郭 清 何 芳 楊建榮 時鳳娟 張 琪 鄧兆辰

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：873996173@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普外科，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021)

卵圓孔是由原發(fā)隔與繼發(fā)隔先后發(fā)生部分吸收而形成的管道樣結(jié)構(gòu)，原發(fā)隔形成的卵圓孔瓣覆蓋左側(cè)，起到活瓣的作用，引導(dǎo)血液自右流向左。卵圓孔出現(xiàn)狹窄或早閉，將導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局[1-2]；繼發(fā)孔型房間隔缺損是常見的先天性心臟病，與卵圓孔發(fā)育異常有關(guān)[3]；此外，成年人不明原因腦卒中與卵圓孔未閉相關(guān)[4]。由于卵圓孔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出生前卵圓孔早閉及出生后卵圓孔未閉機(jī)理未明。目前已有針對胎兒卵圓孔大小、血流速度的研究報道，但有關(guān)卵圓孔、卵圓孔瓣與心臟發(fā)育相關(guān)比值的文獻(xiàn)較少，仍未建立卵圓孔特征參數(shù)測量值的正常參考范圍。本研究通過對正常孕20～40周胎兒卵圓孔及卵圓孔瓣的超聲特征進(jìn)行分析，并分析其大小與孕周的關(guān)系，為胎兒心臟異常的產(chǎn)前診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年4月至2019年3月在我院進(jìn)行定期產(chǎn)檢并分娩的200例健康孕婦，孕婦年齡20～40(29.92±3.58)歲；檢查時妊娠時間20～40(29.42±5.24)周，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)末次月經(jīng)期準(zhǔn)確，或孕早期(從7～14周)超聲檢查胎兒雙頂徑或頭臀長，確定孕周；(3)無明顯的胎兒心臟及其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常；(4)孕婦未合并妊娠相關(guān)的高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)；(5)出生后超聲隨訪至卵圓孔關(guān)閉，隨訪結(jié)果均為正常。排除胎兒心律失常、測量值不全及生后超聲心動圖隨訪異常的病例。按照檢查時妊娠時間，將孕婦分為20～24周組、25～29周組、30～34周組、35～40周組，每組各50例。20～24周組平均孕周(22.60±0.79)周，年齡21～38(30.00±3.55)歲；25～29周組平均孕周(27.26±1.07)周，年齡21～38(29.78±3.36)歲；30～34周組平均孕周(31.41±1.18)周，年齡21～40(30.22±3.81)歲；35～40周組平均孕周(36.68±1.01)周，年齡31～39(29.94±3.49)歲。4組孕婦年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)廣西區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；檢查前孕婦均知情超聲檢查的敏感性、準(zhǔn)確性和局限性，并簽署了知情同意書。

1.2 儀器與檢查方法 應(yīng)用美國GE Voluson E8高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，二維探頭頻率3～5 MHz，經(jīng)腹容積探頭頻率4～8 MHz，選擇胎兒心臟檢查軟件，超聲儀器外接藍(lán)韻工作站。超聲檢查時，首先常規(guī)測量胎兒生長徑線，確定胎兒孕周，估測體重，觀察羊水、胎盤情況。運(yùn)用二維、彩色及頻譜多普勒對胎兒心臟進(jìn)行多切面掃查，包括四腔心切面、左室流出道切面和大動脈短軸切面、左右肺動脈分支切面、主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓切面、上下腔切面、雙心房切面等，排除心臟結(jié)構(gòu)異常。在四腔心切面(胸骨旁橫向四腔心切面為最理想切面)或橫向雙心房切面重點觀察卵圓孔、卵圓孔瓣的形態(tài)及血流特征；在圖像顯示清晰時保存動態(tài)圖像，利用電影回放，在心室收縮、二尖瓣及三尖瓣完全關(guān)閉、卵圓孔瓣開放最大時，測量卵圓孔內(nèi)徑(diameter of foramen oval,FO-d)(圖1A)、房間隔總長度(length of atrial septum,AS-L)，其中AS-L為心房頂部至二尖瓣根部附著點距離；卵圓孔瓣在開幅最大、顯示最清晰時，瓣膜呈平直形時直接測量卵圓孔瓣長度(length of valve of foramen ovale，F(xiàn)OV-d)，瓣膜彎曲形時采用軌跡測量法[5]測量FOV-d(圖1B)；在左室流出道切面，于收縮期主動脈瓣上內(nèi)緣到內(nèi)緣的垂直距離測量主動脈內(nèi)徑(diameter of aorta,AO-d)。以上指標(biāo)均測量3次取平均值。計算FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d 3項比值。彩色多普勒和頻譜多普勒實時觀察卵圓孔處血流方向，將取樣容積置于卵圓孔左心房側(cè)，獲得卵圓孔處血流頻譜，測量卵圓孔收縮期峰值流速(peak systolic velocity of foramen oval,FO-v)(圖1c)。由兩名經(jīng)驗豐富醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)操作后對所有病例進(jìn)行超聲檢查及測量。

圖1 相關(guān)指標(biāo)超聲測量圖

注： A為胎兒心臟的四腔視圖，兩個“+”間距離為FO-d；B為胎兒心臟的四腔視圖，兩個“+”間用軌跡法測量FOV-L；C為胎兒心臟的卵圓孔處血流頻譜測量收縮期流速。RA、LA、RV、LV、AO分別為右心房、左心房、右心室、左心室、主動脈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗法；相關(guān)性分析采用Spearman秩和相關(guān)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常胎兒卵圓孔與卵圓孔瓣影像學(xué)表現(xiàn) 正常胎兒心臟于四腔心切面清晰顯示“十字交叉”，房間隔于左右心房之間，呈線狀中等回聲；卵圓孔處于房間隔中央部位，即線狀回聲連續(xù)性中斷處，房間隔被分為上段和下段；卵圓孔瓣位于左心房側(cè)，附著于房間隔心內(nèi)膜墊一端，另一端開口于心房頂部，回聲纖細(xì)光滑，呈活瓣隨心動周期在左心房內(nèi)擺動。

2.2 不同孕周正常胎兒卵圓孔和卵圓孔瓣相關(guān)檢測指標(biāo)水平比較 不同孕周組之間FO-d、FOV-L、AS-L、AO-d差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，均隨胎兒孕周的增加而逐漸增大(均P<0.05)；20～24周組、25～29周組、30～34周組的FO-v依次增快(均P<0.05)，但30～34周組與35～40周組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4組間FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.3 正常胎兒卵圓孔、卵圓孔瓣各測量參數(shù)與孕周的相關(guān)性 FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d與孕周呈正相關(guān)，F(xiàn)O-d/AO-d與孕周呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，而 FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d 與孕周無相關(guān)性(均P>0.05)，見表2。

表1 不同孕周正常胎兒卵圓孔和卵圓孔瓣相關(guān)檢測指標(biāo)水平比較(x±s)

注：與20～24周比較，※P<0.01；與25～29周比較，#P<0.05；與30～34周比較，△P<0.05。

表2 卵圓孔、卵圓孔瓣各測量參數(shù)與孕周相關(guān)性分析

3 討 論

卵圓孔的通暢對于維持胎兒心臟血流量很重要。胎兒心室發(fā)育不良可以導(dǎo)致卵圓孔孔徑大小變化。左心室發(fā)育不良綜合征、二尖瓣閉鎖或狹窄時，右心房經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房的血流減少，卵圓孔孔徑變小，繼而卵圓孔發(fā)育受限或早閉；而右心發(fā)育不良時，由于三尖瓣閉鎖或狹窄，右心房經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右室的血流減少或無，導(dǎo)致大部分血流經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房，卵圓孔孔徑增大。因此，卵圓孔孔徑過大或過小時，要注意是否伴發(fā)胎兒心內(nèi)畸形。而對于心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、三尖瓣關(guān)閉不全則是卵圓孔受限的支持證據(jù)[6]。無先天性心臟病的晚孕期胎兒發(fā)生卵圓孔受限或早閉的預(yù)后良好[7]，但需要持續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。而超聲檢查技術(shù)可以清晰顯示卵圓孔和卵圓孔瓣的形態(tài)，定量評估卵圓孔孔徑及相關(guān)參數(shù)大小[8]，有助于診斷心臟異常以及規(guī)劃治療策略。本研究結(jié)果顯示，在孕20～40周時，正常胎兒的FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d值與孕周呈正相關(guān)(P<0.05)，即隨孕周的增加而增加，與其他研究結(jié)果[5]相似，說明胎兒心臟結(jié)構(gòu)與其他器官發(fā)育具有同步性的生長趨勢，或可作為評價胎兒心臟發(fā)育的指標(biāo)。

由于不同孕周正常胎兒卵圓孔大小及卵圓孔瓣相關(guān)參數(shù)差異較大，本研究納入了FO-d/AS-d、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d 3項比值，結(jié)果顯示不同孕周組之間這3項比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即比值均相對恒定；且FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d與孕周無相關(guān)性(P>0.05)，與其他研究結(jié)果[9]相似，提示這兩個比值受孕周的影響較小，適用于孕20～40周各階段胎兒卵圓孔大小的評價，有助于發(fā)現(xiàn)胎兒心室發(fā)育不良，可作為臨床應(yīng)用的參考工具。繼發(fā)孔型房間隔缺損是新生兒常見的先天性心臟病，卵圓孔及卵圓孔瓣發(fā)育不良是繼發(fā)孔型房間隔缺損的形成原因，在胎兒期診斷較為困難。房間隔缺損新生兒在胎兒期卵圓孔孔徑大于正常新生兒[10]。有學(xué)者提出，將胎兒卵圓孔孔徑>8 mm、卵圓孔瓣斷裂或缺失作為房間隔缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。但在本研究中，有2例胎兒卵圓孔孔徑>8 mm，產(chǎn)后追蹤6個月發(fā)現(xiàn)卵圓孔閉合，與其他研究[12]結(jié)果相似，因此非所有卵圓孔孔徑>8 mm均為房間隔缺損。FOV-L/FO-d比值反映了卵圓孔瓣對卵圓孔的覆蓋情況，因此筆者認(rèn)為在卵圓孔過大的情況下，如參考FOV-L/FO-d比值進(jìn)行評估，或能夠降低胎兒房間隔缺損診斷的假陽性率。

但是，F(xiàn)O-d/AO-d比值與孕周呈極弱負(fù)相關(guān)，分析原因為胎兒臍血流在晚孕期隨孕周增加而阻力指數(shù)降低，其血流通過靜脈導(dǎo)管、下腔靜脈匯入到右房，右房壓力相對較低，加上晚孕期肺血管發(fā)育，左心房回流血液增多，左心房壓力升高，導(dǎo)致通過卵圓孔流速相對減慢，卵圓孔孔徑增長變緩，而左心發(fā)育逐步成熟，AO-d隨孕周增寬，因此FO-d/AO-d比值略有降低。20～24周組、25～29周組、30～34周組的FO-v依次增快(均P<0.05)，但30～34周組與35～40周組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這也印證了第4孕周組的FO-v增長變緩，而晚孕期這一變化可能是為出生后卵圓孔關(guān)閉做準(zhǔn)備。

綜上所述，胎兒超聲心動圖技術(shù)可定量評價胎兒卵圓孔的結(jié)構(gòu)特征，方法簡單，重復(fù)性好，相關(guān)參數(shù)(FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d)測定值大小隨孕周增加而增大，或可作為評價胎兒心臟發(fā)育的指標(biāo)，而相關(guān)參數(shù)的比值(FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d)恒定，有助于胎兒心臟畸形的產(chǎn)前診斷。因此，建立胎兒卵圓孔及卵圓孔瓣的超聲測值及相關(guān)比值的正常范圍，可為胎兒超聲心動圖檢查提供指導(dǎo)。由于本研究采集的樣本量較少，待于加大樣本量進(jìn)一步深入研究。