喻瑜 牛紅霞 華偉

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院心律失常中心，北京 100037)

囊袋血腫是指心血管植入型電子器械(cardiovascular implantable electronic device，CIED)植入后，由于囊袋內(nèi)出血而引起的血腫，其特點(diǎn)是囊袋區(qū)域出現(xiàn)異常凸起，并伴有波動(dòng)感、紅腫熱痛甚至破潰。在CIED開展的早期，發(fā)生囊袋血腫的例數(shù)較少，且多數(shù)囊袋血腫能自行吸收。因此，臨床醫(yī)師對(duì)囊袋血腫的發(fā)生一直不太重視。最近的研究[1-2]發(fā)現(xiàn)合并囊袋血腫的患者發(fā)生囊袋感染的概率大大增加，這無疑會(huì)增加患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。正確認(rèn)識(shí)囊袋血腫的臨床特點(diǎn)、處理方法及相關(guān)危險(xiǎn)因素是降低血腫發(fā)生率的有效途徑。現(xiàn)就囊袋血腫的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防等方面進(jìn)行綜述。

1 囊袋血腫的臨床特點(diǎn)和流行病學(xué)特征

CIED植入后囊袋內(nèi)出血或血腫一般發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，尤以術(shù)后1～3 d最為明顯，這與迅速出血或滲血有關(guān)，同時(shí)還會(huì)伴隨著囊袋處疼痛、酸脹等不適。另外，在CIED植入1周后，部分患者才出現(xiàn)囊袋血腫，這是由于囊內(nèi)緩慢滲出而引起的遲發(fā)性血腫[3]。根據(jù)囊袋血腫面積大小分為兩型：Ⅰ型血腫在CIED邊緣1 cm區(qū)域范圍內(nèi)；Ⅱ型血腫超過CIED邊緣1 cm區(qū)域，血腫區(qū)域與正常皮膚接合處區(qū)域有明顯張力[4]。囊袋血腫是CIED植入術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2.1%～9.5%[5]，尤其多發(fā)生于抗凝或抗血小板治療的患者[6]。

2 囊袋血腫的危險(xiǎn)因素及危害

囊袋血腫的形成可能與抗栓藥物使用不當(dāng)、術(shù)中止血不充分、操作不當(dāng)、慢性腎病及體重過低有關(guān)[7]。臨床實(shí)踐及研究報(bào)道[8]表明，囊袋血腫主要是由于抗栓藥物使用不當(dāng)所致。對(duì)于有心房顫動(dòng)(房顫)病史的CIED植入者，肝素橋接治療是發(fā)生囊袋血腫的高危因素。在CIED植入術(shù)早期，房顫患者會(huì)在術(shù)前選擇停用口服抗凝藥物，轉(zhuǎn)而使用肝素橋接治療[8]。然而，2013年來自NEJM的一項(xiàng)研究[9]顯示，相比于CIED術(shù)前繼續(xù)使用華法林，改用肝素橋接治療會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生囊袋血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加4.6倍，之后更多的臨床證據(jù)[10-11]支持該結(jié)論。另外，對(duì)于有冠心病病史的CIED植入患者，使用抗血小板藥物是冠心病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分[12]。然而，研究顯示使用雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑)明顯增加囊袋血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，對(duì)于有房顫或冠心病史的CIED植入患者，抗栓藥物使用不當(dāng)是導(dǎo)致囊袋血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

由于囊袋血腫與囊袋感染有很大關(guān)系，因此，如何預(yù)防囊袋血腫非常重要。BRUISE CONTROL INFECTION研究[1]顯示，囊袋血腫是術(shù)后發(fā)生囊袋感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=7.7，95%CI2.9～20.5，P<0.000 1)。與此類似，REPLACE研究[2]也發(fā)現(xiàn)，有囊袋血腫的CIED患者發(fā)生囊袋感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加20倍。囊袋內(nèi)出血或血腫可能通過以下原因?qū)е履掖腥荆?1)當(dāng)囊袋內(nèi)出血或血腫時(shí)，囊袋處表面的皮膚張力會(huì)增加，容易導(dǎo)致囊袋縫合處傷口破裂，從而導(dǎo)致感染；(2)受到血腫部位的擠壓，使周邊組織逐漸壞死；(3)囊袋血腫區(qū)域的血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，一旦有微生物侵入血腫區(qū)域，很容易發(fā)生囊袋感染。經(jīng)研究[14]發(fā)現(xiàn)，感染病原菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，這些病菌侵入人體后容易引起化膿性炎癥反應(yīng)。一旦起搏器感染發(fā)生，通常需要二次手術(shù)，將整個(gè)起搏器移除，考慮到起搏器的移除不僅會(huì)再次損傷患者的心肌組織，而且手術(shù)費(fèi)用昂貴，因此這無疑會(huì)增加患者的健康風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[15]。

3 囊袋血腫的治療與護(hù)理

不同類型血腫的處理方式存在差異。Ⅰ型囊袋血腫需要及時(shí)停用抗凝藥物或抗血小板藥物，并進(jìn)行局部壓迫。Ⅱ型囊袋血腫由于本身血腫面積較大，且囊袋內(nèi)壓力較大，因此在停用抗栓藥物的基礎(chǔ)上，采用局部壓迫法觀察血腫是否逐漸吸收。如果效果不理想，需要進(jìn)行有創(chuàng)的手術(shù)，以清除囊袋血腫[16-17]。另外，有研究[7]報(bào)道，當(dāng)患者腎功能或凝血功能較差時(shí)，需要通過局部壓迫或有創(chuàng)操作清除血腫，同時(shí)需要輸注血小板或新鮮冰凍血漿，以提高凝血功能，防止持續(xù)滲血。

對(duì)囊袋血腫的護(hù)理是預(yù)防和清除囊袋血腫的重要措施。CIED植入術(shù)前及術(shù)后應(yīng)及時(shí)詢問患者的病史和抗凝藥物服用史，有利于及時(shí)調(diào)整抗凝策略從而預(yù)防囊袋血腫。植入CIED后，監(jiān)測床旁各項(xiàng)生命體征(包括血壓、心率和血氧飽和度)是非常重要的[18]。特別是在血腫嚴(yán)重的情況下，根據(jù)患者的癥狀和床邊監(jiān)護(hù)儀的指標(biāo)變化，進(jìn)行及時(shí)處理。當(dāng)囊袋血腫出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予患者靜臥和患肢長時(shí)間的制動(dòng)，同時(shí)觀察患者血腫區(qū)域的壓迫情況并及時(shí)通知醫(yī)師，這些護(hù)理措施能夠有助于囊袋血腫的消退[19]。因此，囊袋血腫的護(hù)理對(duì)于血腫的消除同樣有著不可忽視的作用，良好的護(hù)理可以加快血腫的消退進(jìn)程和及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情況。

4 囊袋血腫的預(yù)防

預(yù)防囊袋血腫是指圍手術(shù)期預(yù)防血腫的管理，主要包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防，采取合理的預(yù)防措施，可有效減少起搏器囊袋血腫事件的發(fā)生。術(shù)前預(yù)防主要是基于囊袋血腫的高危因素的管控，主要針對(duì)抗血小板藥物和抗凝藥物的應(yīng)用，預(yù)防血栓形成的同時(shí)需要警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，不同的患者采取的抗栓治療方案存在差異，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療原則制定合理的抗栓治療方案。

既往的研究[9]表明，對(duì)于需要植入CIED的房顫患者，使用華法林能有效防止血栓形成，并且降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)。近些年，隨著新型口服抗凝藥物(novel oral anticoagulants， NOACs)的問世，抗凝治療方案的選擇越來越多，與華法林相比，NOACs具有一定的優(yōu)越性，如不需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等凝血指標(biāo)，不受食物影響，大出血并發(fā)癥也相對(duì)少。最近，BRUISE CONTROL-2研究[20]對(duì)既往有房顫病史的患者在植入CIED的圍手術(shù)期使用NOACs和中止NOACs進(jìn)行比較，后因兩組患者都有較少的栓塞和出血事件發(fā)生，這項(xiàng)研究提前結(jié)束，說明NOACs具有更高的安全性和有效性。因此，《2021 ESC心臟起搏和心臟再同步化治療指南》建議有房顫病史的CIED患者可在圍術(shù)期使用華法林或 NOACs抗凝治療以減少栓塞事件發(fā)生[8]。

相比于單獨(dú)使用阿司匹林或不使用抗血小板治療，雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑)會(huì)顯著增加術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，指南針對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)術(shù)后的栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及CIED手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的差異方面給出了具體的抗栓策略：(1)行常規(guī)PCI術(shù)1個(gè)月以上或急診PCI術(shù)6個(gè)月以上的中低栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，不考慮CIED手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低，建議術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林+停止服用P2Y12受體拮抗劑(種類不同，停藥時(shí)機(jī)存在差異：術(shù)前3 d停用替格瑞洛，或術(shù)前5 d停用氯吡格雷，或術(shù)前7 d停用普拉格雷)。(2)行常規(guī)PCI術(shù)1個(gè)月以內(nèi)或急診PCI術(shù)6個(gè)月以內(nèi)的高栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，再根據(jù)CIED手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低選擇抗栓策略：①對(duì)于手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者(首次植入CIED)，指南建議考慮延期手術(shù)或者術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑；②對(duì)于手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(CIED的更換或升級(jí))，指南建議術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林+停服P2Y12受體拮抗劑(種類不同，停藥時(shí)機(jī)存在差異：術(shù)前3 d停用替格瑞洛，或術(shù)前5 d停用氯吡格雷，或術(shù)前7 d停用普拉格雷)；在停藥期間使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑進(jìn)行橋接治療。另外，對(duì)于術(shù)前已使用抗凝藥物+抗血小板藥的患者，指南建議在CIED術(shù)前繼續(xù)使用抗凝治療，并根據(jù)栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)來選擇停用抗血小板藥物。

在CIED植入過程中，術(shù)者的操作與囊袋血腫的發(fā)生有著密切的關(guān)系[21]。靜脈穿刺時(shí)，由于靜脈和動(dòng)脈在解剖位置上相隔較近，因此術(shù)者要時(shí)刻警惕誤傷動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。如果不慎穿到動(dòng)脈，術(shù)者應(yīng)將穿刺針撤出，同時(shí)局部壓迫數(shù)分鐘，觀察有無繼續(xù)出血的可能[22]。此外，囊袋的制作不宜過深或過淺，根據(jù)阜外醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，一般選擇皮下組織和胸大肌筋膜之間制作囊袋，此處皮下組織疏松，容易分離，出血相對(duì)少。對(duì)于皮下組織特別薄的患者，則會(huì)考慮在胸大肌下制作囊袋，但是在分離胸大肌時(shí)容易出血，而且直接接觸到肌肉，可刺激肌肉抽動(dòng)，導(dǎo)致患者異常疼痛。因此，除非特殊情況，一般都在胸大肌筋膜和皮下組織之間制作囊袋[23]。尤其應(yīng)該注意的是，在制作囊袋及關(guān)閉囊袋過程中，囊袋和電子裝置的連接區(qū)域不應(yīng)該留有無效腔，因?yàn)檫@容易導(dǎo)致滲血引發(fā)囊袋血腫。同時(shí)，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)檢查囊袋內(nèi)的情況，尤其在關(guān)閉囊袋前，術(shù)者應(yīng)該在囊袋內(nèi)仔細(xì)止血并確保無活動(dòng)性出血。如果出現(xiàn)出血，一般選擇及時(shí)結(jié)扎或壓迫止血，效果不佳情況下可在局部加用凝血酶或者使用電刀進(jìn)行止血。

手術(shù)完成后，CIED植入?yún)^(qū)域用醫(yī)用紗布?jí)浩?～8 h，這也是預(yù)防囊袋血腫形成的重要措施[24]。如果患者有著高出血風(fēng)險(xiǎn)，可適當(dāng)延長局部壓迫時(shí)間。一旦術(shù)后發(fā)生了囊袋血腫，處理措施主要分為兩方面：(1)保守治療，對(duì)于大多數(shù)血腫患者，延長壓迫時(shí)間，血腫會(huì)逐漸得到吸收；(2)如果血腫嚴(yán)重，面積和張力都較大，常規(guī)保守治療無效時(shí)，則需要重新打開囊袋來清除血腫。以往曾采用囊袋穿刺法或留置引流條來清除血腫，但由于會(huì)增加囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)，阜外醫(yī)院已將此方法摒棄。因此，囊袋血腫的預(yù)防主要取決于圍術(shù)期的管理，術(shù)前充分、合理評(píng)估血腫形成的高危因素并加以控制，術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)、正規(guī)的操作，以及術(shù)后細(xì)致、規(guī)范化地管理是降低囊袋血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。

5 總結(jié)與展望

囊袋血腫是CIED植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，與抗栓藥物的使用不當(dāng)有很大關(guān)系，發(fā)生血腫的患者更容易發(fā)生囊袋感染。與血腫處理相比，預(yù)防囊袋血腫更為重要，尋找與血腫相關(guān)的高危因素并加以控制，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)后良好的管理，可以明顯降低囊袋血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。