趙蔭濤，孫靜靜，楊海波，劉源，徐亞威，鄭璐，張相欽

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是老年人的常見病、多發(fā)病。隨著我國老齡化社會(huì)的到來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率呈增高趨勢。老年與中年患者的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素有不同之處，老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者冠狀動(dòng)脈以多支血管病變及伴有明顯鈣化為特征，而臨床上對這一特定人群的研究相對較少。Wnt（wingless type protein）信號通路經(jīng)典途徑通過激活dvl-1基因抑制糖原合成激酶3β（GSK-3β）活性，導(dǎo)致β-聯(lián)蛋白（β-catenin）降解減少，其進(jìn)入細(xì)胞核影響目的基因如c-myc、cyclin D1及縫隙連接膜通道蛋白43（connexin 43）表達(dá)，參與細(xì)胞的增值、分化、凋亡以及細(xì)胞黏附等過程。近年來研究發(fā)現(xiàn)Wnt信號通路的功能障礙與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病、血管新生以及骨質(zhì)的合成有著密切的關(guān)系[1,2]。本研究擬通過檢測老年冠狀動(dòng)脈疾病患者血清Wnt-1水平，探討Wnt-1與炫速雙源CT檢測冠狀動(dòng)脈病變鈣化和形態(tài)的關(guān)系，為Wnt信號通路在老年冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的作用提供一個(gè)新的研究方向。

1 資料和方法

1.1 研究人群選取2016年10月～2018年5月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科且年齡大于60歲的疑似冠心病患者，行炫速雙源CT冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確細(xì)菌感染、病毒感染患者；②急慢性炎癥性患者；③免疫性疾病者；④心功能Ⅵ級患者；⑤中、重度肝功能、腎功能損害患者；⑥惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者。本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有研究對象均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料和危險(xiǎn)因素評估所有受試者均詳細(xì)記錄一般情況、疾病史和用藥史等。血壓的測量按照中國高血壓防治指南建議的測量方法的規(guī)定[3]，受試者在安靜狀態(tài)下，休息5 min后取平臥位，由專人用魚躍牌臺(tái)式血壓計(jì)測量右上肢肱動(dòng)脈血壓，取Korotkoff第一音為收縮壓（SBP）、第五音為舒張壓（DBP），血壓連續(xù)測量3次，取平均值。收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或（和）舒張壓≥90 mmHg，或者目前正在服用降血壓藥物診斷為高血壓。診斷糖尿病為目前正在應(yīng)用降血糖藥物或空腹血糖≥7 mmol/L。心血管陽性家族史為受試對象直系親屬男性≤55歲或女性≤65歲罹患有心血管病者。體質(zhì)指數(shù)（BMI）是指體重除以身高的平方（kg/m2）。

1.2.2 影像學(xué)檢查和分析炫速雙源CT檢查前所有受檢查者行碘過敏試驗(yàn)并接受呼吸控制訓(xùn)練；心率＞70 次/min者于掃描前30 min口服美托洛爾25～50 mg，使心率≤70 次/min。掃描前3 min舍下含服硝酸甘油0.5 mg。采用德國西門子SOMATOM Definition Flash炫速雙源CT從氣管分叉支心臟膈面進(jìn)行掃描，靜脈注射碘普羅胺（1.5 ml/kg，370 mg/ml）行冠狀動(dòng)脈成像，結(jié)合掃面野Z軸范圍大小作個(gè)體化調(diào)整，注射流率5 ml/s，以同樣流速注射生理鹽水50 ml沖洗，采用Bolus Tracking軟件自動(dòng)檢測。掃描完成后，影像科專業(yè)醫(yī)師立即發(fā)出報(bào)告，并且影像科醫(yī)師不知患者臨床癥狀。診斷冠狀動(dòng)脈斑塊（CAP）必需至少有兩個(gè)獨(dú)立的影像平面清晰顯示冠狀動(dòng)脈管壁出現(xiàn)狹窄病變，其中血管腔狹窄≤50%表示為非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，血管腔狹窄＞50%表示為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）冠狀動(dòng)脈16段分段法對冠脈動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確分段[4]，每段冠狀動(dòng)脈被細(xì)分為：①無斑塊（none）；②鈣化斑塊（CP），為管壁CT密度超過對比劑增強(qiáng)的管腔密度；③非鈣化斑塊（NCP），為管壁CT密度低于對比劑增強(qiáng)的管腔密度；④混合斑塊（MP），為管壁同時(shí)有鈣化和非鈣化成分。

1.2.3 血液生化及Wnt-1測定各組受試者于入院第2天晨起空腹采集肘靜脈血分別送我院檢驗(yàn)科行生化檢查和測定Wnt-1水平。Wnt測定方法：血液標(biāo)本置于促凝管內(nèi)，于4℃下以3000 g離心15 min提取血清，所有血清標(biāo)本保存于-70℃待統(tǒng)一測定。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測定血清Wnt-1水平，試劑購于美國Antigenix America公司，試驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用EXCEL收集處理，應(yīng)用SPSS 13.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)性檢驗(yàn)證實(shí)所有計(jì)量資料均服從正態(tài)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。分類變量以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較本研究共納入371例受試者，平均年齡（67.2±14.8）歲，男性215例。非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組一般情況見表1。

2.2 冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素分析CT冠狀動(dòng)脈造影顯示有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者167例（45%），非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者119例（32.1%），冠狀動(dòng)脈正常者85例（22.9%）。兩組在年齡、高血壓、早發(fā)心血管疾病家族史、BMI和血清肌酐水平方面無明顯差異。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組糖尿病比例、吸煙比例、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、尿酸（UA）及Wnt-1水平均高于非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低于非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組。與非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組比較，服用他汀類調(diào)血脂藥比例較高。

2.3 冠心病危險(xiǎn)因素回歸分析通過logistic回歸分析，在調(diào)整其它危險(xiǎn)因素后，男性（OR=1.53，95%CI：1.28～2.14，P=0.004）、糖尿?。∣R=1.49，95%CI：1.15～2.07，P=0.006)、血清總膽固醇水平（OR=1.86，95%CI：1.54～2.21，P＜0.001）、血清低密度脂蛋白膽固醇水平（OR=2.15，95%CI：1.72～2.58，P＜0.001）和血清Wnt-1水平（OR=1.56，95%CI：1.24～2.03，P=0.003）是預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性的獨(dú)立預(yù)測因子（圖1）。

表1 基線資料比較

2.4 冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)危險(xiǎn)因素分析371例受試者中，其中有286例（77.1%）冠狀動(dòng)脈血管有斑塊形成。按照冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)分類，非鈣化斑塊有157例（54.9%），鈣化斑塊有78例（27.3%）和混合斑塊有51例（17.8%），見表2。與非鈣化版斑塊組和混合斑塊組比較，鈣化斑塊組Wnt-1水平明顯升高（135.56±38.82）vs.（96.75±29.13）vs.（102.62±34.64）ng/ml，P＜0.001。

圖1 logistic回歸分析心血管危險(xiǎn)因素

2.5 冠狀動(dòng)脈鈣化危險(xiǎn)因素回歸分析在調(diào)整其它危險(xiǎn)因素后，logistic回歸分析顯示年齡、男性、糖尿病、TC、LDL-C和吸煙是冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊的強(qiáng)預(yù)測因子（OR=1.05，P=0.026；OR=0.49，P＜0.001；OR=1.75，P＜0.001；OR=1.97，P＜0.001；OR=2.62，P＜0.001；OR=1.76，P＜0.001），血清Wnt-1水平不是非鈣化斑塊的獨(dú)立預(yù)測因素。年齡、男性、糖尿病、TC、LDL-C和Wnt-1是冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的明顯預(yù)測因子（OR=1.05，P=0.024；OR=0.66，P＜0.001；OR=1.62，P＜0.001；OR=2.16，P＜0.001；OR=2.40，P＜0.001；OR=2.07，P＜0.001）。年齡、男性、糖尿病、TC、LDL-C和吸煙是冠狀動(dòng)脈混合斑塊的強(qiáng)預(yù)測因子（OR=1.05，P=0.026；OR=0.53，P＜0.001；OR=1.98，P＜0.001；OR=1.51，P＜0.001；OR=2.68，P＜0.001；OR=1.62，P＜0.001），血清Wnt-1水平也不是混合斑塊的獨(dú)立預(yù)測因素（表3）。

表2 不同冠狀動(dòng)脈斑塊病變患者一般資料情況

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是目前嚴(yán)重威脅人類健康的主要心血管疾病之一，尤其多見于老年患者，其發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過程。Wnt信號通路是一條多環(huán)節(jié)、多作用位點(diǎn)的開放通路，參與調(diào)控細(xì)胞的分化、癌變、凋亡、應(yīng)激等多種疾病病理生理過程。Wnt-1是人類Wnt基因中第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的成員，是Wnt通路的啟動(dòng)因子，一個(gè)與發(fā)育相關(guān)的基因[5]。近年來研究表明Wnt信號通路可能參與了冠心病的發(fā)生發(fā)展和新生血管的形成。那么，Wnt表達(dá)水平是否預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變斑塊嚴(yán)重程度和斑塊形態(tài)學(xué)特征尚未見報(bào)道。

表3 心血管危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)相關(guān)性分析

本研究通過炫速雙源CT冠狀動(dòng)脈造影評估血清Wnt-1水平與冠狀動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重性和斑塊形態(tài)學(xué)關(guān)系。結(jié)果表明嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組血清Wnt-1水平明顯高于非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄組，并且Wnt-1是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立預(yù)測因子（OR=1.56，95%CI：1.24～2.03，P=0.003）。Wnt信號通路可通過直接的細(xì)胞間和血管間效應(yīng)影響動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展過程。并且，在不同細(xì)胞、組織和時(shí)期，Wnt表達(dá)活性也是不一致的，Wnt信號通路對動(dòng)脈粥樣硬化的影響具有極其復(fù)雜性。Wnt信號通路在血管損傷導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞中高度表達(dá)[6]，Wnt也參與調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞增值和凋亡，這可能會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[7]。Wnt也調(diào)控祖細(xì)胞的增值、動(dòng)員和分化，因此對血管修復(fù)起到重要作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)抑制Wnt-1活性可以提高內(nèi)皮細(xì)胞抗炎癥反應(yīng)[9]和心肌細(xì)胞的凋亡[10]。

骨質(zhì)疏松是一種臨床綜合癥，常見于老年人，6 0 歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率高達(dá)22.6%[11]。Wnt信號通路在骨骼發(fā)育中起到重要的作用，參與骨骼的鈣鹽代謝，Wnt信號通路缺陷可以導(dǎo)致骨形成障礙，只能形成軟骨而不能形成正常的骨骼，并且與骨質(zhì)疏松的發(fā)生也有著密切關(guān)系[12]。冠狀動(dòng)脈鈣化多為冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)核的脂質(zhì)小體中的結(jié)晶鈣鹽的聚集，并且鈣鹽沉積在較年長人群中更為多見且程度更重。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的鈣化是一個(gè)復(fù)雜的、有機(jī)的、可調(diào)控的和主動(dòng)的過程，為動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式之一，其具體發(fā)生機(jī)制仍沒有被闡明。既然Wnt通路在骨骼發(fā)育中起到關(guān)鍵作用，那么Wnt通路是否與冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生發(fā)展有一定的關(guān)系，目前并沒有見到相關(guān)報(bào)道。我們研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊組患者的血清Wnt-1水平較非鈣化斑塊組和混合斑塊組明顯升高，并且相關(guān)分析顯示W(wǎng)nt-1是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（OR=2.07，95%CI：1.53～2.85，P＜0.001），而不是冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊和混合斑塊的獨(dú)立預(yù)測因子。

冠狀動(dòng)脈CT檢查是一種具有較高敏感性和特異性的無創(chuàng)、快速評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的方法，可以提供血管管腔狹窄程度、血管壁厚度以及斑塊的形態(tài)特征信息[13]。且冠狀動(dòng)脈CT能有效顯示血管斑塊形態(tài)，如鈣化、非鈣化或混合斑塊等[14]。Gordon等[15]研究發(fā)現(xiàn)小齡、高脂血癥和冠心病家族史與非鈣化斑塊嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，而老齡是鈣化和混合斑塊的一個(gè)預(yù)測因子。AlRifai等[16]也研究證實(shí)男性和年齡是冠狀動(dòng)脈鈣化強(qiáng)預(yù)測因子。我們研究發(fā)現(xiàn)老齡、男性、LDL-C、TG、糖尿病和Wnt與冠狀動(dòng)脈鈣化明顯相關(guān)，而血清Wnt水平與非鈣化和混合斑塊無明顯關(guān)系。

總之，我們研究表明，血清Wnt-1水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和鈣化有明顯的關(guān)系。今后，循環(huán)中Wnt-1水平可能作為評估冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性和鈣化程度的一個(gè)可靠的生物學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。