張本青 王文璋 李守軍

先天性高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1/20 000，先天性心臟病術(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1%，這是兒童植入永久起搏器的兩個最主要原因[1-4]。體重低于10 kg的患兒，很難安裝心內(nèi)膜起搏器，多采取心外膜起搏的方式，起搏電池多置于右側(cè)鎖骨下方胸大肌下，或者右側(cè)肋弓下方腹直肌后鞘與腹膜之間。因為兒童基礎(chǔ)心率較快，持續(xù)起搏耗電量大，兒童起搏器電池更換時間一般在術(shù)后5.5年[5]。囊袋愈合不良是兒童永久起搏器電池更換術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要包括囊袋感染、囊袋無菌性炎癥、起搏導(dǎo)線相關(guān)感染等[6]。并發(fā)癥一旦發(fā)生，會給患兒及家屬帶來巨大的身心傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此愈合不良發(fā)生后，使用正確的方法促使傷口盡早愈合是至關(guān)重要的。常規(guī)換藥往往療程很長，并且愈合后可能再次發(fā)生感染，容易加深醫(yī)患矛盾。近5年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院及河北燕達(dá)醫(yī)院對起搏器植入術(shù)后切口愈合不良積極采取手術(shù)治療取得良好療效。本研究回顧性分析2001年1月至2019年11月進(jìn)行起搏器電池更換后囊袋愈合不良的11例患兒臨床資料，依據(jù)不同治療方式分為手術(shù)組(n=6)和常規(guī)換藥組(n=5)，現(xiàn)將治療效果報告如下。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析2001年1月至2019年11月行起搏器電池更換后出現(xiàn)切口愈合不良的11例患兒臨床資料，其中男童7例，女童4例，平均年齡(7.3±2.5)歲，電池更換距離上一次起搏器電池植入時間平均為(4.1±1.5)年，依據(jù)不同治療方式分為手術(shù)組(n=6)和常規(guī)換藥組(n=5)。兩組患兒臨床特征基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。手術(shù)組6例患兒中，1例予囊袋擴(kuò)大后清創(chuàng)縫合，5例予原囊袋切除清創(chuàng)縫合。常規(guī)換藥組5例均予以頭孢菌素或萬古霉素抗感染治療，碘伏紗布每日換藥2次，其中2例予持續(xù)負(fù)壓吸引2周。兩組患兒起搏器電池均位于右側(cè)肋弓下腹直肌后鞘與腹膜之間，此次更換電池原囊袋未去除，為原位更換。兩組患兒均有起搏器囊袋周圍組織紅腫、發(fā)熱，有觸痛，7例切口有膿性分泌物，4例有清亮分泌物。8例于術(shù)后3周內(nèi)再次入院，3例分別于術(shù)后45 d、40 d、32 d再次入院。

表1 手術(shù)組和常規(guī)換藥組患兒的臨床資料Table 1 Clinical profiles of two groups變量例數(shù)男性[n(%)]年齡[(x±s),歲]體重[(x±s),kg]發(fā)熱[n(%)]白細(xì)胞升高[n(%)]分泌物培養(yǎng)陽性[n(%)]血培養(yǎng)陽性[n(%)]C反應(yīng)蛋白[(x±s),mg/L]手術(shù)組64(66.7)6.6±3.030.6±15.33(50.0)4(66.7)3(50.0)1(16.7)35.5±18.1常規(guī)換藥組53(60.0)7.2±2.835.5±13.22(40.0)4(80.0)2(40.0)0(0.0)28.6±7.3χ2/t值---1.10-0.09----0.80P值-1 0.30 0.9311110.45

二、臨床處理

對所有患兒切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，常規(guī)抽取血常規(guī)、生化全套、C反應(yīng)蛋白、感染篩查、血培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用頭孢菌素和萬古霉素抗感染，每日監(jiān)測體溫，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素。手術(shù)組入院后每天使用碘伏對切口及周圍皮膚消毒2次，完善術(shù)前檢查后根據(jù)病情進(jìn)行不同程度的外科處理。分泌物培養(yǎng)陽性的3例患兒手術(shù)時培養(yǎng)結(jié)果均未回報，術(shù)中常規(guī)留取分泌物及不新鮮組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后常規(guī)使用萬古霉素抗感染。手術(shù)組患者一般資料見表2。

常規(guī)換藥組患兒除每天使用頭孢菌素或者萬古霉素進(jìn)行抗感染治療外，每天使用碘伏對切口及周圍皮膚消毒2次，切口裂開者予碘伏紗布填塞，2例患兒予持續(xù)負(fù)壓吸引2周，一般資料見表3。

表2 手術(shù)組患兒一般資料Table 2 General profiles of operative group病例編號入院白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)有無發(fā)熱癥狀(>37.3℃)分泌物性狀分泌物培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)結(jié)果處理方式19.023無清亮陰性陰性囊袋擴(kuò)大,清創(chuàng)縫合215.236無清亮陰性陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合311.642有膿性表皮葡萄球菌陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合412.419有膿性表皮葡萄球菌陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合518.525有膿性金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌囊袋去除,清創(chuàng)縫合65.868無膿性陰性陰性囊袋去除,清創(chuàng)縫合

表3 常規(guī)換藥組患兒一般資料Table 3 General profiles of routine dressing change group病例編號入院白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)有無發(fā)熱癥狀(>37.3℃)分泌物性狀分泌物培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)結(jié)果特殊換藥15.625無清亮陰性陰性負(fù)壓吸引210.319無膿性陰性陰性-318.138有膿性表皮葡萄球菌陰性-410.733有膿性表皮葡萄球菌陰性負(fù)壓吸引514.528無清亮陰性陰性-

三、具體操作

手術(shù)組病例一分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，抗生素治療2 d后，紅腫情況好轉(zhuǎn)，分泌物明顯減少，考慮到囊袋切口皮膚張力稍高，予囊袋擴(kuò)大，2-0 Prolene線全層間斷縫合皮膚及皮下組織，2周后切口愈合良好，拆線出院。其余5例均進(jìn)行了起搏器囊袋的切除，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)將起搏器的模式調(diào)整至強(qiáng)制起搏模式，必要時安裝臨時起搏器，常規(guī)消毒，上至頸部平面，下至腹股溝水平，鋪單后沿原手術(shù)切口進(jìn)入囊袋，逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌，對感染的皮緣要予以切除，起搏器囊袋由于感染和起搏器電池的長期刺激，纖維增生明顯，質(zhì)硬增厚，沿腹直肌后鞘盡量完整切除纖維增生、增厚的囊袋壁，注意保持腹直肌的完整性，腹膜前的囊袋也要完整去除，要避免損傷腹膜進(jìn)入腹腔，腹膜不慎損傷后要利用剩余組織修補(bǔ)，盡量避免使用異物材料，切除完畢后，用刮匙仔細(xì)檢查有無殘余的感染灶，起搏導(dǎo)線周圍增生的組織也要盡可能的做到最大化去除。用稀碘伏仔細(xì)擦洗囊袋去除后的創(chuàng)面，然后用生理鹽水沖洗3遍。起搏器電池用碘伏浸泡，生理鹽水沖洗后重新植入腹直肌和腹膜之間，新起搏器囊袋內(nèi)放置細(xì)引流管1根，采用可吸收線間斷縫合腹直肌和白線。如果皮膚縫合時有張力，應(yīng)游離皮下組織與腹直肌的間隙，減少吻合口張力，縫合時用2-0可吸收線全層間斷縫合，同時皮下組織與腹直肌之間置入引流管。術(shù)后每日觀察引流量，每日每個引流瓶引流液<5 mL時拔除，術(shù)后2周拆線。常規(guī)換藥組3例患兒每日予碘伏擦拭創(chuàng)面2次，無菌紗布覆蓋，保持創(chuàng)面干燥，切口裂開者予碘伏紗布填塞，2例患兒予持續(xù)負(fù)壓吸引2周后，切口直接縫合。

結(jié) 果

手術(shù)組6例患兒均在術(shù)后2周內(nèi)痊愈出院，平均住院時間(11±3)d，均在術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流管，平均引流液量(25.6±10.1)mL。6例患兒均未發(fā)生全身感染及感染性心內(nèi)膜炎，傷口愈合良好，療效滿意。常規(guī)換藥組5例患兒順利出院，平均住院時間(30±5) d，1例患兒2個月后再次入院，拆除原腹部起搏器，更換為心內(nèi)膜起搏器。兩組患兒出院時切口均無紅腫熱痛癥狀，手術(shù)組和常規(guī)換藥組出院時C反應(yīng)蛋白檢測值分別為(8.2±2.5)mg/L、(25.0±15.0)mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.80,P<0.05)。住院期間手術(shù)組和常規(guī)換藥組抗生素使用時間分別為(7±2)d和(22±3)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.60,P<0.01)。術(shù)后電話隨訪，均未再發(fā)生切口愈合不良。

表4 兩組患兒術(shù)后結(jié)果比較Table 4 Comparison of postoperative outcomes變量例數(shù)住院時間(d)抗生素使用時間(d)出院前白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)出院前C反應(yīng)蛋白(mg/L)手術(shù)組611±37±25.4±1.68.2±2.5常規(guī)換藥組530±522±36.9±2.125±15t值--9.62-4.160.092.80P值-<0.0010.0020.9320.047

討 論

起搏器植入是治療兒童高度房室傳導(dǎo)阻滯唯一有效的治療手段，能夠有效延長患兒的生命，減少死亡風(fēng)險，提高患兒生活質(zhì)量[7]。起搏器植入后發(fā)生感染是術(shù)后主要并發(fā)癥，隨著起搏器植入患兒數(shù)量的增加，術(shù)后感染的患兒也在逐年增多[8]。不同研究報道起搏器植入術(shù)后囊袋感染的發(fā)生率為0.13%～19.9%，隨著起搏器植入患兒的增多及起搏器電池的耗竭，再次進(jìn)行起搏器電池更換的患兒也逐年增加[9]。由于起搏器囊袋的纖維組織增生，血供不豐富，囊袋感染的發(fā)生率要明顯高于初次起搏器植入時的發(fā)生率，文獻(xiàn)報道再次起搏器植入患兒感染發(fā)生率是首次植入時的2.94倍[10]。兒童起搏器植入患兒多數(shù)身體發(fā)育遲緩，免疫功能相對低下，營養(yǎng)狀況也偏差，同時腹部的脂肪組織和腹直肌發(fā)育也不完全，所以切口感染風(fēng)險要高于正常人群。起搏器感染最常見的原因是囊袋局部皮膚污染，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，大約2/3的起搏器感染來源于囊袋局部皮膚菌落，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，治療上在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前可選擇使用頭孢菌素或者萬古霉素作為經(jīng)驗性用藥[11]。有文獻(xiàn)表明多次手術(shù)、手術(shù)時間長、囊袋血腫是起搏器植入術(shù)后感染的高危因素，本研究均為再次起搏器植入患兒[12]。對于永久起搏器電池更換術(shù)后切口愈合不良目前主要有常規(guī)換藥保守治療和手術(shù)治療兩種方式，保守治療患兒家屬更易接受，但治療時間長，容易再次發(fā)生感染。故保守治療主要適用于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的非感染患兒[13]；手術(shù)治療可用于所有切口愈合不良患兒。該方法使感染灶清除更徹底，治療時間更短，可減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

本研究手術(shù)組病例中除病例一為表淺皮膚感染、囊袋張力過高引起的愈合不良外，其余5例均為囊袋感染。常規(guī)換藥組5例患兒切口愈合不良也均與起搏器囊袋有直接關(guān)系。這與兒童的身體發(fā)育特點和囊袋的血供有直接關(guān)系[7]。由于囊袋長期的刺激，瘢痕纖維組織增生明顯，質(zhì)地堅硬且厚，血供極差，抗感染能力也很弱，稍有異物反應(yīng)或者感染存在，極難愈合[9]。為減少起搏器電池更換后出現(xiàn)切口愈合不良的情況，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點： ①嚴(yán)格無菌操作，消毒范圍、鋪單層數(shù)需嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行。②不能一味追求小切口，原起搏器電池取出后，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大囊袋，否則極易出現(xiàn)吻合口張力過高，發(fā)生切口愈合不良。③對于囊袋增厚明顯的患兒，要盡量切除增厚的纖維組織，增加新囊袋的血液供應(yīng)，增強(qiáng)其抵御感染的能力。④新的起搏器電池植入前應(yīng)仔細(xì)止血，防止囊袋血腫的發(fā)生。⑤起搏器更換術(shù)后發(fā)生切口愈合不良時，應(yīng)盡早將原血供差、纖維增厚的囊袋切除，進(jìn)行清創(chuàng)縫合，減少除起搏器外的一切異物植入，可吸收線間斷縫合腹直肌與白線，必要時可借用一部分對側(cè)的腹直肌。⑥為減小皮膚張力，可適當(dāng)游離皮下組織與腹直肌的間隙，間斷全層縫合皮膚及皮下組織。⑦根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患兒住院時間、抗生素使用時間明顯短于常規(guī)換藥組。常規(guī)換藥組負(fù)壓吸引治療方案的選擇受醫(yī)生因素影響較大，住院時間與普通換藥患兒相比并無明顯差異。起搏器感染的處理方法目前尚存在爭議，是積極進(jìn)行外科干預(yù)還是保守治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。根據(jù)我國國情，起搏器感染的治療還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)和社會環(huán)境的因素，有效的清創(chuàng)縫合技術(shù)較常規(guī)換藥而言可以明顯縮短患兒的住院時間，減少住院費(fèi)用，提高滿意度。近5年我院針對起搏器感染患兒更傾向于積極的手術(shù)治療。手術(shù)時不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，因為等待的過程中也是經(jīng)驗性用藥，感染灶不盡早清除可能會導(dǎo)致感染加重，術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整敏感抗生素。本研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性者與陰性者住院時間無明顯差異。術(shù)后7 d內(nèi)切口愈合好，無分泌物，無紅腫熱痛，血象正常，無發(fā)熱，即滿足出院標(biāo)準(zhǔn)。C反應(yīng)蛋白是由細(xì)胞因子白細(xì)胞介素6(IL～6)誘導(dǎo)肝臟合成的一種典型的急性時相蛋白。健康人群血液中 C反應(yīng)蛋白濃度很低，當(dāng)機(jī)體因感染產(chǎn)生炎癥反應(yīng)或急性組織損傷 4～8 h以后血液中 C反應(yīng)蛋白濃度會迅速升高，其峰值可達(dá)到正常值的100倍以上，且不受年齡、性別、體溫、貧血等因素影響，其敏感性優(yōu)于白細(xì)胞計數(shù)、血沉，是一種敏感的炎癥標(biāo)志物[16]。本研究所有患兒出院前復(fù)查C反應(yīng)蛋白，手術(shù)組低于常規(guī)換藥組，說明手術(shù)組患兒術(shù)后異物反應(yīng)、感染控制優(yōu)于常規(guī)換藥組。本研究顯示白細(xì)胞計數(shù)、分泌物性狀與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無明顯相關(guān)性，故認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)陰性可能與抗生素使用有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱癥狀與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是否陽性具有顯著相關(guān)性，發(fā)熱患兒的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率要明顯高于無發(fā)熱患兒。

永久起搏器電池更換術(shù)后切口愈合不良發(fā)生后，將原起搏器囊袋切除，減少異物植入，可吸收線間斷縫合，適當(dāng)游離皮片減少吻合口張力，間斷縫合，可取得滿意療效。與常規(guī)換藥組相比，可明顯縮短住院時間，減少住院費(fèi),減輕患兒痛苦。但本研究病例數(shù)有限，尚存在一定的局限性，未來我們將聯(lián)合多中心進(jìn)行研究。