李明霞 向秋芬 符 琰 楊艷萌 李俊英

(四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心，成都市 610041，電子郵箱：582270544@qq.com)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)因具有置管方法簡單、安全、留置時間長、適用于靜脈營養(yǎng)支持和化療等優(yōu)點而得到廣泛應用[1-2]。但作為一項侵入性的護理操作，PICC可引起諸多并發(fā)癥，其中PICC相關(guān)性靜脈血栓是最嚴重也是最難處理的并發(fā)癥[3]?！?016年美國INS輸液治療實踐標準》指出應對導管相關(guān)性靜脈血栓風險進行評估。目前針對PICC相關(guān)性靜脈血栓的防治措施主要有集束化管理、風險預警管理模式[4-7]，但未形成標準化的防治管理體系，且國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院未將導管相關(guān)靜脈血栓風險評估納入日常的護理評估、質(zhì)量控制中，對靜脈血栓風險未進行分級管理。PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系基于疾病三級預防的理論框架，創(chuàng)新性提出以患者為中心，由主管醫(yī)生、PICC?？谱o士、臨床護士、患者及家屬全員參與，對PICC置管患者靜脈血栓風險進行常規(guī)評估、動態(tài)評估、量化評估、全面評估，實施分級管理、標準預防和個體化、多學科協(xié)助。我院自2017年起構(gòu)建該體系并應用于臨床，并取得了一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系的構(gòu)建

1.1 組織構(gòu)架 構(gòu)建醫(yī)院層面-科室層面-專業(yè)層面的三級管理組織構(gòu)架。醫(yī)院層面：由醫(yī)教部、護理部牽頭，科室主任、護士長組成防控領(lǐng)導小組，建立多學科診療機制、綠色通道，包括腫瘤科、呼吸內(nèi)科、放射科、超聲科、血管外科?？剖覍用妫河勺o士長為主導，成立由護士長、科主任、醫(yī)療組長、護理組長組成的醫(yī)護一體化PICC相關(guān)性靜脈血栓防控小組。專業(yè)層面：以PICC?？谱o士為主導，由PICC?？谱o士、責任護士、主管醫(yī)生成立醫(yī)護一體化靜脈血管通路專業(yè)化小組。

1.2 標準化評估與處理流程 在臨床現(xiàn)有的常規(guī)預防措施(健康宣教-觀察-記錄)的基礎上，制定七步標準化預防流程，具體為：一評估、二標識、三告知、四落實、五觀察、六記錄、七隨訪，重點強調(diào)風險評估、風險告訴、防控措施落實。見圖1。(1)評估：責任護士采用Caprini量表[8-10]對所有PICC置管患者進行靜脈血栓風險常規(guī)、動態(tài)、量化、全面評估，即患者入院24 h及置管后24 h內(nèi)評估、出院前評估，根據(jù)患者病情變化、治療情況進行實時評估。(2)標識：責任護士在Caprini靜脈血栓風險評估結(jié)果為高危及以上患者的床頭牌上懸掛“靜脈血栓高風險”的白底紅字標識卡，在患者腕帶上粘貼“靜脈血栓”的圓形標識。(3)告知：責任護士/PICC?？谱o士告知醫(yī)療組長、護理組長、患者及家屬Caprini靜脈血栓風險評估結(jié)果，給患者及家屬講解PICC相關(guān)性靜脈血栓的危害及預防措施。對低、中?；颊哌M行靜脈血栓預防的健康教育，采取物理方法預防PICC相關(guān)性靜脈血栓。對高危、極高危的患者除了采用健康教育及物理預防外，經(jīng)醫(yī)生評估患者出血風險后確定是否采用抗凝藥物進行藥物預防。(4)落實：責任護士/PICC?？谱o士督促或幫助患者落實預防措施，檢查措施是否到位以及患者對健康教育內(nèi)容的知曉情況。(5)觀察：責任護士/PICC專科護士每日密切觀察患者置管側(cè)手臂、PICC穿刺局部有無發(fā)紅、腫脹、疼痛不適、出血風險等情況，以便及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓癥狀及出血傾向并及時處理。(6)記錄：責任護士記錄Caprini靜脈血栓風險評估結(jié)果、臨床癥狀與體征、健康教育的內(nèi)容、預防措施的落實情況。(7)隨訪：護士對發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的出院患者進行電話隨訪。隨訪時間為出院后1周以內(nèi)，以后1～2周隨訪1次，持續(xù)隨訪3月。隨訪內(nèi)容主要為患者置管側(cè)手臂腫脹、疼痛等癥狀轉(zhuǎn)歸情況、口服抗凝藥物依從性、導管維護情況以及心理狀態(tài)，并根據(jù)患者的實際情況進行指導。

圖1 PICC相關(guān)性靜脈血栓評估與處理流程

1.3 基于循證護理的靜脈血栓防控措施 靜脈血管通路專業(yè)化小組遵循循證護理理念，查詢相關(guān)文獻[11-15]，借鑒成功的護理方法，結(jié)合臨床經(jīng)驗進行探索和實踐，根據(jù)靜脈血栓風險評估結(jié)果進行藥物或非藥物的預防。

1.3.1 非藥物預防：落實預防PICC相關(guān)性靜脈血栓的“四駕馬車”，即盡早熱敷、早期活動、足量飲水和心理指導。(1)盡早熱敷。置管后第2天開始熱敷置管側(cè)上臂，3次/d，20～30 min/次(即“323”原則)，持續(xù)1～2周[11]。(2)早期活動。指導患者在病房做血栓預防操，使用專業(yè)握力球做握拳運動[14]，3次/d，20～30個/次[15](即“323”原則)；進行手背、足背屈伸運動，3次/d，20～30個/次(即“323”原則)[16-17]；均持續(xù)1～2周。將上述血栓預防操拍成視頻，每天在病房循環(huán)播放以提高患者依從性。(3)足量飲水。PICC置管后，在病情允許情況下，每天飲水2 000～2 500 mL，避免血液黏滯狀態(tài)[18]，降低靜脈血栓的發(fā)生率。(4)心理指導。常規(guī)評估置管患者心理狀態(tài)，心理治療師對緊張焦慮患者進行心理疏導，避免患者及家屬因過于緊張而不敢活動置管的肢體，增加靜脈血栓的發(fā)生率[19-20]。

1.3.2 藥物預防：關(guān)于是否需要常規(guī)使用藥物預防PICC相關(guān)性靜脈血栓尚無定論，目前國內(nèi)外指南并未推薦中心靜脈置管的腫瘤患者進行常規(guī)預防性抗凝治療[16，21]。但是，對高危風險患者，由醫(yī)生評估患者病情及出血風險后，給予個體化的預防性藥物抗凝治療，醫(yī)護人員密切觀察患者有無出血癥狀體征。對于有爭議、疑難、特殊病例，組織相關(guān)?？七M行會診，共同確定是否采用預防性藥物抗凝治療。

1.4 靜脈血栓及出血的處理 發(fā)生靜脈血栓的患者接受抗凝藥物治療[5]，每周門診隨訪或1～2周電話隨訪，至少隨訪3個月；定期監(jiān)測患者凝血功能，觀察患者有無出血傾向，并采用彩色多普勒超聲檢查抗凝效果，必要時請血管外科會診。對疑似肺栓塞的患者，應立即請呼吸內(nèi)科進行會診，進入應急綠色通道，進行積極治療。

2 結(jié) 果

2016年、2017年P(guān)ICC置管情況見表1。2016年全年共行PICC 2 653例，有46例(1.73%)患者發(fā)生有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓；2017年全年共行PICC 2 790例，共有33例(1.18%)患者發(fā)生有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓。2016年與2017年的有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.887，P=0.089)。

表1 2016、2017年P(guān)ICC置管情況(n)

3 討 論

醫(yī)護人員通過評估PICC置管患者靜脈血栓風險，早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓高危人群，積極采取護理措施預防，加強置管患者的健康教育，在一定程度上降低了導管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系應用前后有癥狀PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，原因可能是我院腫瘤中心PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率較低，還有可能是基于疾病原因(考慮到出血風險)，對血栓高風險患者未使用抗凝藥物預防血栓，未能使血栓發(fā)生率降低，只能通過流程規(guī)范、模式構(gòu)建等進一步優(yōu)化，最大限度減少靜脈血栓發(fā)生率。但值得肯定的是，PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系建立了一套切實可行的多學科協(xié)作機制及防控方案，提升了醫(yī)務人員對PICC相關(guān)性靜脈血栓的防治意識，為導管相關(guān)性靜脈血栓管理提供了全新的理念和方法，有利于降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 遵循以患者為中心的原則 PICC相關(guān)性靜脈血栓防治體系的實施體現(xiàn)了以患者為中心的原則。(1)置管前充分評估：以靜脈血栓風險評估為核心，同時評估患者的基礎病情、血液指標、血管條件、心理狀況、出院后是否能定期維護等情況。(2)宣教方式：結(jié)合患者文化程度、理解程度選擇合適的宣教方式，進行集體宣教，一對一指導，促使患者主動參與血栓防治工作。(3)置管后動態(tài)評估：對患者的靜脈血栓風險、預防措施落實情況以及疾病發(fā)展、心理、社會等狀況，隨訪至治療結(jié)束，完成PICC導管相關(guān)靜脈血栓患者的全程管理。

3.2 遵循以循證護理為基礎的護理理念 既往的PICC相關(guān)性靜脈血栓預防措施多種多樣，PICC?？谱o士和責任護士常根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗對置管患者進行護理，而這些措施的科學性尚需要臨床證實。循證護理鼓勵護士主動發(fā)現(xiàn)護理問題，并尋求科學的解決方案，改變以經(jīng)驗為主的護理方式。靜脈血管通路專業(yè)化小組結(jié)合臨床經(jīng)驗，查詢相關(guān)文獻，借鑒成功的護理方法，形成了預防靜脈血栓的“四駕馬車”。

3.3 實施多途徑的防控舉措 科室管理小組成員定期、不定期對靜脈血栓風險評估及措施的落實情況進行專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。充分利用醫(yī)院信息化平臺[22]，將Caprini量表、PICC健康教育評價表整合到醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，護士根據(jù)患者情況進行風險項目勾選，系統(tǒng)自動計算分值并進行風險分級自動預警。針對發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的患者，科室在當月內(nèi)組織一次魚骨圖及根因分析，對特殊病例進行護理查房，不斷改進根因分析和護理查房中發(fā)現(xiàn)的問題。

PICC置管為目前唯一授權(quán)于護理人員執(zhí)行的中心靜脈置管操作[23-24]，護士在導管相關(guān)靜脈血栓的風險評估及預防中處于核心地位，在靜脈血管通路管理中起主導作用。我院腫瘤中心設置了專職的PICC?？谱o士崗位，建立PICC相關(guān)性靜脈血栓防控小組。

綜上所述，PICC相關(guān)性靜脈血栓防治管理體系的構(gòu)建，切實可行的多學科協(xié)作機制、科學有效的血栓防控方案，對促進PICC相關(guān)性靜脈血栓的標準化管理，提升靜脈治療專科護理水平，降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率提供支持，具有一定臨床價值。但本研究仍存在一定的不足之處，本研究為前后對照實驗，研究結(jié)果可能會存在一定的偏差； Caprini量表不是PICC相關(guān)性靜脈血栓專用量表，敏感性及可靠性有待進一步研究；本研究未統(tǒng)計無癥狀相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率等。望在今后的研究中不斷改進。