陳燕清，陳 昕，林 娜

(廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科，福建 福州 350007)

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征(temporomadibular Disorders，TMD)[1]是指累及到顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌系統(tǒng)等表現(xiàn)為張口受限、疼痛、彈響等癥狀的一類疾病總稱，是顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中最常見(jiàn)的類型。TMD全世界發(fā)病率達(dá)25%～80%，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道近幾年我國(guó)TMD在青少年中的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，多表現(xiàn)為先在一側(cè)發(fā)病，少數(shù)可累及對(duì)側(cè)，病情纏綿難愈。疾病的早期一般多為患側(cè)咀嚼肌功能失調(diào)，及早給予正確的治療，預(yù)后較良好。針灸治療本病療效顯著，被廣泛運(yùn)用于臨床[2-3]。由于該病病因復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療措施，且既往研究多數(shù)學(xué)者都是采用傳統(tǒng)的疼痛評(píng)分表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其受主觀因素影響較大，缺乏客觀的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。2015年10月—2019年1月，筆者采用齊刺法配合閃罐治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征25例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科收治的顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征患者50例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組25例，男10例，女15例；年齡19～40歲，平均(29.82±7.10)歲；病程3～42 d，平均(19.41±10.61) d。對(duì)照組25例，男9例，女16例；年齡18～37歲，平均(27.33±5.65)歲；病程5～43 d，平均(18.38±10.44) d。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《口腔頜面外科學(xué)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①疼痛、酸脹：即開(kāi)、閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)及周圍軟組織疼痛、酸脹。②運(yùn)動(dòng)障礙：包括開(kāi)口度的大小，下頜形態(tài)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)絞鎖等。③彈響、雜音：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)有彈響音、摩擦音。④影像學(xué)檢查：關(guān)節(jié)張閉口位顯示髁狀突及關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)未破壞。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②簽署臨床研究患者知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，顳下頜腫瘤，感染性疾病等引起者；②伴有長(zhǎng)期牙缺失、重度磨牙等患者；③精神病患者；④局部皮膚過(guò)敏、外傷、潰瘍的患者；⑤血友病、血液系統(tǒng)或伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑥入組前1周內(nèi)采用其他治療方法，影響療效者；⑦不愿意參加本研究的患者。

3.3 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)前，經(jīng)檢查與研究方案及納入標(biāo)準(zhǔn)不符者；②研究過(guò)程中出現(xiàn)不配合者；③觀察過(guò)程因自然脫落而失訪，未完成規(guī)定療程者。

4 治療方法

治療組給予齊刺針刺治療，主穴：患側(cè)下關(guān)、頰車、聽(tīng)宮、合谷[5]。操作方法：施術(shù)穴位用750 mL/L乙醇消毒后，采用直徑為0.30 mm、長(zhǎng)度為40 mm的毫針(由無(wú)錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械字2011第2270162號(hào))在下關(guān)或痛點(diǎn)明顯處直刺1寸，捻轉(zhuǎn)得氣后，在下關(guān)(壓痛明顯處)左右0.5寸處各斜刺1針，方向與深度均相同，再分別行平補(bǔ)平瀉法，使針感向深層與關(guān)節(jié)區(qū)周圍傳導(dǎo)[4]。雙側(cè)合谷常規(guī)針刺，得氣后行平補(bǔ)平瀉法。后用紗布遮住患側(cè)眼睛，同時(shí)將仙鶴牌遠(yuǎn)紅外線電磁波治療儀(TDP)(由重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司生產(chǎn)，CQ29P型)對(duì)準(zhǔn)患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)處照射，得氣并留針30 min，每隔10 min行針1次，每次持續(xù)1 min，針感以患者能耐受為度。起針后再予閃罐治療，操作方法：即取閃火棒蘸950 mL/L乙醇點(diǎn)燃，在罐內(nèi)繞罐1～2周后快速抽出，立即將罐按在患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛處或周圍，再馬上拔下，如此反復(fù)操作多次，直至局部皮膚出現(xiàn)潮紅為止，1次/d。

對(duì)照組給予普通針刺操作，取穴同治療組，操作方法：施術(shù)穴位用950 mL/L的乙醇消毒后，采用直徑為0.30 mm，長(zhǎng)度為40 mm的毫針(由無(wú)錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械字2011第2270162號(hào))常規(guī)針刺，得氣后予平補(bǔ)平瀉法，使針感向深層與關(guān)節(jié)區(qū)周圍傳導(dǎo)；用紗布遮住患側(cè)眼睛，同時(shí)將仙鶴牌遠(yuǎn)紅外線電磁波治療儀(TDP)(由重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司生產(chǎn)，CQ29P型)對(duì)準(zhǔn)患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)處照射，得氣并留針30 min，每隔10 min行針1次，每次持續(xù)1 min[6]。

兩組均治療6次為1個(gè)療程，2個(gè)療程間隔1 d，2個(gè)療程后評(píng)定療效。試驗(yàn)中平補(bǔ)平瀉法操作方法均為小幅度均勻地提插、捻轉(zhuǎn)，其中捻轉(zhuǎn)頻率約100次/min、角度<180°，且手法均由接診醫(yī)師親自完成。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)[7]：由同一接診醫(yī)師根據(jù)《中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)組》推薦的TMD門診病歷，具體包含TMJ功能障礙指數(shù)(DI)和肌肉壓痛指數(shù)(PI)，其中下頜運(yùn)動(dòng)分(MM)0～16分，關(guān)節(jié)雜音分(JN)0～4分，關(guān)節(jié)壓診分(JP)0～6分，肌肉壓診分(MP)0～28分，DI=(MM+JN+JP)/26；PI=MP/28，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)=(DI+PI)/2。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛數(shù)字評(píng)分表(NRS)[8]，0分代表“無(wú)痛”，10分代表“劇痛”。在長(zhǎng)度為10 cm的線段上按序標(biāo)記0～10共11個(gè)數(shù)字，代表不同程度的疼痛，患者于療程前、后分別對(duì)疼痛程度予以記錄。依據(jù)3大主要癥狀的改善情況及疼痛減少百分?jǐn)?shù)，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4類，其中疼痛減少百分?jǐn)?shù)=(療程前NRS值-療程后NRS值)/療程前NRS值。痊愈：張閉口活動(dòng)自如，彈響消失，疼痛消失或減少≥91%，局部無(wú)不適感。顯效：開(kāi)口度明顯增大，疼痛減少61%～90%，張口偶有彈響。有效：開(kāi)口度增大，存在輕度的彈響，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，疼痛減少21%～60%。無(wú)效：癥狀、體征未見(jiàn)明顯改善，疼痛減少≤20%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

治療組2例因個(gè)人原因未完成規(guī)定療程，1例因局部出現(xiàn)血腫未繼續(xù)治療，共脫落3例。對(duì)照組3例因個(gè)人原因未完成規(guī)定療程，1例因在治療期間服用對(duì)本研究有影響的藥物，共脫落4例。

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.89，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征

8.2 兩組治療前后DI、PI、CMI指數(shù)及NRS評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征患者治療前后DI、PI、CMI指數(shù)及NRS評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

9 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“頰痛”等范圍。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因病機(jī)為各種因素綜合作用引起機(jī)體的氣血虛弱，營(yíng)衛(wèi)不固，六淫邪氣乘虛而入，致面頰部血行欠暢，經(jīng)絡(luò)不通，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)氣血不通則痛，肌肉、關(guān)節(jié)不榮則痛。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、周圍肌肉軟組織的疼痛及張口受限，本病的治療原則是活血行氣、疏筋活絡(luò)、開(kāi)噤止痛。根據(jù)針灸臨床選穴原則，以局部選穴為主，顳下頜關(guān)節(jié)的位置從經(jīng)絡(luò)腧穴上分析主要涉及下關(guān)、頰車、聽(tīng)宮，而以上穴位也與顳下頜關(guān)節(jié)本身運(yùn)動(dòng)功能息息相關(guān)，如《針灸甲乙經(jīng)》中有提到“失欠……下關(guān)主之”，頰車主治頰腫、頰車痛不可以咀嚼。

齊刺法又名三刺，為十二刺之一，是在病變局部中心先直刺一針，然后在上下或左右各斜刺一針，以加強(qiáng)針感強(qiáng)度的多針刺法?！鹅`樞·官針》言：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者；或曰三刺，三刺者治痹氣小深者?！贝朔ㄊ轻槍?duì)寒邪侵入經(jīng)絡(luò)所引起范圍較小、病變部位偏深痹病的一種針刺方法。三針的針刺方向均是病灶附近的穴位或阿是穴處，共同作用以擴(kuò)大刺激面積，增加刺激量，增強(qiáng)針感，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)噤止痛的治療目的。有關(guān)研究[9-10]發(fā)現(xiàn)：同一穴運(yùn)用多針齊刺與單針常規(guī)針刺方法比較，其針感強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，其針刺效應(yīng)傳導(dǎo)的范圍更廣，緩解疼痛的作用起效更快。

本研究所得數(shù)據(jù)顯示采用齊刺法配合閃罐治療TMD后所得的Fricton指數(shù)中各項(xiàng)指數(shù)及NRS評(píng)分與普通針刺治療所得數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，表明齊刺法配合閃罐可以提高耐痛閾，使所產(chǎn)生的疼痛得到緩解。兩者綜合作用治療TMD可能是通過(guò)改善局部微循環(huán)，松弛局部肌肉痙攣，促進(jìn)關(guān)節(jié)局部組織結(jié)構(gòu)生理功能的恢復(fù)，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而緩解疾病的癥狀。并且閃罐的溫?zé)嶙饔脤?duì)感覺(jué)神經(jīng)也有抑制的作用，可降低神經(jīng)興奮性，有明顯緩解疼痛的效果。綜上所述，齊刺法配合閃罐治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病療效顯著，有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。臨床上對(duì)齊刺法的仍處于繼承的階段，關(guān)于針刺量效及作用機(jī)制的相關(guān)研究有待于深入探索，以增加齊刺法推廣運(yùn)用的循證依據(jù)。