了“PICC專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估和溝通下的置管流程”，發(fā)揮PICC專(zhuān)科護(hù)士的特長(zhǎng)及優(yōu)勢(shì)，患者入院后專(zhuān)科護(hù)士對(duì)未置管患者進(jìn)行評(píng)估，并與患者進(jìn)行溝通，向患者進(jìn)行置管相關(guān)知識(shí)及日常護(hù)理的健康宣教，取得患者同意，采取適合患者的靜脈血管通路裝置。同時(shí)，我們對(duì)護(hù)士開(kāi)展了溝通技巧培訓(xùn)，提高護(hù)士與醫(yī)生、護(hù)士與患者間的溝通技巧，醫(yī)護(hù)患三方更加和諧。這些均使得經(jīng)靜脈輸注化療藥物得以順利、規(guī)范的實(shí)施，從而促進(jìn)整體護(hù)理的開(kāi)展，提高患者滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作方式、溝通交流、健康宣教的滿(mǎn)意度好于對(duì)照組(P<0.05)。提示PDCA管理模式能改進(jìn)臨床工作流程，發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)長(zhǎng)，提高專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度。

總之，將PDCA管理模式應(yīng)用于靜脈化療患者的護(hù)理管理，能提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率，降低靜脈炎、化療藥物外滲發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)士工作的滿(mǎn)意度。