王 靜, 張曉丹, 張 淼, 張軍強

(陜西省西安大興醫(yī)院 疼痛科, 陜西 西安, 710016)

腰痛為常見慢性疼痛疾病，其中椎間盤源性腰痛占28%～40%, 表現(xiàn)為大腿后外側、臀部、腰骶部彌漫性疼痛，定位不準確，由椎間盤內(nèi)部痛覺感受器受刺激所致，多無根性癥狀[1-3]。硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯是治療椎間盤源性腰痛的常用手段，可有效緩解臨床癥狀，但術后復發(fā)率較高。研究[4-5]顯示，椎間盤前突刺激交感神經(jīng)與椎間盤源性腰痛有關。因此，消除前突間盤是治療椎間盤源性腰痛的有效手段。本研究探討硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯聯(lián)合腰椎低溫等離子消融術的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安大興醫(yī)院2015年8月—2018年12月收治的椎間盤源性腰痛患者106例，根據(jù)治療方案分為2組各53例。對照組女22例，男31例; 年齡50～73歲，平均(61.27±4.86)歲; 單一節(jié)段病變24例，多節(jié)段病變29例; 病程1～17年，平均(8.25±3.19)年; 數(shù)字分級法(NRS)評分5.6～8.9分，平均(7.29±0.58)分。觀察組女21例，男32例; 年齡50～74歲，平均(62.24±5.27)歲; 單一節(jié)段病變26例，多節(jié)段病變27例; 病程1～19年，平均(8.61±3.35)年; NRS評分5.8～9.1分，平均(7.43±0.65)分。2組基線資料如性別、年齡、病變節(jié)段、病程、NRS評分等比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標準: ① 腰背部疼痛3個月以上，直腿抬高試驗陰性; ② 保守治療1個月以上效果不理想; ③ 腰椎核磁共振成像(MRI)顯示椎間盤前突(<6 mm)、T2加權像椎間盤前方高信號影; ④ 患者及家屬知情并簽署承諾書。排除標準: ① 椎體間隙感染; ② 凝血功能障礙; ③ 骶髂關節(jié)源性疼痛等非脊柱源性腰痛; ④ 重要器官、系統(tǒng)功能障礙; ⑤ 嚴重椎管狹窄。

1.2 方法

對照組采用硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯治療?；颊呷扰P位, L2～L5椎棘間隙旁開0.5～1.0 cm, 硬膜外穿刺針進入硬膜外腔，置入導管(帶有鋼絲導芯)。確認導管位置(C型臂)，注入3.0～5.0 mL造影劑(歐乃派克，批號16272420)。打通皮下隧道固定導管，連接鎮(zhèn)痛泵，輸入消炎鎮(zhèn)痛液，由250 mL 0.4%利多卡因、5 mg地塞米松、4萬U慶大霉素配置而成，輸入速度5 mL/h, 持續(xù)帶泵2周，拔除導管。

觀察組采用硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯聯(lián)合腰椎低溫等離子消融術治療。硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯與對照組相同。腰椎低溫等離子消融術: 采用西安高通低溫等離子體多功能手術系統(tǒng)(SM-D380C), 刀頭型號DXR-G1100-A185; 患者取俯臥位，責任間盤節(jié)段正中旁開8～10 cm, 穿刺(17G套管針)，調(diào)整針尖方向至靶點(C型臂); 插入等離子刀頭, 3檔熱凝模式下測試是否存在下肢運動、感覺異常。3檔低溫消融模式下進行消融(0.2 cm/s), 推進1.0 cm左右, 3檔熱凝模式退出刀頭(0.5 cm/s)。反復進行上述步驟，直到推進刀頭時無明顯阻力。退出套管針，針道內(nèi)給予0.5%利多卡因10.0 mL及10.0 mg曲安奈德，術后臥床2 d。2組患者術后均隨訪3個月，無脫落病例。

1.3 觀察指標

① 比較2組術前、術后1周、術后1個月、術后3個月NRS評分。無痛為0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。② 術后1、3個月，采用改良Macnab評定患者主觀滿意度。優(yōu): 無疼痛，可正常工作、活動; 良: 癥狀減輕，偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，可參加調(diào)整好的工作; 中: 功能一定程度上好轉，但仍為殘疾或失業(yè)狀態(tài); 差: 未達到上述標準。以優(yōu)、良例數(shù)計算優(yōu)良率。③ 術前及術后1、3個月，采用改良日本骨科學會腰痛功能評價表(M-JOA)評估2組腰椎功能，評分范圍0～29分，評分越高表示腰椎功能越好。④ 比較2組術前、術后1個月血清白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)水平。抽取空腹靜脈血3 mL, 3 000 轉/min離心5 min, 離心半徑5 cm, 取血清檢測IL-1、IL-6水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，試劑盒購自上海通蔚生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2組術前及術后1周NRS評分比較無顯著差異(P>0.05); 術后1、3個月，觀察組NRS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。術后1、3個月，觀察組Macnab評定優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。術后1、3個月，觀察組M-JOA評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。觀察組術后1個月血清IL-1、IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

組別n術前術后1周術后1個月術后3個月觀察組537.43±0.651.69±0.731.85±0.83*2.15±0.87*對照組537.29±0.581.87±0.862.63±0.953.06±1.04

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組Macnab評定結果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

組別n術前術后1個月術后3個月觀察組536.85±0.7123.15±2.26*22.86±2.15*對照組536.69±0.8019.75±2.0917.15±1.86

與對照組比較, *P<0.05。

組別nIL-1術前術后1個月IL-6術前術后1個月觀察組53104.25±16.7355.08±9.14*#216.42±19.38125.24±15.26*#對照組53105.36±17.1571.26±10.37*218.05±20.41149.85±14.06*

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

椎間盤源性腰痛機制復雜，病理、生理機制尚未完全明確。椎間盤前方僅由交感神經(jīng)支配，主流觀點[6-7]認為，椎間盤退變或突出通過力學機制(椎間盤前突刺激交感神經(jīng))、化學機制(變性間盤引起無菌性炎癥累及交感神經(jīng))而引起疼痛。郭玉娜等[8]研究顯示，硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯可有效抗炎。硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯將抗炎藥物準確作用于椎間盤外炎癥病灶，有效抑制炎性反應，但隨訪中發(fā)現(xiàn)其單獨使用具有較高復發(fā)率[9]。因此，需要通過消除無菌炎癥及椎間盤前突來治療椎間盤源性腰痛。腰椎低溫等離子消融術原理為通過對椎間盤靶點等離子消融，對周圍神經(jīng)血管減壓，降低盤內(nèi)壓力，減輕疼痛，同時其不依賴熱效應，避免高溫損傷神經(jīng)根、熱凝后終板炎等發(fā)生。

研究[10]認為，盤源性疼痛病理基礎為血管及神經(jīng)末梢沿破裂纖維環(huán)長入退變椎間盤。蘆海燕等[11]研究顯示，神經(jīng)肽對盤內(nèi)交感神經(jīng)進行標記，可見退變間盤內(nèi)存在交感神經(jīng)長入。間盤前突，壓迫前方交感神經(jīng)引起腰痛，或通過長入異常交感神經(jīng)引起腰痛。因此，滅活盤內(nèi)異常交感神經(jīng)、消除椎間盤前突，方可長期緩解疼痛。腰椎低溫等離子消融術通過等離子體薄層對髓核進行消融，解除機械壓迫，阻斷交感神經(jīng)介導的腰痛[12-13]。本研究結果顯示，2組術前、術后1周NRS評分無顯著差異(P>0.05); 觀察組術后1、3個月NRS評分、Macnab評定優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。上述結果提示，硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯聯(lián)合腰椎低溫等離子消融術治療椎間盤源性腰痛患者，可有效緩解疼痛，中遠期療效更佳。本研究中，觀察組術后1、3個月M-JOA評分顯著高于對照組(P<0.05), 表明硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯聯(lián)合腰椎低溫等離子消融術可顯著改善腰椎功能。

現(xiàn)階段，椎間盤源性腰痛病理生理機制雖尚未完全明確，但椎間盤退變?nèi)允且鹧吹幕A。炎性反應、神經(jīng)纖維長入相互作用為椎間盤源性腰痛產(chǎn)生的重要機制。研究[14]顯示，白介素-1(IL-1)在正常及退變椎間盤均有表達，但退變椎間盤IL-1含量及陽性表達率均顯著升高。IL-1可促進椎間盤基質降解，加速椎間盤退變，并可對纖維環(huán)內(nèi)疼痛感受器起到刺激作用，引起腰痛。楊劍等[15]研究顯示，退變椎間盤中, IL-1與腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)、神經(jīng)生長因子(NGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達呈正相關，可對神經(jīng)血管長入起到促進作用，誘發(fā)腰痛。IL-6為與椎間盤退變密切相關的炎性因子，在椎間盤髓核組織中高表達，可通過抑制膠原蛋白合成、影響基質降解酶抑制酶、調(diào)節(jié)免疫細胞功能等機制，參與椎間盤退變的病理過程[16]。本研究結果顯示，觀察組術后1個月血清IL-1、IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05), 表明硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯聯(lián)合腰椎低溫等離子消融術治療椎間盤源性腰痛患者，可降低血清IL-1、IL-6水平。究其原因為腰椎低溫等離子消融術可改善髓核生物化學狀態(tài)，以及熱凝效應可促進炎癥因子消除。

綜上所述，硬膜外腔前側間隙置管連續(xù)阻滯聯(lián)合腰椎低溫等離子消融術治療椎間盤源性腰痛患者安全、有效，可降低血清IL-1、IL-6水平，中遠期療效更佳。