張 珍，蔡小平 ，任為民

(1.滎陽市中醫(yī)院，河南 滎陽450100； 2.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

化療性口腔黏膜炎是惡性腫瘤者接受化療時的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為化療后口腔黏膜的紅斑和潰瘍，導(dǎo)致患者疼痛，進(jìn)食、飲水、吞咽、語言交流出現(xiàn)困難，嚴(yán)重者往往合并感染、出血，導(dǎo)致化療不能正常進(jìn)行。胃癌是我國常見的惡性腫瘤，SOX(奧沙利鉑+替吉奧)方案因較高的有效率和疾病控制率，成為進(jìn)展期胃癌的一線化療方案[1]。李遠(yuǎn)軍等的一項分析結(jié)果顯示：胃癌患者運用SOX方案化療后的口腔黏膜炎發(fā)生率為41%[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用細(xì)胞因子及生長因子類藥物含漱或局部涂抹的方法治療[3-4]，然而化療相關(guān)性口腔黏膜炎的發(fā)生與化療期間消化道反應(yīng)程度、患者的焦慮、抑郁情緒、口腔PH值、白細(xì)胞計數(shù)、腫瘤臨床分期等多種因素相關(guān)，單純局部用藥，沒有針對這些因素的綜合治療措施，必然會影響治療效果[5-6]。2015年7月—2018年12月，筆者采用資生瀉心湯治療中晚期胃癌SOX方案化療后口腔黏膜炎30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)藥研究院腫瘤科和滎陽市中醫(yī)院腫瘤科收治的60例SOX方案化療后出現(xiàn)2級和3級口腔黏膜炎的胃癌患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例，男17例，女13例；年齡平均(50.00±4.97)歲；病程平均(11.00±2.33)月。對照組30例，男19例，女11例；年齡平均(49.00±5.11)歲；病程平均(10.00±3.11)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均由病理組織學(xué)檢查診斷為胃癌，且在接受SOX方案化療后21 d內(nèi)出現(xiàn)口腔黏膜炎。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]中關(guān)于口腔黏膜炎黨的分級標(biāo)準(zhǔn)。1級：無癥狀或輕癥，無需治療。2級：中度疼痛，不影響經(jīng)口進(jìn)食，需要調(diào)整飲食。3級：重度疼痛，影響經(jīng)口進(jìn)食。4級：危及生命，需要緊急治療。5級：死亡。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]“復(fù)發(fā)性口瘡證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：潰瘍，自發(fā)痛，激惹痛。次癥：心煩急躁，口熱口干，尿黃便干。依據(jù)指導(dǎo)原則中的癥狀分級量化表制訂中醫(yī)癥狀積分將癥狀分為 4 個等級，分別記 0，1，2，3 分(1，2，3分分別對應(yīng)表中的輕、中、重，無癥狀記0分)，總積分為各癥狀累計得分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃癌的患者；②入組前21 d之內(nèi)使用SOX方案化療的患者；③化療中及化療后出現(xiàn)口腔黏膜炎的患者；④年齡18～70周歲；⑤KPS評分>60分；⑥無嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并未控制的心腦血管疾病、糖尿病，可能干擾本研究者；②既往有反復(fù)發(fā)作的頑固性皰疹性口腔炎、白塞氏病病史者；③合并Ⅲ～Ⅳ度消化道反應(yīng)，影響進(jìn)食及服藥的患者；④同時接受頭頸部放療的患者；⑤因合并細(xì)菌及真菌感染，需要使用抗生素及抗真菌藥物治療的患者；⑥合并精神障礙、智力障礙及依從性差的患者。

4 治療方法

對照組給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子rh G-CSF(由齊魯制有限公司產(chǎn)品生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S199900500，9.0×106IU，150 μg)100 μg+慶大霉素16萬U(由天方藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41020366，2 mL∶8萬U)+地塞米松磷酸鈉注射液(由廣州白云山天心制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44022091，1 mL∶5 mg)5 mg+20 g/L利多卡因10 mL(由河北天成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H13022313，5 mL∶0.1 g)混勻，置于9 g/L氯化鈉注射液(由四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H51021157，250 mL∶2.25 g)100 mL中低溫(0～ 4 ℃) 保存，含漱。1 d 5次，每次10 mL，連用5 d[9]。治療組給予資生瀉心湯，藥物組成：清半夏30 g，炙甘草30 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜10 g，人參10 g，大棗10枚，山藥30 g，白術(shù)10 g，玄參10 g，柿霜3 g，牛蒡子10 g。1 d 1 劑，頭煎加水400 mL，文火煎30 min，取汁200 mL;二煎加水200 mL，文火煎15 min，取汁100 mL。二煎混勻，分早、中、晚3次服完，服藥困難者改為頻服，共5劑。兩組均于治療前、治療開始后第3天、治療第5天分別記錄口腔黏膜炎的NCI分級和中醫(yī)癥狀量化評分并判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]的標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：用藥3 d以內(nèi)癥狀、體征明顯減輕;用藥5 d以內(nèi)癥狀、體征消失。顯效：用藥5 d以內(nèi)癥狀、體征明顯減輕，積分減少≥70%。有效：用藥5 d以內(nèi)癥狀、體征減輕，積分減少≥30%。無效：用藥5 d以內(nèi)癥狀、體征均無明顯改善，積分減少不足30%。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.70，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組晚期胃癌SOX方案化療后口腔黏膜炎患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后口腔黏膜炎NCI分級情況對比

見表2。治療前兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.17，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療開始3 d后對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.83，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療開始5 d后對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.90，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組晚期胃癌SOX方案化療后口腔黏膜炎患者治療前后口腔黏膜炎NCI分級情況對比 例

7.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分對比

見表3。

表3 兩組晚期胃癌SOX方案化療后口腔黏膜炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中晚期胃癌SOX方案化療后口腔黏膜炎屬“口瘡”“口疳”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為病位在心、脾，病機(jī)以心脾積熱、陰虛火旺為主[10]；除此之外，還存在中氣不足、腎陽虛衰的因素[11]。對于化療后的患者，其病機(jī)更為復(fù)雜，因惡性腫瘤的病機(jī)為正虛邪實，加上化療損傷正氣，傷及氣血，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血陰陽失調(diào)，脾胃受損，運化失職，脾虛血燥；或陰陽兩虛，虛火上乘，熱毒積聚亦導(dǎo)致口瘡發(fā)生。對于胃癌的患者，原本病位就在中焦脾胃，加之化療藥物損傷，正氣虧虛，濕困脾胃成為胃癌化療后口腔潰瘍的主要病機(jī)[12]。據(jù)此，筆者將臨床常用的治療口瘡的甘草瀉心湯和補益后天之本的資生湯聯(lián)合化裁為資生瀉心湯，用于胃癌化療后口腔黏膜炎的治療取得了滿意的療效。

甘草瀉心湯出自張仲景《金匱要略·百合狐惑病脈證并治》，全方由甘草、黃芩、干姜、半夏、人參、黃連、大棗組成，為治療口瘡寒熱錯雜型的良方。《醫(yī)宗金鑒》方論：方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；黃芩、黃連瀉陽陷之痞熱；干姜散陰凝之痞寒，緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣[13]。資生湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原治勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)者。全方由生山藥，玄參、白術(shù)、生雞內(nèi)金、牛蒡子、柿霜組成。張錫純謂：脾為后天之本，能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食……用于術(shù)以健脾之陽，脾土健壯，自能助胃。山藥以滋胃之陰，胃汁充足，自能納食。而脾與胃相助為理，一氣貫通，臟病不能助腑，亦即胃不能納食之由也。雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓷、石、銅、鐵，皆能消化，其善化有形郁積可知；且其性甚和平，兼有以脾胃補脾胃之妙，故能助健補脾胃之藥，特立奇功，迥非他藥所能及也。方中以此3味為不可挪移之品。玄參《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其微寒，且其味甘勝于苦，不至寒涼傷脾胃可知，故用之以去上焦之浮熱[14]。

綜上所述，胃癌化療后的口腔黏膜炎，其病機(jī)為本虛標(biāo)實，若單純補益脾胃，則有助熱之嫌；單純清熱祛濕，瀉火解毒，則重傷脾胃，唯有兼顧補益脾胃和清熱瀉火祛濕方能奏效。甘草瀉心湯瀉火補中，但其主旨是以瀉火為主，胃癌病化療后的病人中氣大虛，故配合資生湯培補后天，使正氣恢復(fù)，虛熱消退，口瘡自愈。