韋 文, 王 豪, 嚴(yán)景輝

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 廣東 惠州, 516002)

聲帶病變是臨床發(fā)病率較高的喉部疾病，多數(shù)的聲帶病變都為良性病變(如聲帶息肉、聲帶小結(jié)等)，好發(fā)于過度發(fā)聲及用嗓不良的人群[1]。臨床上治療聲帶良性病變多采用手術(shù)切除，而纖維喉鏡、支撐喉鏡、間接喉鏡等都是手術(shù)治療聲帶良性病變的常用輔助器械。近年來，隨著喉顯微鏡及器械的不斷改進，喉內(nèi)手術(shù)的精細(xì)度得到了極大的提高，術(shù)者能夠在清晰視野下進行手術(shù)操作，在徹底清除病灶的同時能最大限度地減少對正常組織的損傷。一般而言，對于聲門暴露良好的病例，喉顯微鏡下手術(shù)即可獲得較好的效果; 對聲門暴露困難的病例而言，手術(shù)難度則相對較大[2]。作者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合喉動力系統(tǒng)治療聲門暴露困難的聲帶良性病變患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月—2018年10月收治的84例聲門暴露困難的聲帶良性病變患者，均因聲嘶、發(fā)聲困難就診，術(shù)前經(jīng)電子喉鏡檢查，明確聲帶部位有明顯新生物，且經(jīng)藥物及物理訓(xùn)練治療后療效欠佳; 術(shù)中插入支撐喉鏡硬管后仍無法暴露聲帶病變部位。術(shù)后病理證實均為聲帶良性病變。患者均同意行手術(shù)治療，簽署手術(shù)同意書。按照隨機數(shù)字法將84例患者分為2組，觀察組在鼻內(nèi)鏡與支撐喉鏡下使用喉動力系統(tǒng)進行手術(shù)切除，對照組采用常規(guī)支撐喉鏡顯微手術(shù)。觀察組50例，男29例，女21例，年齡25～62歲，平均(42.25±3.25)歲，病程3個月～2年，平均(1.25±0.36)年; 聲帶息肉36例，聲帶小結(jié)10例，任克氏水腫4例; 聲音嘶啞分度G1度28例, G2度12例, G3度10例; 病變位置包括聲帶前中1/3交界處28例，聲帶下緣9例，聲帶靠近前聯(lián)合13例; 聲門暴露困難原因包括肥胖、頸部粗短、咽腔狹窄41例，張口受限3例，頸部后仰困難6例。對照組34例，男20例，女14例，年齡22～60歲，平均(40.96±4.85)歲，病程5個月～3年，平均(1.46±0.54)年; 聲帶息肉23例，聲帶小結(jié)8例，任克氏水腫3例; 聲音嘶啞分度G1度18例, G2度9例, G3度7例; 病變位置包括聲帶前中1/3交界處20例，聲帶下緣5例，聲帶靠近前聯(lián)合9例; 聲門暴露困難原因包括肥胖、頸部粗短、咽腔狹窄30例，張口受限1例，頸部后仰困難3例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用XION 0 °及30 °鼻內(nèi)鏡及配套電視監(jiān)控系統(tǒng)，國產(chǎn)支撐喉鏡以及Medtronic公司生產(chǎn)的XP喉綜合動力系統(tǒng)。

對照組患者在氣管插管全麻下進行手術(shù)，患者取仰臥位，肩部下方墊枕，保持頭部后仰，固定頭部，并使用紗布保護患者門齒及唇部。麻醉后，經(jīng)口插入支撐喉鏡，將硬管沿麻醉管插入喉腔。達(dá)到聲帶后部分時，暴露較為困難，插管阻力較大，不能強行插管，可通過更換較小型號的支撐喉鏡，或調(diào)整頭部體位、增加肌松藥物用量、按壓甲狀軟骨板等措施來更好地暴露聲帶病變，順利實現(xiàn)插管。插管后，置入顯微鏡，使用喉顯微息肉鉗對聲帶上的病變組織進行鉗除，顯微鏡觀察下修整創(chuàng)面。術(shù)畢前再次檢查聲帶表面、聲帶下、前聯(lián)合、喉室等部位是否殘留病灶組織，切除的病灶組織及時送病理檢查。

觀察組患者的手術(shù)體位、麻醉方式與對照組相同。麻醉后，經(jīng)口插入支撐喉鏡，將硬管沿麻醉管插入喉腔。達(dá)到聲帶后部分時，暴露較為困難，插管阻力較大，不能強行插管。待支撐喉鏡固定后，將鼻內(nèi)鏡經(jīng)支撐喉鏡管插入，通過顯示屏觀察聲帶病變的部位、大小等情況，明確病變界限。在鼻內(nèi)鏡電腦監(jiān)視器下進行操作，置入喉動力系統(tǒng)，將系統(tǒng)調(diào)整為負(fù)壓吸引狀態(tài)，無齒喉刀頭與聲帶病灶進行接觸，啟動刀頭，轉(zhuǎn)速設(shè)置為60轉(zhuǎn)/min, 通過腳踏來控制刀頭轉(zhuǎn)速，對病灶進行切除，反復(fù)操作多次直至病灶全部切除，聲帶恢復(fù)光滑、平整。在操作過程中，不要損傷聲韌帶、前聯(lián)合，盡量避免損傷聲帶游離緣黏膜、聲帶下緣黏膜，避免切除過多的任克氏間隙組織。操作過程中，吸切刀頭必須以支撐喉鏡邊緣為支點，不能懸空操作，也可使用另一只手輔助固定，以免損傷到正常組織。

2組患者術(shù)后均予激素霧化吸入3 d以減輕喉部水腫?；颊咝g(shù)后可進行發(fā)聲訓(xùn)練，以促進聲帶功能恢復(fù)。宜戒除煙酒，并于術(shù)后2周、3個月、6個月進行電子喉鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者的手術(shù)時間。② 比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥(如舌頭發(fā)麻、軟腭膜損傷、聲帶關(guān)閉不全等)發(fā)生情況。③ 術(shù)前及術(shù)后4周，使用嗓音障礙指數(shù)-10(VHI)量表[3]評估患者對嗓音障礙的主觀感受程度，量表涉及功能、情感、生理3個維度，每個維度包含10個問題，采用Likert 5級評分法，每項計0～4分，總分0～120分，評分越高表明嗓音障礙對該方面的影響越大。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.847。

1.4 療效評價

根據(jù)術(shù)后6個月的電子喉鏡復(fù)查結(jié)果及聲嘶程度進行療效評價，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈: 聲嘶消失或顯著好轉(zhuǎn)，發(fā)音與正常人無明顯區(qū)別，聲嘶程度為G0度，病變消失，聲帶充血、腫脹消退，聲門閉合良好; 好轉(zhuǎn): 聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)音略差但較術(shù)前有所改善，聲嘶程度為G1度，病變消失，聲門肥厚，聲門閉合后有小縫隙; 無效: 發(fā)音較術(shù)前無改善，聲嘶程度為G2或G3度，聲門閉合后有較大縫隙?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間為(44.62±10.25) min, 短于對照組的(50.39±13.34) min, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)前VHI各維度評分及總評分無顯著差異(P>0.05); 與術(shù)前相比, 2組術(shù)后4周的VHI各維度評分及總評分均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%, 對照組為23.53%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。觀察組患者總有效率為98.00%, 對照組為82.35%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組治愈率為90.00%, 顯著高于對照組的58.82%(P<0.05)。見表3。

組別時點功能方面情感方面生理方面總評分觀察組(n=50)術(shù)前29.65±3.2525.65±6.5830.74±5.2186.04±15.04術(shù)后4周6.25±1.31*#5.36±2.27*#4.20±1.14*#15.81±4.72*#對照組(n=34)術(shù)前28.96±4.4126.30±7.4629.85±4.7685.11±16.61術(shù)后4周10.36±2.15*11.36±3.82*8.68±1.63*30.40±7.60*

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者的手術(shù)療效比較 [n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

聲帶小結(jié)、聲帶息肉等是臨床發(fā)病率較高的聲帶良性增生性疾病，其病理改變主要為聲帶血管擴張與任克氏間隙局限性水腫[4]。聲帶前中1/3交界處是聲帶病變的多發(fā)部位，患者在發(fā)出高音時會有發(fā)聲粗糙、不連續(xù)的表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可能完全失聲。對于經(jīng)藥物保守治療后癥狀仍未好轉(zhuǎn)的聲帶良性病變，應(yīng)考慮實施手術(shù)治療，同時進行病理檢查以確診。

微創(chuàng)及功能保留是現(xiàn)代外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，嗓音顯微外科手術(shù)要求充分暴露病變區(qū)域，在內(nèi)鏡下進行精細(xì)化操作，在嚴(yán)格保護正常組織結(jié)構(gòu)的前提下，最大程度地恢復(fù)和保留聲帶功能。支撐喉鏡顯微手術(shù)具有術(shù)野清晰的優(yōu)點，也是臨床處理喉部病變的常規(guī)術(shù)式。然而，顯微鏡光束呈直線傳播，無法改變其角度，對于位于聲帶下緣、前聯(lián)合的聲帶病變，顯微鏡往往難以充分暴露病灶，必須要通過更換較小型號支撐喉鏡，或調(diào)整頭部體位、增加肌松藥物用量、按壓甲狀軟骨板等措施來增加顯微鏡顯示范圍，以更好地暴露聲帶病變[5]。

鼻內(nèi)鏡照明采用的是冷光源光導(dǎo)纖維，其具有視角范圍廣、圖像清晰、分辨率高、亮度高等優(yōu)點。相比支撐喉鏡顯微手術(shù)，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡的視野范圍更廣，能觀察到聲帶下、聲帶前聯(lián)合、喉室及硬管外等部位，可以清晰顯示聲帶的多方位病變，有效克服了聲帶下盲區(qū)及前聯(lián)合暴露困難的問題[6]。鼻內(nèi)鏡的顯像效果清晰，立體感強，并具有放大作用，能較好地顯示病灶與聲韌帶的間隙，有助于發(fā)現(xiàn)各種微小的游離及突起病灶，實現(xiàn)病灶切除的精細(xì)化操作，從而減少醫(yī)源性損傷[7]。喉動力系統(tǒng)也稱為喉切割吸引器，其在喉部微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用十分廣泛。對于基底較廣的聲帶息肉、囊腫等聲帶病變的手術(shù)治療，喉動力系統(tǒng)的刀頭較小且位于凹槽內(nèi)部，切除病灶組織后，切緣平整、光滑，不易對正常聲帶組織造成損傷，動力系統(tǒng)在切割病灶組織的同時會將組織吸走，較好地避免了病灶組織碎屑的殘留。此外，由于聲韌帶的質(zhì)地較硬，韌性及張力較大，而病變組織的質(zhì)地較軟，所以操作熟練者在使用動力系統(tǒng)去除病灶組織時不容易將聲韌帶組織卷入，對正常黏膜組織的創(chuàng)傷較小[8]。研究[9]指出，喉動力系統(tǒng)在進行切割時，對于切割的力度、深度較好控制，其只會對病變部位及其基底部產(chǎn)生組織損傷，能夠較為徹底地清除病變及基底部組織，同時又不會對周圍正常組織產(chǎn)生較大影響，使喉部正常的組織結(jié)構(gòu)得以完好保存，術(shù)后不易形成纖維瘢痕組織或發(fā)生粘連。Li等[10]報道顯示，對于廣基聲帶息肉，支撐喉鏡下喉動力系統(tǒng)手術(shù)的效果明顯優(yōu)于喉鉗手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合喉動力系統(tǒng)行手術(shù)治療的觀察組，其治愈率及治療總有效率均顯著高于實施傳統(tǒng)支撐喉鏡顯微手術(shù)的對照組，術(shù)后4周的VHI各維度評分及總評分、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，手術(shù)時間顯著短于對照組，這一結(jié)果與國內(nèi)同類文獻(xiàn)[11-12]報道結(jié)論相符。本研究術(shù)后軟腭膜損傷、舌頭麻木的發(fā)生主要與支撐喉鏡的使用有關(guān)，2組均有1例出現(xiàn)舌頭麻木，但觀察組未發(fā)生軟腭膜損傷，這可能與觀察組手術(shù)用時較短，支撐喉鏡使用時間相對較短有關(guān)。本研究納入的多為聲帶息肉及聲帶小結(jié)的患者，說明鼻內(nèi)鏡聯(lián)合喉動力系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)在部分聲帶疾病(如聲帶息肉、小結(jié)等)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)支撐喉鏡顯微手術(shù)，同時還能減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)的安全性更好。這主要與以下幾方面因素有關(guān): ① 鼻內(nèi)鏡的使用擴大了顯示范圍，無需采用反復(fù)插管或調(diào)整體位等方式來增加病灶暴露范圍，省時省力[13]; ② 鼻內(nèi)鏡能夠清晰地顯示聲帶病灶，尤其是微小病灶，有助于病灶的徹底清除，減少病灶殘留，從而提高治療效果[14-15]; ③ 喉動力系統(tǒng)的使用極大地減少了病灶切除時對正常組織的損傷，使得切除操作更加精確，這有助于減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時間。

綜上所述，術(shù)中使用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合喉動力系統(tǒng)治療聲門暴露困難的聲帶良性病變安全、有效，具有視野清晰、操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治愈率高等優(yōu)勢。但是，喉動力系統(tǒng)目前只是治療部分聲帶良性病變的有效手段之一，適應(yīng)證有限且其對操作者要求較高，臨床選用時還應(yīng)根據(jù)病情特點合理選擇治療方式。