羅真東 鄭曼娜 李嘉豪 楊天佑 鄒 焱

兒童腹膜后畸胎瘤比較少見，僅占兒童畸胎瘤的2%～5%[1,2]。多數(shù)腹膜后畸胎瘤為成熟型及未成熟型，僅15%的病例合并惡性生殖細(xì)胞瘤成分[3]。手術(shù)完整切除腫瘤是兒童腹膜后畸胎瘤最主要的治療方式[4,5]。此類手術(shù)難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[5,6]。文獻(xiàn)報(bào)道腹膜后畸胎瘤手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%～100%[3,4]。腹膜后畸胎瘤通常體積巨大，與腹膜后的主要器官及腹部大血管關(guān)系密切[7]。腫瘤通常推移鄰近器官及腹膜后大血管，偶見腫瘤包繞血管[8,9]。腫瘤與周圍器官及血管的關(guān)系是影響手術(shù)計(jì)劃制訂及實(shí)施的重要因素，同時(shí)也是影響手術(shù)結(jié)局的主要因素之一[4,9]。本文擬通過總結(jié)腹膜后畸胎瘤患兒的臨床資料，分析手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，以提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。

材料與方法

一、研究對象

以2000年5月至2017年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行手術(shù)治療的152例腹膜后畸胎瘤患兒為研究對象，其中男童50例，女童102例，男女比例約為1∶2。中位年齡為5.7個(gè)月，其中118(77.6%)例年齡<1歲。腹部腫物為最常見的臨床癥狀，共67例(44.1%)，此外腹脹55例(36.2%)，腹痛7例(4.6%)，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)12例(7.9%)，體檢發(fā)現(xiàn)6例(3.9%)，另外5例(3.3%)為其他表現(xiàn)。甲胎蛋白中位數(shù)為11 ng/mL。按照有無圍手術(shù)期并發(fā)癥(perioperative complications,PCs)分為有PCs組及無PCs組。本研究取得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在分析過程中對所有病人信息進(jìn)行了匿名及去識別處理。

二、資料收集及質(zhì)量控制

收集的資料包括性別、年齡、體重、主要癥狀、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、腹部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)(如腫瘤大小、位置、邊緣是否清晰、跨越中線、動(dòng)脈移位、靜脈移位、器官移位、血管包繞及其數(shù)量)、手術(shù)時(shí)長、輸血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥(如器官損傷、器官切除、腫瘤破裂、大量輸血、乳糜腹、切口感染、一過性高血壓等)、病理結(jié)果以及臨床分期。由兩位醫(yī)生在不了解研究目的情況下，分別獨(dú)立瀏覽原始病歷并收集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集過程中產(chǎn)生的分歧則經(jīng)過討論，最終達(dá)成一致意見。一位高年資放射科醫(yī)生獨(dú)立閱讀每位患兒的CT/MRI原始圖像，記錄并評估重要的影像學(xué)特征，確定腫瘤與大動(dòng)脈、大靜脈及各器官的關(guān)系。

三、相關(guān)定義

圍手術(shù)期并發(fā)癥：指術(shù)中或術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。大量輸血指手術(shù)中及術(shù)后第一個(gè)24 h內(nèi)輸注>40 mL/kg的血制品，也被確定為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[10]。大動(dòng)脈指腹主動(dòng)脈、腹腔干及其三個(gè)主要分支、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈；大靜脈指下腔靜脈、腎靜脈、髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈；器官指肝、膽囊、胃、十二指腸、小腸和大腸、脾、胰腺和腎。腫瘤與血管的關(guān)系分為推移/壓迫或者包繞，腫瘤與器官的關(guān)系分為推移或正常。另外，腹膜后畸胎瘤根據(jù)腫瘤位置分為左側(cè)腹膜后、右側(cè)腹膜后及中線區(qū)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS軟件(Version 9.4,SAS Institute Inc，Cary,NC,USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于體重、AFP、腫瘤直徑、受到腫瘤推移的動(dòng)脈、靜脈及器官數(shù)量、包繞腫瘤的血管數(shù)量、手術(shù)時(shí)長等不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25～P75)]描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于性別、年齡是否<1歲、臨床癥狀、邊緣是否清晰、腫瘤位置、有無跨越中線、病理分型、COG分期等分類變量采用百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)及趨勢檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行分析。采用單因素和多因素Logistic回歸模型分析各因素對圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期并發(fā)癥

152例腹膜后畸胎瘤患兒均接受了手術(shù)治療。其中63例患兒共發(fā)生84起圍手術(shù)期并發(fā)癥(表1)，最常見的并發(fā)癥為大量輸血，共34起(22.4%)，其它為器官損傷20起(13.2%)，器官切除5起(3.3%)，腫瘤破裂20起(13.2%)，術(shù)后并發(fā)癥5起(3.3%)。

表1 腹膜后畸胎瘤患兒圍手術(shù)期并發(fā)癥Table 1 Perioperative complications of retroperitoneal teratoma并發(fā)癥病例數(shù)百分比(%)術(shù)中并發(fā)癥 器官損傷腎靜脈63.9下腔靜脈21.3門靜脈10.7腸系膜上動(dòng)脈10.7胃63.9腸21.3膽總管10.7腎盂10.7合計(jì)2013.2 器官切除左腎32.0右腎10.7左腎上腺10.7合計(jì)53.3 腫瘤破裂2013.2 大量輸血3422.4術(shù)后并發(fā)癥乳糜腹10.7切口感染21.3一過性高血壓21.3合計(jì)53.3

二、兩組患兒基本特征比較

兩組患兒在性別、臨床癥狀、甲胎蛋白水平的分布上無明顯差異(P>0.05)，在年齡及體重分布上具有顯著差異(P<0.05),見表2。有PCs組中56例患兒年齡≤1歲，占比88.9%；無PCs組中62例患兒年齡≤1歲，占比69.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.852，P=0.005)。有PCs組患兒體重中位數(shù)為7 kg，無PCs組體重中位數(shù)為8 kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.908，P<0.001)。

三、影像學(xué)特征

兩組患兒在腫瘤直徑、腫瘤邊緣、位置、是否跨越中線、推移動(dòng)脈及包繞血管的數(shù)量上無明顯差異(P>0.05)，見表3。但是，有PCs組腫瘤推移靜脈的數(shù)量為4(3～5)條，無PCs組為4(2～4)條，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.175，P=0.001)；有PCs組腫瘤推移器官的數(shù)量為5(4～6)個(gè)，無PCs組為5(3～5)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.335，P=0.001)。

四、手術(shù)發(fā)現(xiàn)和病理結(jié)果

與無PCs組患兒相比，有PCs組患兒手術(shù)時(shí)間顯著延長(Z=-3.452，P<0.001)，輸血量顯著增加(Z=-5.747，P<0.001)；兩組患兒腫瘤病理分型的分布具有顯著差異(χ2=8.383，P=0.004)，腫瘤分期與并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異(P=0.219)，見表4。

五、圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

單因素分析提示，年齡>1歲(OR=0.29，95%CI:0.12～0.71)、體重(OR=0.87，95%CI:0.78～0.97)較高的患兒發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；靜脈移位(OR=1.52，95%CI:1.15～2.00)、器官移位(OR=1.74，95%CI:1.23～2.47)、血管包繞(OR=1.53，95%CI:1.06～2.19)顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；腫瘤跨越中線顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥(OR=2.91，95%CI:1.28～6.60)，見表6。

表2 腹膜后畸胎瘤患兒的人口學(xué)及臨床特征Table 2 Demographic and clinical characteristics of children with retroperitoneal teratoma特征病例(n=152)無PCs組(n=89)有PCs組(n=63)χ2/Z值P值性別(n)2.7400.098 男50 34 (38.2)16 (25.4) 女102 55 (61.7)47 (74.6)年齡(歲)7.8520.005 ≤1118 62 (69.7)56 (88.9) >13427 (30.3)7 (11.1)體重(kg)7(6～9)8 (7～10)7 (5～8)-3.908<0.001癥狀(n)-0.299# 腹部腫物6737 (41.6)30 (47.6) 腹脹5531 (34.8)24 (38.1) 產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)127 (7.9)5 (7.9) 腹痛76 (6.7)1 (1.6) 體檢發(fā)現(xiàn)63 (3.3)3 (4.8) 其他55 (5.6)0 (0.0)AFP(ng/μl)11 (1～153)10 (2～91)32 (0～367)-1.1610.246 注 #Fisher精確概率法

表3 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與圍手術(shù)期并發(fā)癥之間(PCs)的關(guān)系Table 3 Relationship between imaging findings and perioperative complications特征病例(n=152)無PCs組(n=89)PCs組(n=63)χ2/Z值P值直徑(cm)11.70 (10.00～14.00)11.43 (9.20～14.00)12.00 (10.00～13.90)-0.8800.379邊緣(n)-0.554# 清晰12069 (77.5)51 (81.0) 不清晰31 (1.1)2 (3.2) 不能明確2919 (21.3)10 (15.9)位置(n)-0.199# 左側(cè)8042 (47.2)38 (60.3) 右側(cè)5840 (44.9)18 (28.6) 中線區(qū)105 (5.6)5 (7.9) 不能明確42 (2.2)2 (3.2)跨越中線(n)-0.052# 無4131 (34.8)10 (15.9) 有9549 (55.1)46 (73.0) 位于中線105 (5.6)5 (7.9) 不能明確64 (4.5)2 (3.2)動(dòng)脈移位(na=112)5 (4～6)5 (3～6)5 (4～7)-1.7300.084靜脈移位(na=111)4 (2～5)4 (2～4)4 (3～5)-3.1750.001器官移位(na=113)5 (4～5)5 (3～5)5 (4～6)-3.3350.001血管包繞(na=28)0 (0～0)0 (0～0)0 (0～1)-1.6130.107 注 #Fisher精確概率法;na為出現(xiàn)腹膜后畸胎瘤推移動(dòng)脈、靜脈、器官及血管包繞的患兒數(shù)量,已剔除無術(shù)前CT/MRI影像學(xué)資料的39例;動(dòng)脈、靜脈、器官移位及血管包繞的統(tǒng)計(jì)參數(shù)是指受影響的動(dòng)脈、靜脈、器官及血管數(shù)量

表4 圍手術(shù)期并發(fā)癥(PCs)相關(guān)的手術(shù)指標(biāo)Table 4 Surgical parameters related with perioperative complications指標(biāo)病例(n=152)無PCs(n=89)有PCs(n=63)χ2/Z值P值手術(shù)時(shí)長(min)140(100～185)125(100～165)168(110～210)-3.452<0.001輸注紅細(xì)胞(U,na=112)0.5(0～1)0.3(0～0.5)1(0.5～1.5)-5.747<0.001輸注血漿(mL,na=59)0(0～100)0(0～20)100(0～100)-6.013<0.001輸注血制品 (mL,na=115)150(25～225)80(0～200)200(100～400)-3.734<0.001病理 8.3830.004? 成熟型9664(72.0)32(50.8) 未成熟型 Ⅰ級156(6.7)9(14.3) Ⅱ級104(4.5)6(9.5) Ⅲ級166(6.7)10(15.9) 不能明確159(10.1)6(9.5)COG 分期-0.219# Ⅰ期12275(68.5)47(74.6) Ⅱ期2613(14.6)13(20.6) Ⅲ期41(1.1)3(4.8) 注 #Fishers精確概率法;?趨勢檢驗(yàn);na為輸注紅細(xì)胞、血漿或血制品的患兒數(shù)量

表5 兒童腹膜后畸胎瘤切除圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素賦值Table 5 Value assignments of risk factors associated with perioperative complications of retroperitoneal teratoma resection in children因素變量名賦值說明年齡X1≤1歲=0,>1歲=1體重X2連續(xù)資料靜脈移位X3連續(xù)資料器官移位X4連續(xù)資料血管包繞X5連續(xù)資料跨越中線X6否=0,是=1,位于中線區(qū)=2,不能明確=3圍手術(shù)期并發(fā)癥Y無=0,有=1

表6 圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 6 Univariate and multivariate logistic regression analyses of risk factors associated with perioperative complications因素單因素分析OR(95%CI)P值多因素分析OR(95%CI)P值年齡, 參考值 ≤1歲0.29 (0.12～0.71)0.007--體重0.87 (0.78～0.97)0.012--靜脈移位1.52 (1.15～2.00)0.003--器官移位1.74 (1.23～2.47)0.0021.69 (1.19～2.41)0.004血管包繞1.53 (1.06～2.19)0.0231.45 (1.00～2.10)0.049跨越中線, 參考值=否 是2.91 (1.28～6.60)0.011-- 位于中線區(qū)3.10 (0.74～12.95)0.121-- 不能明確1.55 (0.25～9.77)0.641--

多因素賦值表見表5。多因素Logistic回歸分析顯示，血管包繞(OR=1.45，95%CI:1.00～2.10)和器官移位數(shù)量(OR=1.69，95%CI：1.19～2.41)是圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

討 論

兒童腹膜后畸胎瘤多數(shù)是良性腫瘤，手術(shù)完整切除是主要的治療方式[1,5,11]。然而，腹膜后畸胎瘤的手術(shù)切除過程充滿挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究提示腹膜后畸胎瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)41%。大量輸血是最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，約占所有并發(fā)癥的40.5%。更重要的是，有研究表明腫瘤包繞血管以及推移器官將顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

腫瘤包繞血管是腹部實(shí)體腫瘤(尤其是神經(jīng)母細(xì)胞瘤)手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。腫瘤包繞血管在腹膜后腫瘤中并不少見，本研究中28例出現(xiàn)腫瘤包繞血管。多因素分析顯示腫瘤包繞血管是腹膜后畸胎瘤手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此類手術(shù)通常需要廣泛游離腫瘤，這勢必增加手術(shù)出血概率和出血量[8,9]。這也可以解釋本組病例高達(dá)22%的患兒需要大量輸血，而且有PCs組患兒輸血量顯著高于無PCs組。在處理此類情況時(shí)，手術(shù)醫(yī)師需要細(xì)致、耐心的分離腫瘤與血管的粘連，避免損傷血管及大出血。

本研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有腹膜后畸胎瘤患兒都出現(xiàn)不同程度的器官移位。腫瘤位置和大小是造成鄰近器官移位的主要原因。本組病例腫瘤平均直徑達(dá)11.7 cm，巨大的腹膜后畸胎瘤勢必占據(jù)大量空間，推移鄰近器官。巨大腫瘤造成的推移效應(yīng)是極其顯著的，有些情況下甚至極度擠壓空腔臟器，造成相應(yīng)器官的變形或梗阻。常見受累器官是胃、肝、膽總管、胰腺、膽囊、脾、結(jié)腸系膜[7]。腫瘤與相鄰器官的密切關(guān)系勢必會(huì)增加手術(shù)切除的難度，增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例發(fā)生了20起腫瘤破裂、10起消化道及泌尿系統(tǒng)器官的損傷。腹膜后畸胎瘤手術(shù)往往需要進(jìn)行廣泛的游離，才能逐漸暴露腫瘤與周圍器官的關(guān)系，進(jìn)而與之分離，直至切除腫瘤。在此過程中，腫瘤容易發(fā)生破潰，找到正確的游離層面將有助于減少腫瘤破裂的發(fā)生。必要時(shí)可主動(dòng)切開腫瘤，吸掉部分囊液，減少腫瘤體積。

單因素分析顯示，年齡≤1歲、低體重、靜脈推移以及腫瘤跨越中線是兒童腹膜后畸胎瘤手術(shù)切除的危險(xiǎn)因素。腫瘤跨越中線將圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.91倍?？缭街芯€通常意味著腫瘤體積巨大、推移更多器官及血管。此外，腫瘤跨越中線也被認(rèn)為是兒童腎母細(xì)胞瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤的潛在手術(shù)危險(xiǎn)因素[13]。

術(shù)前通過影像學(xué)資料詳細(xì)評估患兒血管、器官的解剖結(jié)構(gòu)，對于任何嘗試進(jìn)行腹膜后畸胎瘤切除術(shù)的外科醫(yī)生來說都是至關(guān)重要的[4]。仔細(xì)閱讀CT或MRI圖像，可以詳細(xì)了解腹膜后畸胎瘤與血管、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)方案的制定及手術(shù)的安全實(shí)施，進(jìn)而減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本研究是兒童腹膜后畸胎瘤最大宗的回顧性研究，然而回顧性研究具有固有的、無法避免的局限性，如重要臨床信息的缺失等。本研究有39例患兒缺乏術(shù)前的CT/MRI原始圖像。除此以外，本研究所有數(shù)據(jù)均來源于同一中心，可能會(huì)受到系統(tǒng)因素的影響。

綜上所述，兒童腹膜后畸胎瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，腫瘤包繞血管及推移器官是手術(shù)潛在危險(xiǎn)因素，詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)評估有助于提高手術(shù)安全性。