岑瑞祥 彭 聰 許 昱 萬 浪 趙 凱

(1 湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院暨湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，黃石市 435000，電子郵箱：718121448@qq.com；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北省武漢市 430060)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一種常見的過敏性疾病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。有學(xué)者指出，AR患兒通常伴有注意力、認(rèn)知力缺陷等行為問題[2]，因此部分AR患兒容易被錯(cuò)診為注意缺陷多動障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)[3]。ADHD是一種兒童精神障礙疾病，主要癥狀為多動、沖動、認(rèn)知力缺陷，注意力不集中，發(fā)病率為5%～10%[4]。ADHD與過敏性疾病存在一定的關(guān)聯(lián)，且合并AHDH的AR患兒比例很高[5]。因此，在治療合并ADHD的AR患兒時(shí)，若忽視了其中一種疾病的診斷和治療，都可能導(dǎo)致療效欠佳。本研究探討特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT)聯(lián)合鹽酸哌甲酯控釋片在中-重度持續(xù)性AR伴ADHD患兒中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2018年2月在鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科、心理科或兒科就診并完成治療的確診為中-重度持續(xù)性AR合并ADHD的127例患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]中的AR診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合美國精神病學(xué)會制定的ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即癥狀評分積分超過14分[7]；(3)年齡6～12歲；(4)確診并開始治療前半年內(nèi)未使用抗組胺藥物或吸入糖皮質(zhì)激素藥物治療；(5)SIT治療時(shí)間2年及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有抑郁癥、癲癇等精神疾病；(2)智力發(fā)育或生長障礙者；(3)需加用其他對本研究結(jié)果判定有影響的治療藥物者；(4)既往調(diào)查時(shí)患兒監(jiān)護(hù)人不能理解本研究量表者；(5)肝腎功能異常者；(6)SIT治療前使用過鹽酸哌甲酯控釋片者。其中男性79例，女性48例；年齡6～12(7.1±1.3)歲。按治療的方法分為哌甲酯組40例、SIT組43例和聯(lián)合組44例。哌甲酯組中，男性24例，女性16例，年齡6～12(7.4±1.1)歲；SIT組中，男性28例，女性15例，年齡6～12(7.5±1.2)歲；聯(lián)合組中，男性27例，女性17例，年齡6～12(7.4±1.2)歲。3組患兒的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，本研究通過本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 (1)哌甲酯組患兒給予鹽酸哌甲酯控釋片(商品名：專注達(dá)；廠家：美國ALZA公司；批號：H20050081)口服，18 mg/次，1次/d，若無明顯不良反應(yīng)則逐漸加量至36 mg/d，1 次/d；當(dāng)患兒出現(xiàn)鼻部或(和)非鼻部過敏癥狀時(shí)，按《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]給予相應(yīng)藥物治療。療程至少2年。(2)SIT組患兒給予SIT治療，即常規(guī)塵螨變應(yīng)原注射液免疫治療(商品名：阿羅格；廠家：德國Allergopharma GmbH & Co.KG；批號：S20150040)，具體用法：① 初始治療，從最低濃度(5 TU/mL)的最小劑量(0.1 mL)開始，逐漸遞增至最大耐受量，最大耐受量是濃度5 000 TU/mL的1.0 mL，每周注射1次；② 維持治療，每隔4～6周給予患兒注射最大耐受劑量1次。療程至少2年。(3)聯(lián)合組患兒給予鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合常規(guī)塵螨變應(yīng)原注射液免疫治療和鹽酸哌甲酯控釋片，用法用量同上述兩組。療程至少2年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鼻部癥狀評分：治療前和治療2年后，采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[8]評價(jià)3組患兒鼻癢、噴嚏、清涕、鼻塞等鼻部癥狀，VAS總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重。(2)生活質(zhì)量評估：治療前和治療2年后采用改良版鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ)[8]評價(jià)3組患兒生活質(zhì)量，量表包括總體生活質(zhì)量、鼻部癥狀(打噴嚏、鼻塞、流鼻涕)、眼部癥狀(眼癢、眼痛、流淚)和非鼻眼部癥狀、行為問題、情感反應(yīng)6個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分1～7分，總得分越高說明生活質(zhì)量越差[7]。(3)ADHD癥狀評分：治療前和治療2年后采用Conners量表[9]評價(jià)3組患兒的ADHD行為，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)家長根據(jù)患兒實(shí)際表現(xiàn)對11個(gè)ADHD癥狀條目進(jìn)行評分，“無”=0分，“只一點(diǎn)”=1分，“多”=2分，“很多”=3分，量表最高分33分，測評總分≥15分者判斷為 ADHD 陽性，分?jǐn)?shù)越高表示ADHD病情程度越嚴(yán)重。(4)療效評估： ① 治療2年后根據(jù)《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]評估AR療效。療效=(治療前VAS總分-治療后VAS總分)/治療前VAS總分×100%，≥66%為顯效，>25%～<66%為有效，≤25%為無效。② 治療2年后按Conners量表評價(jià)ADHD療效。顯效：動個(gè)不停、容易興奮和沖動、打擾其他小孩、注意力不集中、過度活動、行為較為沖動等臨床癥狀消失，Conners量表評分下降>80%；有效：患兒癥狀有所好轉(zhuǎn)但不穩(wěn)定，Conners量表評分下降30%～80%；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，Conners量表評分下降<30%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒鼻部癥狀評分比較 治療前，3組患兒VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，3組患兒VAS評分低于治療前(均P<0.05)；聯(lián)合組、SIT組、哌甲酯組的VAS評分依次升高(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒治療前后VAS評分比較(x±s，分)

注：與哌甲酯組比較，aP<0.05；與SIT組比較，bP<0.05。

2.2 3組患兒生活質(zhì)量評估 治療前，3組患兒RQLQ各項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。除哌甲酯組治療前后的鼻部癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，治療后，3組患兒RQLQ的其余各項(xiàng)評分低于治療前(均P<0.05)；聯(lián)合組、SIT組、哌甲酯組的RQLQ各項(xiàng)評分依次升高(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后RQLQ各項(xiàng)評分比較[M(P25，P75)，分]

組別n眼部癥狀治療前治療后z值P值非鼻眼部癥狀治療前治療后z值P值哌甲酯組403(2,5)2(1,3)2.880 0.0051(1,3)1(0,2)1.214 0.032SIT組433(2,5)1(0,2)a8.541<0.0011(1,3)0(0,1)a4.188<0.001聯(lián)合組443(2,5)0(0,1)ab10.780<0.0011(1,3)0(0,0)ab5.798<0.001 H值0.33738.1100.01741.900P值0.715<0.0010.983<0.001

組別n行為問題治療前治療后z值P值情感反應(yīng)治療前治療后z值P值哌甲酯組401(1,3)1(1,2)1.284 0.0292(1,3)2(1,2)2.082 0.041SIT組431(1,3)0(0,1)a3.588 0.0012(1,3)1(1,1)a4.103<0.001聯(lián)合組441(1,3)0(0,0)ab4.983<0.0012(1,3)1(0,1)ab6.184<0.001 H值0.017 9.4190.046 7.923P值0.983<0.0010.956<0.001

注：與哌甲酯組比較，aP<0.05；與SIT組比較，bP<0.05。

2.3 3組患兒ADHD癥狀評分比較 治療前，3組患兒ADHD癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，3組患兒ADHD癥狀評分低于治療前(均P<0.05)；聯(lián)合組、哌甲酯組、SIT組的ADHD評分依次升高(均P<0.05)。見表3。

2.4 3組患兒療效比較 聯(lián)合組和SIT組的AR治療總有效率大于哌甲酯組(P<0.05)。聯(lián)合組和哌甲酯組的ADHD治療總有效率大于SIT組(P<0.05)。見表4。

表3 3組患兒治療前后ADHD癥狀評分比較(x±s，分)

注：與SIT組比較，aP<0.05；與哌甲酯組比較，bP<0.05。

表4 3組患兒AR與ADHD療效比較[n(%)]

注：與哌甲酯組比較，aP<0.05；與SIT組比較，bP<0.05。

3 討 論

AR是一種全球性過敏性疾病，我國AR發(fā)病率在2011年已高達(dá)17.6%，且據(jù)此推測，我國患病人群約為2.4億，這給社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。由于兒童處于生長發(fā)育期，AR對兒童造成的影響較成人更為嚴(yán)重，兒童AR越來越受到重視。國內(nèi)外研究均提示AR與ADHD關(guān)系密切[11-12]，然而兩者之間關(guān)聯(lián)的病理生理學(xué)機(jī)制尚未明確。有學(xué)者指出AR與ADHD之間可能有共同的遺傳機(jī)制或風(fēng)險(xiǎn)[5]，另有研究顯示ADHD可能是AR的一種行為并發(fā)癥[13]。AR患兒均有不同程度鼻部或(和)非鼻部的過敏癥狀，影響患兒的睡眠和生活質(zhì)量，部分患兒可發(fā)生行為活動的改變，甚至出現(xiàn)心理障礙[14]。

本研究應(yīng)用SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯治療合并ADHD的中重度持續(xù)性AR患兒，結(jié)果顯示，治療后3組患兒VAS評分低于治療前(均P<0.05)，提示經(jīng)過治療后3組患兒的鼻部癥狀均得到一定緩解，皮下SIT能有效地改善AR患兒的鼻部癥狀，這與李爍等[15]的研究結(jié)果相似；且哌甲酯組、SIT組、聯(lián)合組VAS評分依次降低(均P<0.05)，提示聯(lián)合治療對鼻部癥狀的改善效果最佳。治療后，3組患兒ADHD癥狀評分低于治療前(P<0.05)，且SIT組、哌甲酯組、聯(lián)合組的ADHD評分依次降低(P<0.05)。這提示與單純SIT治療比較，SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯可更好地改善患兒的ADHD癥狀。此外，除哌甲酯組的鼻部癥狀評分外，治療后3組RQLQ的其余各項(xiàng)評分均低于治療前，且哌甲酯組、SIT組、聯(lián)合組RQLQ各項(xiàng)評分依次降低(均P<0.05)，提示3種方案均能提高患兒的生活質(zhì)量，而聯(lián)合治療能更好地改善患兒的生活質(zhì)量，這可能與其對鼻部癥狀及ADHD的緩解效果最佳有關(guān)。本研究中，聯(lián)合組和SIT組的AR治療總有效率大于哌甲酯組，聯(lián)合組和哌甲酯組的ADHD治療總有效率大于SIT組(均P<0.05)，提示SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯能同時(shí)針對ADHD和AR獲得較好的臨床療效。

然而，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究是回顧性分析，缺乏隨機(jī)雙盲的客觀性，這一定程度上影響本研究結(jié)果的說服力和臨床指導(dǎo)意義；(2)AR的癥狀評分與季節(jié)和接觸變應(yīng)原的程度及頻率均密切相關(guān)[16]，這在一定程度上影響了ADHD組患兒的鼻部癥狀評分和療效評價(jià)；(3)此外，兒童ADHD病程較長，而部分家長使用ADHD藥物治療可能存在一定的隨意性，這也對ADHD的評分結(jié)果產(chǎn)生了一定影響；(4)本研究收集到的哌甲酯組患者忽視了AR的治療，但通過治療ADHD后，患兒的鼻部癥狀改善，這可能是由于AR與多動癥狀有關(guān)，也可能是由于AR癥狀緩解后轉(zhuǎn)移了患兒對鼻部的注意力，進(jìn)而緩解多動癥狀，但鼻部癥狀VAS評分存在主觀性，存在一定偏差。因此，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，制定嚴(yán)格、客觀的評定標(biāo)準(zhǔn)，延長隨訪時(shí)間，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，以期為臨床上提供更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，對于中-重度持續(xù)性AR伴ADHD患兒，應(yīng)用SIT聯(lián)合鹽酸哌甲酯控釋片治療能夠更好地改善其鼻部和多動癥狀，提高其生活質(zhì)量和臨床療效。