翟家明 孫 煌 李銳潔 孫 鉞 鐘 蕾 彭云珠

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，云南省昆明市 650032，電子郵箱：782994731@qq.com)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是心臟以及大血管在胎兒時(shí)期發(fā)育異常引起的疾病[1]，是最常見(jiàn)的先天性畸形之一。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，CHD患病率為12‰[2]，其中重度CHD患病率約為3‰[3]，是新生兒死亡的重要原因之一。我國(guó)部分地區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，CHD為造成5歲以下兒童死亡的前3位原因之一[4-5]。我省近期針對(duì)部分地區(qū)開(kāi)展CHD流行病學(xué)調(diào)查，但大部分均為抽樣調(diào)查，目前僅郭雨龍等[6]對(duì)德宏州5縣4～12歲兒童進(jìn)行CHD普查，較準(zhǔn)確地提供了德宏州CHD的患病情況。為進(jìn)一步明確我省其他地區(qū)CHD患病情況，本團(tuán)隊(duì)對(duì)云南省綠春縣4～14歲在校兒童進(jìn)行CHD普查。

1 對(duì)象及方法

1.1 篩查對(duì)象 2018年3月26～30日、2018年4月16～19日對(duì)云南省紅河州綠春縣全縣所有幼兒園及小學(xué)4～14歲在校兒童進(jìn)行CHD普查。本次普查覆蓋綠春縣9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)123所學(xué)校，共計(jì)24 932人，其中男性13 458人(54.0%)，女性11 474人(46.0%)；大興鎮(zhèn)8 414人(33.75%)、戈奎鄉(xiāng)2 698人(10.82%)、?？奏l(xiāng)3 062人(12.28%)、三猛鄉(xiāng)2 404人(9.64%)、大黑山鎮(zhèn)1 333人(5.35%)、大水溝鄉(xiāng)1 290人(5.17%)、騎馬壩鄉(xiāng)1 153人(4.63%)、半坡鄉(xiāng)928人(3.72%)、平河鎮(zhèn)3 650人(14.64%)。

1.2 篩查方法 (1)構(gòu)建篩查團(tuán)隊(duì)：由昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、心外科副高及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的心內(nèi)科、心外科研究生，以及心臟超聲室醫(yī)師組成。(2)初篩方法：由篩查團(tuán)隊(duì)進(jìn)入全縣幼兒園及小學(xué)完成，參照第8版《兒科學(xué)》[7]描述的CHD臨床表現(xiàn)制定初篩陽(yáng)性指標(biāo)，包括心臟聽(tīng)診雜音(2/6級(jí)及以上雜音)、既往CHD病史、發(fā)紺、呼吸困難、經(jīng)皮血氧飽和度<92%，符合上述任何一項(xiàng)均視為疑似CHD，進(jìn)一步行心臟超聲檢查。(3)確診：由心臟超聲室醫(yī)生使用GE VIVID-I便攜式心臟超聲機(jī)(美國(guó)GE 3S-RS探頭)對(duì)所有疑似CHD患兒行心臟超聲檢查(劍下兩房切面、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、心尖四腔、胸骨旁大動(dòng)脈短軸、胸骨上窩)以確診。

1.3 質(zhì)量控制 篩查團(tuán)隊(duì)由心血管病專業(yè)人員組成；由結(jié)構(gòu)性心臟病醫(yī)療組的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師對(duì)篩查團(tuán)隊(duì)的全體人員進(jìn)行CHD專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，著重對(duì)心臟聽(tīng)診進(jìn)行培訓(xùn)并考核；選擇長(zhǎng)期從事臨床心臟超聲工作并長(zhǎng)期跟隨CHD介入治療行術(shù)中監(jiān)測(cè)的心臟超聲室醫(yī)師，以確保篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2010及SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 綠春縣CHD患病率 接受普查的24 932名兒童中，經(jīng)心臟聽(tīng)診初篩發(fā)現(xiàn)可疑CHD兒童1 122名(男性580名、女性542名)，最終超聲確診為CHD 52名，總體患病率為2.086‰。

2.2 綠春縣不同地區(qū)CHD患病率 戈奎鄉(xiāng)患病率最高，為3.706‰，而大黑山鎮(zhèn)、大水溝鄉(xiāng)的患病率均不足1.0‰，見(jiàn)表1。但不同地區(qū)患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.930，P=0.629)。

表1 綠春縣不同地區(qū)CHD患病率情況

2.3 綠春縣不同性別兒童CHD患病率 確診的52名CHD患兒中，男童17名，男童患病率為1.263‰(17/13 458)；女童35名，女童患病率為3.050‰(35/11 474)。女童CHD患病率高于男童(χ2=9.505，P=0.002)。

2.4 綠春縣4～14歲兒童的CHD類型 確診的52名CHD患兒中，25名(48.1%)為房間隔缺損，其中男性7名、女性18名；16名(30.8%)為室間隔缺損，其中男性、女性各8名；9名(17.3%)為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，其中男性2名、女性7名；1名為(1.9%)為法洛四聯(lián)癥，1名(1.9%)為室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均為女性。房間隔缺損和室間隔缺損人數(shù)最多，患病率分別為1.003‰、0.642‰。

2.5 綠春縣CHD患兒的年齡構(gòu)成 確診的52名CHD患兒中，8～<13歲人數(shù)最多，占61.5%(32/52)；13～14歲的人數(shù)最少，占7.7%(4/52)；4～<8歲占30.8%(16/52)。

2.6 綠春縣CHD患病率與海拔的關(guān)系 以海拔1 000 m為分界，海拔≤1 000 m地區(qū)的患病率為1.757‰(6/3414)，海拔>1 000 m的患病率為2.138‰(46/21 518)，兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.205，P=0.697)。

3 討 論

目前，CHD仍是全世界最常見(jiàn)的出生缺陷。Liu等[8]通過(guò)回顧分析1970～2017年發(fā)表的260項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)全球CHD患病率為9.410‰。2010年，Dolk等[9]通過(guò)分析來(lái)自EUROCAT的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)歐洲16個(gè)國(guó)家CHD總體患病率為7.97‰，其中瑞士最高(13.43‰)，克羅地亞最低(5.36‰)。同期相關(guān)研究顯示，比利時(shí)[10]、德國(guó)[11]、加拿大[2]CHD患病率分別為8.3‰、10.8‰、11.89‰?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》概要指出，我國(guó)CHD患者人數(shù)達(dá)200萬(wàn)[12]；查閱近5年我國(guó)不同地區(qū)CHD流行病調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)，CHD患病率為1.51‰～15.00‰[13-15]。相比之下，云南省綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率為2.086‰，處于低水平，亦低于其他學(xué)者報(bào)告的我省部分地區(qū)的CHD患病率[16-18]，考慮與綠春縣海拔相對(duì)偏低，植被覆蓋度較高氧含量大有關(guān)。但綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率與云南省德宏州普查結(jié)果相近[6]，考慮與兩地地理環(huán)境、氣溫、降水情況相似(高海拔、低氣溫、降水是增加CHD患病率的環(huán)境因素)，以及均采用普查的流行病學(xué)調(diào)查方法有關(guān)。雖然目前國(guó)內(nèi)多數(shù)地區(qū)定期開(kāi)展CHD篩查工作，但兒童CHD的患病率未見(jiàn)明顯下降，原因考慮為我國(guó)未常規(guī)開(kāi)展出生新生兒CHD篩查工作、基層醫(yī)療條件欠佳、基層醫(yī)務(wù)工作者缺乏CHD專業(yè)知識(shí)、家長(zhǎng)對(duì)CHD不重視等因素，造成患有CHD的兒童未能被早期識(shí)別。

國(guó)內(nèi)部分研究表明，CHD患病率無(wú)性別差異[15，19-21]。但本次調(diào)查結(jié)果顯示女童的CHD患病率高于男童(P<0.05)，與其他研究結(jié)果相似[13，22-23]。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)中仍存在重男輕女的觀念，導(dǎo)致家長(zhǎng)對(duì)女童身體健康問(wèn)題重視不足，但不同性別兒童間CHD患病率存在差異的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。本次篩查出的52名CHD患兒中，以簡(jiǎn)單CHD為主，這是由于復(fù)雜CHD的病情較重，多數(shù)在懷孕期間自然流產(chǎn)，少部分順利出生的患兒因CHD導(dǎo)致嚴(yán)重心力衰竭、呼吸功能衰竭而早期夭折。

目前研究均顯示室間隔缺損、房間隔缺損以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是CHD常見(jiàn)的3種類型，但哪一類型CHD最常見(jiàn)尚無(wú)定論。van der Linde等[24]通過(guò)回顧分析1930～2010年發(fā)表的114篇論文，發(fā)現(xiàn)1945～2009年，室間隔缺損始終位于8類常見(jiàn)CHD(房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等)中的首位；在歐洲、美國(guó)、亞洲、大洋洲、非洲范圍內(nèi)室間隔缺損是最常見(jiàn)的CHD類型。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)告室間隔缺損患病率高于房間隔缺損[13，25-27]。而本次調(diào)查中，房間隔缺損例數(shù)最多，占48.1%，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相似[15，20，28]，室間隔缺損患病率高于房間隔缺損的研究考慮與采用以聽(tīng)診為主的篩查方式有關(guān)，多數(shù)室間隔缺損以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉聽(tīng)診雜音較明顯，篩查過(guò)程中容易被識(shí)別出，而房間隔缺損多數(shù)雜音不明顯或無(wú)雜音，聽(tīng)診容易漏診；且這兩類CHD的分流量較大，因肺部感染等CHD繼發(fā)疾病就診較房間隔缺損早，能夠早期發(fā)現(xiàn)。

陳秋紅等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8～12歲年齡組CHD患病率高于4～7年齡組(P<0.05)，提示不同年齡組之間CHD患病率可能存在差異。本次調(diào)查中，CHD患兒年齡亦主要集中于8～<13歲之間(占61.5%)，而4～<8歲患兒僅占30.8%。這考慮與被調(diào)查地區(qū)經(jīng)濟(jì)、教育相對(duì)落后，不重視學(xué)前教育，導(dǎo)致大部分4～<8歲兒童未能接受調(diào)查，以及部分兒童隨父母外出至外地就讀，造成此年齡段CHD患病率偏低有關(guān)。

目前多數(shù)研究表明CHD患病率與海拔有關(guān)，王冀[30]報(bào)告，高海拔地區(qū)CHD患病率高于低海拔地區(qū)，同時(shí)對(duì)生活在海拔3 000 m以上地區(qū)的兒童進(jìn)行亞組分析也得到相同的結(jié)果。分析其原因可能與高海拔地區(qū)氧含量低、強(qiáng)紫外線光、寒冷、電離輻射、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后、經(jīng)濟(jì)收入偏低等相關(guān)。但本次調(diào)查結(jié)果顯示，海拔≤1 000 m與海拔>1 000 m地區(qū)之間CHD患病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，考慮與本次調(diào)查的地區(qū)單一以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間海拔落差較小有關(guān)，今后我們將不斷擴(kuò)大調(diào)查范圍，進(jìn)一步探討CHD患病率與海拔之間的關(guān)系。

本次調(diào)查不足之處：(1)本次調(diào)查僅針對(duì)紅河州綠春縣進(jìn)行普查，調(diào)查范圍小，不能準(zhǔn)確地反映整個(gè)紅河州CHD的患病率，但為了解當(dāng)?shù)谻HD情況提供了數(shù)據(jù)。(2)因本次調(diào)查時(shí)間有限，加之當(dāng)?shù)貙W(xué)校較分散，調(diào)查對(duì)象所在學(xué)校均為寄宿制學(xué)校，未能開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，以進(jìn)一步了解影響當(dāng)?shù)谻HD發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。(3)在初篩聽(tīng)診及超聲確診過(guò)程中，難免存在漏診的患兒。目前各地區(qū)開(kāi)展CHD調(diào)查均是由上級(jí)三甲醫(yī)院組建篩查團(tuán)隊(duì)至基層進(jìn)行普查，耗時(shí)、耗力，占用過(guò)多醫(yī)療資源；將來(lái)我們可以依靠互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程診療技術(shù)，由當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院使用電子心臟聽(tīng)診器采集心音，然后經(jīng)客戶端上傳至上級(jí)醫(yī)院，由心臟內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行聽(tīng)診，判斷是否需行進(jìn)一步檢查以明確是否患有CHD，從而更加便捷、高效、早期地進(jìn)行CHD診治。

綜上所述，紅河州綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率為2.086‰，各地區(qū)及不同海拔CHD患病率無(wú)差異，但女性兒童患病率高于男性。此次篩查出的CHD患者中，8～<13歲范圍內(nèi)人數(shù)最多；病種類型以房間隔缺損占首位。因此，開(kāi)展CHD調(diào)查，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療至關(guān)重要。目前心臟超聲的運(yùn)用已在縣級(jí)醫(yī)院得到普及，我中心建議將CHD作為常規(guī)的出生缺陷篩查項(xiàng)目；同時(shí)在小學(xué)入學(xué)階段將心臟超聲作為入學(xué)體檢常規(guī)項(xiàng)目，以提高CHD的早期診斷。