唐櫻滋 馬鳳雪 陳延強

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，南寧市 530023，電子郵箱：793667236@qq.com)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及外周關(guān)節(jié)為主的自身免疫性炎性疾病?？梢蜿P(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直和畸形，我國的發(fā)病率為0.32%～0.36%，在任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病高峰在30～50歲，女性患者數(shù)量是男性患者的3倍[1]。目前治療RA的藥物主要是免疫抑制劑、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素，但部分患者長期治療后療效較差，且毒副作用較大，需更換治療方案。壯藥龍鉆通痹方是龐宇舟教授在挖掘、總結(jié)壯醫(yī)藥治療活動期RA的基礎(chǔ)上，開發(fā)研制的治療RA的新制劑。本研究觀察龍鉆通痹顆粒治療RA陰證的有效性和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月在我院風(fēng)濕病科治療的60例RA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制訂的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。至少1個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床、超聲或MRI)；排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變；根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物4個部分進(jìn)行評分，總得分6分以上即可診斷為RA。(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]辨證RA陰證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 主癥。關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，或見關(guān)節(jié)畸形。② 次癥。口淡不渴，肢冷不溫，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。③ 舌脈。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊或沉弱。(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期準(zhǔn)備生育，或處于妊娠及哺乳期婦女。(2)合并有嚴(yán)重的心血管、肺部、肝臟、腎臟、胃腸道、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病及精神病患者。(3)合并其他風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等及合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如高熱不退、間質(zhì)性肺炎、腎臟淀粉樣變、縮窄性心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。(4)資料不全、未按規(guī)定用藥、無法判斷療效等影響判斷療效或安全性者。按隨機數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男15例、女15例，年齡(51.50±8.60)歲，病程(4.81±2.12)年；對照組男13例、女17例，年齡(53.81±7.20)歲，病程(3.77±2.40)年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均予甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥，批號：160701)10 mg口服，每周1次；來氟米特片(欣凱制藥，批號：160304)10 mg口服，1次/d。觀察組加用壯藥龍鉆通痹顆粒(廣西中醫(yī)藥大學(xué)制藥，批號：20161215，15 g/袋)每次1袋，用溫開水200 mL沖服，3次/d；4周為1療程，兩組患者均治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療前后臨床癥狀體征：評估雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)，總計28個關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛評分[采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[4]評分，0分表示正常，10 分表示嚴(yán)重，0～10分表示逐漸加重]、晨僵時間。

1.3.2 評價：治療前后患者對疾病的評價、醫(yī)生對疾病的評價：患者對疾病活動性的整體評價(Patient′s Global Assessment of Disease Activity，PGA)、評價者對疾病活動性的整體評價(Evaluator′s Global Assessment of Disease Activity，EGA)均采用美國國家衛(wèi)生研究院制定的VAS量表[4]進(jìn)行評估,0分表示正常，10分表示嚴(yán)重，0～10分表示逐漸加重。

1.3.4 治療后緩解率：根據(jù)2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)的RA緩解標(biāo)準(zhǔn)(ACR20、ACR50、ACR70)[6]，計算兩組達(dá)ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)。ACR20為患者關(guān)節(jié)腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)改善大于20%，并且疼痛、PGA、EGA、健康狀況問卷、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)或C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)中有3項改善≥20%的患者的數(shù)量；ACR50、ACR70以此類推。

1.3.5 實驗室指標(biāo)：分別于治療前后檢測患者血液中的ESR、CRP、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)、血常規(guī)、肝腎功能。

1.3.6 不良反應(yīng)：觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.7 中醫(yī)臨床療效：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中關(guān)于RA的療效判定標(biāo)準(zhǔn)評定療效。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床治愈：臨床主要癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)大于95%；顯效：臨床主要癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)70%～≤95%；有效：臨床主要癥狀體征有所改善，療效指數(shù)30%～≤70%；無效：臨床主要癥狀體征無改善甚至加重，療效指數(shù)小于30%。總有效率(%)=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的中醫(yī)臨床療效 觀察組總有效率、療效均優(yōu)于對照組(χ2=5.455，P=0.020；u=2.012，P=0.034)，見表1。

表1 兩組患者的療效比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者各觀察指標(biāo)比較 治療前，兩組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、晨僵時間、PGA、EGA、關(guān)節(jié)疼痛評分、DAS28評分及ESR、CRP、RF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、晨僵時間、PGA、EGA、關(guān)節(jié)疼痛評分、DAS28評分及ESR、CRP、RF水平均少于或低于治療前，并且觀察組優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表2

組別nEGA(分)治療前治療后t值P值疼痛評分(分)治療前治療后t值P值觀察組307.73±0.691.17±0.3849.410<0.0017.77±0.631.27±0.4552.180<0.001對照組307.93±0.253.33±1.3021.138<0.0018.00±0.833.20±0.9639.571<0.001 t值-1.487-8.792-1.229-9.977P值 0.142<0.001 0.224<0.001

組別nDAS28評分治療前治療后t值P值ESR(mm/h)治療前治療后t值P值觀察組304.03±0.671.93±0.5223.930<0.00177.07±11.5727.90±5.2723.068<0.001對照組304.23±0.772.37±0.6723.549<0.00178.90±13.2031.50±6.0916.933<0.001 t值1.0712.800-0.572-2.448P值0.2890.0070.5700.017

組別nCRP(mg/L)治療前治療后t值P值RF(IU/mL)治療前治療后t值P值觀察組3065.17±11.7715.23±4.7831.691<0.001157.97±31.3230.10±11.7733.829<0.001對照組3067.57±11.3719.00±6.0744.054<0.001151.33±39.9137.57±11.5421.200<0.001 t值-0.8032.6790.716-2.481P值0.4250.0100.4770.016

2.3 治療后兩組患者緩解率比較 觀察組ACR50、ACR70緩解率均高于對照組(均P<0.05)，但兩組ACR20緩解率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者ACR緩解率比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中，兩組患者血常規(guī)、肝腎功能檢查未見異常變化，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

傳統(tǒng)西藥治療RA以抗風(fēng)濕藥物為主，但長期服用副作用較多，且遠(yuǎn)期治療效果不理想，故研發(fā)新制劑輔助治療RA很有必要。壯藥龍鉆通痹方是龐宇舟教授經(jīng)過長期總結(jié)壯醫(yī)藥治療活動期RA的基礎(chǔ)上研制而成，前期的研究已證實壯藥龍鉆通痹方能有效降低RA患者的血沉，改善RA患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀[7]。

壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA是由于正氣虛弱、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致邪毒入侵，阻滯人體的“三道”(即谷道、水道、氣道)“兩路”(即龍路、火路)，使天、地、人三氣不能同步而致病。RA 屬壯醫(yī)學(xué)“發(fā)旺”范疇，“發(fā)旺”為壯醫(yī)火路病?；鹇肥侨梭w感知各種信息，以維持人體內(nèi)外環(huán)境之間平衡協(xié)調(diào)以及調(diào)節(jié)體內(nèi)生理平衡的通路；有溝通聯(lián)絡(luò)表里上下，主宰協(xié)調(diào)臟腑、官竅、肢節(jié)，傳導(dǎo)體內(nèi)外信息等功能[8]。人體之氣通過火路散布全身，發(fā)揮抗邪作用；邪毒侵襲，火路阻滯，人體之氣不能與天地之氣保持協(xié)調(diào)平衡；人不能與天時氣候等變化相適應(yīng)，故而發(fā)病。毒虛致病是“發(fā)旺”發(fā)病的核心。針對毒、虛的發(fā)病特點，治療以解毒補虛為總原則。有學(xué)者對國內(nèi)現(xiàn)有壯醫(yī)學(xué)專著及收集的民間壯醫(yī)驗方共204首方劑的261味藥物進(jìn)行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，火路病的治療以熱性藥使用最多，平性藥次之；藥味頻數(shù)按高低次序分別為苦、辣、甜等；功效則以祛風(fēng)毒、除濕毒、通火路藥使用最多。“發(fā)旺”起病以風(fēng)毒、寒毒、濕毒侵襲最為常見，故解毒多用熱藥、苦辣藥以溫散毒邪；正氣的強弱是決定火路是否發(fā)病和病后轉(zhuǎn)歸的重要因素，因此多用平性藥、甜味藥以補虛扶正[9]。

壯藥龍鉆通痹顆粒主要由飛龍掌血、大鉆、八角楓、兩面針、青風(fēng)藤、九龍?zhí)?、五指毛桃根等藥物組成。方中以飛龍掌血、大鉆為主藥通痹止痛；以八角楓、青風(fēng)藤、九龍?zhí)俚刃翜乜嗬敝帪檩o藥祛風(fēng)毒、除濕毒；兩面針辛苦微溫，為通火路之要藥；五指毛桃辛甘溫，能健脾胃、舒經(jīng)絡(luò)、利水濕，在方中用以補虛扶正；全方緊扣解毒補虛的治療原則，具有扶正補虛、祛風(fēng)除濕、疏通火路之瘀滯、消腫止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，大鉆含有生物堿、酚類、甾醇等，有較強的抗炎止痛作用[10]。飛龍掌血有散血破氣的作用，該藥生物總堿、提取物有消炎鎮(zhèn)痛的作用[11]。九龍?zhí)贋閺V西常見中草藥，有祛風(fēng)除濕、行氣活血之功，其含有的黃酮類成分能消腫抗炎止痛[12]。八角楓能祛瘀止痛、祛風(fēng)濕、舒筋脈，其化學(xué)成分含有稀甙、生物堿，具有祛風(fēng)止痛等功效[13-14]。青風(fēng)藤所含有的青藤堿，能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，具有抗風(fēng)濕的功效[15]。五指毛桃，含補骨脂素、氨基酸、糖類、甾類等，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、晨僵時間、PGA、EGA、關(guān)節(jié)疼痛評分、DAS28評分及ESR、CRP、RF水平均少于或低于對照組，總有效率、療效、ACR50、ACR70均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用壯藥龍鉆通痹顆粒治療RA陰證療效好，能輔助緩解患者的臨床癥狀，并幫助控制病情，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。