高 雪, 王永槐, 王 瑤, 梁 杰, 魏鳳英, 婁 喆

(1. 遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院 超聲科, 遼寧 鐵嶺, 112000;2. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管超聲科, 遼寧 沈陽, 110001)

動脈粥樣硬化(AS)所致的腦血管事件的發(fā)病率及病死率持續(xù)升高。AS是卒中的重要危險因素，其中頸動脈粥樣硬化斑塊的成分構(gòu)成尤為重要，具有易損特性的頸動脈斑塊易于引發(fā)缺血性腦血管事件，被稱為癥狀性頸動脈斑塊[1-2]。超聲檢查作為一種非侵入性影像學(xué)手段，能夠通過分析頸動脈斑塊超聲圖像的灰階特點來評估斑塊的成分構(gòu)成[3-4]。斑塊Gray-Weale(GW)分型能夠根據(jù)灰階圖像特點量化評估頸動脈斑塊的超聲圖像[5-6]。本研究通過應(yīng)用斑塊GW分型分析頸動脈斑塊的超聲圖像，探討癥狀性頸動脈斑塊GW分型的分布特點，以實現(xiàn)對癥狀性頸動脈斑塊的早期識別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年1月—2020年1月接受頸動脈多普勒超聲檢查且頸動脈分叉部存在AS斑塊的患者60例為研究對象。排除大動脈炎患者，頸動脈支架及內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者，以及頸動脈完全阻塞者。60例受試者均簽署知情同意書。根據(jù)60例患者6個月內(nèi)是否出現(xiàn)過缺血性腦血管事件，將其分為癥狀組(n=32)與無癥狀組(n=28)[7], 其中癥狀組17例為非致殘性卒中, 12例為一過性腦缺血發(fā)作, 3例為單眼黑矇。60例患者臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 方法

本研究采用單盲設(shè)計原則，受試者超聲檢查由一名擁有5年年資的超聲醫(yī)生在不知曉實驗分組情況下完成，使用西門子S2000多普勒超聲診斷儀, L9-4線陣探頭。超聲檢查過程依據(jù)《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[4]。頸動脈斑塊形態(tài)學(xué)超聲參數(shù)為患者雙側(cè)頸動脈斑塊數(shù)量、分叉部斑塊厚度、分叉部斑塊長度、斑塊GW分型。癥狀組選取出現(xiàn)癥狀對側(cè)頸動脈分叉部斑塊作為代表性斑塊，對照組選取斑塊GW分型較低側(cè)頸動脈分叉部斑塊作為代表性斑塊(雙側(cè)分叉部斑塊出現(xiàn)同等GW分型，選取斑塊厚度大者)。

1.2.1 斑塊長度、厚度: 頸動脈斑塊定義為內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm, 或≥周邊內(nèi)中膜厚度50%以上的區(qū)域[4]。斑塊最大長度在頸動脈長軸切面測量，斑塊最大厚度在頸動脈短軸切面測量。

1.2.2 斑塊GW分型: I型斑塊特征為斑塊90%的面積為無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，超聲檢查中可能需要彩色多普勒顯像才能清晰顯示斑塊邊界; Ⅱ型斑塊以無回聲、低回聲為主要聲學(xué)特征，無、低回聲面積大于斑塊總面積的50%; Ⅲ型斑塊中無、低回聲面積小于斑塊總面積的50%; Ⅳ型斑塊以等、高回聲為主，等、高回聲區(qū)面積大于斑塊總面積的90%; Ⅴ型斑塊為因鈣化產(chǎn)生的聲影而無法清晰成像，以致無法分析斑塊內(nèi)部回聲的斑塊[5-6]。

頸動脈分叉部斑塊GW分型的評估由2名不同年資的超聲醫(yī)生盲法進(jìn)行，其中超聲醫(yī)生1具有5年以上超聲檢查經(jīng)驗，超聲醫(yī)生2僅接受6個月的超聲檢查培訓(xùn)。以超聲醫(yī)生1的診斷結(jié)果作為本實驗最終數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料

本研究共納入患者60例，癥狀組32例，無癥狀組28例, 2組吸煙史、性別方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 頸動脈斑塊超聲特性

癥狀組斑塊厚度大于無癥狀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2; 2組斑塊GW分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.718,P=0.049), 見表3; 控制混雜因素性別與吸煙史, 60枚頸動脈斑塊GW分型與斑塊的厚度進(jìn)行偏相關(guān)分析，二者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.53,P<0.01,n=60), 見圖1、2。

表2 組間斑塊超聲形態(tài)學(xué)特性比較

表3 組間斑塊超聲聲學(xué)特性比較[n(%)]

圖1 斑塊厚度與斑塊GW分型組間分布圖

圖2 斑塊厚度與斑塊GW分型組間相關(guān)趨勢圖

2.3 斑塊GW分型重復(fù)性檢驗

2名不同年資超聲醫(yī)生對60枚頸動脈分叉部斑塊GW分型的評估結(jié)果顯示, 2組各出現(xiàn)斑塊GW分型評估不一致斑塊2枚，采用Cohen′s Kappa系數(shù)分析不同年資超聲醫(yī)生評估的一致性，統(tǒng)計分析顯示Cohen′s Kappa系數(shù)為0.874(95%CI: 0.766 2～0.981 8,P<0.001)。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，斑塊GW分型可以半定量評估頸動脈斑塊的超聲圖像，并可結(jié)合頸動脈斑塊形態(tài)學(xué)超聲參數(shù)來識別癥狀性頸動脈斑塊。

首先，斑塊GW分型能夠?qū)Σ煌i動脈斑塊的灰階圖像做出穩(wěn)定的半定量評估, Ⅴ型斑塊因鈣化成分影響無法評估其回聲特性。本研究中的60枚代表性頸動脈分叉部斑塊中，斑塊GW分型成功分析58枚斑塊(96.7%)的超聲特性。Ⅴ型斑塊有2枚，其中1枚斑塊位于頸動脈分叉部前壁，大片狀鈣化灶位于斑塊基底部，斑塊內(nèi)部因聲影遮擋無法清晰成像; 另1枚斑塊位于頸動脈分叉部后壁，斑塊內(nèi)部受多束聲影遮擋，無法準(zhǔn)確評估低、無回聲區(qū)域在斑塊總面積中的占比。雖然斑塊GW分型可能受斑塊內(nèi)鈣化灶的影響，但斑塊GW分型對頸動脈斑塊的評估成功率及穩(wěn)定性依然較高。

其次，斑塊GW分型能夠提供客觀的斑塊聲學(xué)特征評估，以幫助超聲醫(yī)生識別癥狀性頸動脈斑塊。研究[8-9]表明，斑塊厚度可以作為預(yù)測腦血管事件的重要參數(shù)。研究[10]表明，斑塊在進(jìn)展過程中會出現(xiàn)自我愈合的可能性，出現(xiàn)愈合進(jìn)程的破裂斑塊的組織學(xué)表現(xiàn)為約2/3斑塊愈合處纖維帽下方出現(xiàn)較大脂質(zhì)核心，約1/3出現(xiàn)較多纖維組織以及少部分脂質(zhì)核心[11]。研究[12]表明，出現(xiàn)愈合進(jìn)程的頸動脈斑塊的形態(tài)學(xué)特征與冠狀動脈斑塊類似，出現(xiàn)層狀異質(zhì)構(gòu)成，所以斑塊厚度與斑塊易損性并不呈線性相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，癥狀組斑塊厚度大于無癥狀組斑塊厚度，且斑塊厚度與GW分型并不呈絕對負(fù)相關(guān)。

AS斑塊的病理進(jìn)程伴隨著斑塊內(nèi)部成分構(gòu)成的改變，有研究[13-15]通過分析斑塊成分構(gòu)成識別癥狀性頸動脈斑塊，以識別易損病人。研究[15]發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊的脂質(zhì)核心大小、斑塊內(nèi)纖維含量與患者單側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀存在顯著相關(guān)性。Ⅰ型和Ⅱ型斑塊含脂質(zhì)較多; Ⅲ型和Ⅴ型斑塊含鈣質(zhì)較多，脂質(zhì)較少; Ⅰ型和Ⅱ型斑塊更不穩(wěn)定，容易誘發(fā)缺血性腦血管事件[6-7]。本研究中，癥狀組中Ⅰ型及Ⅱ型斑塊共23枚(71.9%), 無癥狀組中Ⅰ型及Ⅱ型斑塊共9枚(32.1%)。癥狀性頸動脈斑塊GW分型較低，多為Ⅰ型或Ⅱ型。隨著AS斑塊的進(jìn)展，多數(shù)頸動脈斑塊的厚度不斷增大。Ⅲ型斑塊相對較穩(wěn)定，但斑塊厚度與Ⅱ型和Ⅰ型斑塊存在重合部分，故此不能排除存在斑塊愈合的可能性; Ⅲ型斑塊的異質(zhì)性越高，提示其是愈合斑塊的可能性越高[11-12], 因此對于癥狀性頸動脈斑塊的判定、斑塊的回聲特性與斑塊的形態(tài)學(xué)指標(biāo)都需要考慮。

斑塊GW分型操作者依賴性較低，重復(fù)性較高。本研究采用Cohen′s Kappa系數(shù)分析不同年資超聲醫(yī)生對60枚頸動脈分叉部斑塊GW分型評估結(jié)果的一致性，其中56枚(93.3%)斑塊GW分型結(jié)果一致，僅4枚(6.7%)斑塊GW分型結(jié)果不一致, Cohen′s Kappa系數(shù)為0.874(95%CI: 0.766 2～0.981 8,P<0.001), 具有較強(qiáng)一致性。癥狀組和無癥狀組各出現(xiàn)2枚GW分型不一致的頸動脈斑塊，且均為Ⅱ型斑塊與Ⅲ型斑塊之間的混淆，此斑塊GW分型能提供穩(wěn)定的、半定量的及客觀的斑塊聲學(xué)特征評估。

但本研究存在一定局限性，樣本量偏小，且本研究通過醫(yī)院信息系統(tǒng)選取受試患者，挑選6個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦血管事件的患者作為癥狀性頸動脈斑塊的載體，存在一定的選擇性偏倚。此外，本研究無癥狀組中部分患者沒有接受腦CT檢查，無法排除隱源性卒中的存在。

綜上所述，斑塊GW分型作為非侵入性量化超聲成像手段，對AS斑塊回聲特性的評估穩(wěn)定性與重復(fù)性較好。斑塊GW分型可以作為篩查癥狀性頸動脈斑塊的有效手段，并為臨床動態(tài)觀察AS斑塊進(jìn)展、療效評估以及隨訪提供依據(jù)。