黃紫君 徐素婷 李 莎 謝曉麗 顏 斌 何秋明 鐘 微 余家康

臍膨出為先天性腹壁發(fā)育異常疾病，是指腹壁發(fā)育不全，在臍帶周圍發(fā)生缺損，腹腔內(nèi)臟由此膨出體外的先天性畸形[1]。巨型臍膨出通常指腹壁缺損直徑≥5 cm，或突出內(nèi)臟器官包括肝臟[2,3]。巨型臍膨出可以通過一期手術(shù)治療，但相關(guān)并發(fā)癥多，病死率可高達(dá)33%[4]。為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，目前國際上治療巨型臍膨出推薦新生兒期分期手術(shù)或局部治療后延期手術(shù)[5]。雖然新生兒期分期手術(shù)較一期手術(shù)相比可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但病死率仍較高(27%)[6]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)巨型臍膨出囊膜局部治療后延期手術(shù)效果良好。但對(duì)包扎、延期手術(shù)治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)、治療效果仍存在爭(zhēng)議。為評(píng)估該方法的安全性和有效性，本研究擬對(duì)2016年12月至2018年7月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的采用程序化包扎法、延期手術(shù)治療的7例巨型臍膨出患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年12月至2018年7月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心采用程序化包扎法、延期手術(shù)治療的7例巨型臍膨出新生兒作為研究對(duì)象。腹壁缺損直徑≥5 cm，以及膨出物內(nèi)包括肝臟即診斷為巨型臍膨出；排除囊膜破裂、腹裂、合并染色體異常。產(chǎn)前診斷為巨型臍膨出的患兒孕周中位數(shù)為13(12～18)周，產(chǎn)前均未發(fā)現(xiàn)合并其他畸形或染色體異常，其中1例出生后發(fā)現(xiàn)合并先天性室間隔缺損。6例剖宮產(chǎn),1例順產(chǎn)；4例男童，3例女童；出生胎齡中位數(shù)38.4(38.1～39)周，出生體重中位數(shù)2 760(2 600～3 140)g。2例出生后出現(xiàn)呼吸急促伴有發(fā)紺，吸氧24 h后癥狀緩解，無需呼吸機(jī)支持。7例患兒出生時(shí)囊膜均無破裂，膨出物均含有肝臟，腹壁缺損直徑中位數(shù)5.5(5～7)cm，臨床資料見表1。

表1 7例巨型臍膨出患兒一般資料Table 1 General profiles of children with giant omphalocele 病例性別產(chǎn)前診斷孕周(周)染色體異常出生胎齡(周)分娩方式出生體重(g)吸氧時(shí)間(h)囊膜破裂腹壁缺損直徑(cm)膨出臟器其他合并畸形1女16否38.6剖宮產(chǎn)2 760無否5.0肝臟無2女18否38.4剖宮產(chǎn)3 030無否5.5肝臟、腸管無3男13否39.1剖宮產(chǎn)2 64024否6.0肝臟、腸管無4男13否38.1剖宮產(chǎn)3 140無否5.0肝臟、腸管室間隔缺損、房間隔膨出瘤5男22否39剖宮產(chǎn)3 200無否7.5肝臟、腸管無6女12否38.1剖宮產(chǎn)2 60024否5.5肝臟、腸管無7男12否37.6自然分娩2 450無否7.0肝臟無

二、囊膜的分期定義

根據(jù)臍膨出囊膜的厚薄、透明度及上皮化程度分為囊膜透明期、干痂期、上皮化期。囊膜透明期：囊膜薄、透明，囊膜內(nèi)腸管及肝臟清晰可見；干痂期：囊膜變厚，失去透明感，質(zhì)地變硬；上皮化期：健康肉芽組織或皮膚取代囊膜，完全覆蓋突出內(nèi)臟。

三、程序化包扎治療的流程

①囊膜透明期：囊膜表面涂抹銀離子藥膏，凡士林紗塊覆蓋后無菌薄紗包裹，保護(hù)囊膜(圖1A)。②囊膜干痂期：薄紗繃帶環(huán)形包扎，固定膨出物及囊膜，類8字交叉法固定突出囊膜及內(nèi)容物于腹部中間位，避免左右擺動(dòng)(圖1B、圖1C)；?？谱o(hù)士培訓(xùn)家長包扎技術(shù)；制定出院門診隨訪計(jì)劃。③囊膜上皮化期：膨出物頂部彈力繃帶加壓包扎，促進(jìn)內(nèi)臟回納腹腔(圖1D、圖1E)。

四、腹壁缺損修補(bǔ)手術(shù)

①手術(shù)時(shí)機(jī)：囊膜上皮化完成，松解繃帶，囊膜內(nèi)容物手法復(fù)位后患兒無哭鬧，無不適感，兩側(cè)腹直肌邊緣可對(duì)合后可考慮腹壁修補(bǔ)手術(shù)(圖2A、圖2B)。②手術(shù)方式：腹壁修補(bǔ)成形術(shù)或補(bǔ)片修補(bǔ)成形術(shù)(圖2C～圖2F)。

圖1 程序化包扎治療巨型臍膨出的流程注A：囊膜透明期； B：囊膜干痂期； C：包扎、固定膨出物； D：囊膜完全上皮化； E：彈力繃帶加壓包扎

Fig.1 Procedures of treating giant omphalocele by procedural dressing

圖2 腹壁缺損修補(bǔ)手術(shù)注A：上皮化完成； B：術(shù)前評(píng)估； C：麻醉后； D：術(shù)中修補(bǔ)缺損； E：術(shù)后18個(gè)月； F：術(shù)后26個(gè)月

Fig.2 Abdominal wall defect repairing

五、研究內(nèi)容

①母親產(chǎn)前診斷巨型臍膨出的孕周，染色體檢測(cè)結(jié)果，分娩方式。②患兒出生胎齡、性別、出生體重、腹壁缺損直徑大小、膨出臟器、合并畸形。③包扎期觀察指標(biāo)：囊膜透明期、干痂期、上皮化期持續(xù)時(shí)間，囊膜有無破裂、有無感染，患兒有無腸梗阻、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間，患兒住院時(shí)間，家長包扎技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間。④門診隨訪指標(biāo)：存活率、再入院率、包扎治療中斷率。⑤手術(shù)治療觀察指標(biāo)：患兒手術(shù)月齡、術(shù)中補(bǔ)片使用情況、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于出生體重、囊膜上皮化時(shí)間和家長培訓(xùn)時(shí)間等不服從正態(tài)分布的資料采用M(P25～P75)表示。

結(jié) 果

一、包扎治療結(jié)局

囊膜達(dá)到干痂期時(shí)間中位數(shù)為5(4～5)d，囊膜完成上皮化時(shí)間中位數(shù)為65(57～68)d，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間中位數(shù)為3(2～3)d，達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間中位數(shù)6(4～6)d，家長培訓(xùn)時(shí)間中位數(shù)6(3～12)d，包扎治療住院時(shí)間中位數(shù)21(19～29)d。7例患兒包扎期待治療期間無一例出現(xiàn)囊膜感染、破損、腸梗阻，無因包扎困難中斷包扎及再次入院等情況發(fā)生,見表2。

表2 包扎治療結(jié)局和圍術(shù)期結(jié)局Table 2 Outcomes of dressing treatment and perioperative period病例囊膜干痂時(shí)間(d)囊膜上皮化時(shí)間(d)開始喂養(yǎng)時(shí)間(d)達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間(d)家長培訓(xùn)時(shí)間(d)包扎治療住院時(shí)間(d)手術(shù)年齡(m)補(bǔ)片修補(bǔ)機(jī)械通氣時(shí)間(h)手術(shù)治療住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥1761224204否010無2557261029-----356536142318否09無4450341718否05無556835122112否58無64692721918是?010無756610662928否1711無 ?手術(shù)修補(bǔ)補(bǔ)片為豬心包膜生物補(bǔ)片修補(bǔ),為不可吸收補(bǔ)片。

二、隨訪及圍術(shù)期結(jié)局

7例患兒均存活并按期隨訪，6例已行腹壁缺損修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)年齡中位數(shù)為18(10～20.5)個(gè)月，1例術(shù)中使用補(bǔ)片，2例術(shù)后分別需要5 h和17 h呼吸機(jī)支持，其余患兒術(shù)后均無需呼吸機(jī)支持，手術(shù)治療住院時(shí)間中位數(shù)為9.5(7.25～10.25)d，術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)傷口預(yù)后不良、切口疝等并發(fā)癥。1例正在等待延期修補(bǔ)術(shù)，腹壁缺損無增大，膨出物皮膚覆蓋好，見表2。

討 論

臍膨出是嚴(yán)重的新生兒先天性疾病，發(fā)病率為1/6 000～1/4 000[2,7]。產(chǎn)前診斷率為75%，最早可在孕12周進(jìn)行診斷，既往研究發(fā)現(xiàn)臍膨出的病死率高達(dá)80%[8，9]。隨著產(chǎn)前診斷及治療方法的提高，病死率雖然有所下降，但仍高達(dá)17%～25%，其中巨型臍膨出的病死率更高[5,9]。小型臍膨出新生兒期手術(shù)預(yù)后良好，巨型臍膨出因膨出物巨大、腹腔容積小，在回納膨出臟器過程中可能帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹腔間隔室綜合征、呼吸循環(huán)功能衰竭、腎功能衰竭、腸管壞死等[3,10]。因此，新生兒期一期手術(shù)關(guān)閉仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。

為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，目前國際上對(duì)新生兒巨型臍膨出推薦兩種手術(shù)策略[5]。一種是分期手術(shù)修補(bǔ)，另一種是保守治療后延期手術(shù)。但新生兒期分期手術(shù)存在住院時(shí)間長、呼吸機(jī)使用時(shí)間長、喂養(yǎng)困難、傷口愈合不良、腹壁疝、病死率高等不足[4,11]。與分期手術(shù)相比，銀離子局部治療非手術(shù)延遲閉合在降低巨型臍膨出病死率及縮短達(dá)到全量胃腸營養(yǎng)的時(shí)間方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[6,11]。然而，局部治療仍存在囊膜感染、囊膜破裂、腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn)，而且膨出物巨大，存在護(hù)理壓力大、延期修補(bǔ)困難等窘境[12]。

本研究對(duì)囊膜形態(tài)進(jìn)行了分期，首次定義了囊膜的三個(gè)分期，即透明期、干痂期、上皮化期，并對(duì)每個(gè)階段制定了標(biāo)準(zhǔn)治療流程。囊膜透明期需要住院觀察，促進(jìn)囊膜干痂變厚，排除胃腸道異常。本研究中患兒生后囊膜透明期時(shí)間中位數(shù)為5 d，住院觀察期間均未發(fā)生消化道梗阻、囊膜破裂和感染等并發(fā)癥，生后約3 d開始了早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間中位數(shù)為6 d，與Brent等[5]報(bào)道的一期及分期修補(bǔ)術(shù)后達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間(23.5 d)相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)囊膜達(dá)到干痂期，患兒開始胃腸營養(yǎng)后醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)家長包扎技術(shù)，考核合格后出院居家護(hù)理，有利于縮短患兒住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用。該階段主要對(duì)囊膜進(jìn)行保護(hù)，在囊膜壞死脫落過程中預(yù)防感染，并對(duì)囊內(nèi)臟器進(jìn)行固定、限制。本研究中家長掌握包扎技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間中位數(shù)為6 d，其中3例患兒家長學(xué)習(xí)包扎的時(shí)間相對(duì)較長，分別需要10 d、12 d和14 d，可能與培訓(xùn)流程欠規(guī)范，家長焦慮、害怕，不敢大膽操作等有關(guān)，提示治療團(tuán)隊(duì)需要規(guī)范家屬培訓(xùn)流程以及在培訓(xùn)家屬包扎技術(shù)的過程中給予家屬更多的耐心和鼓勵(lì)。

出院后門診隨訪觀察至上皮化期，即可對(duì)膨出物進(jìn)行加壓包扎，促進(jìn)腹腔發(fā)育，有利于為幼兒期延期腹壁修復(fù)手術(shù)做準(zhǔn)備。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，囊膜在外用藥物作用下，囊膜從干痂到上皮化期間，未發(fā)現(xiàn)囊膜因壞死或局部感染需要處理，囊膜達(dá)到干痂期約5 d，完成上皮化約2個(gè)月，這可為治療團(tuán)隊(duì)和家長制定包扎治療計(jì)劃提供依據(jù)。

臍膨出接受藥物局部治療可能會(huì)發(fā)生延遲性破裂,破裂發(fā)生率約7%～15%[13,14]。Gonzalez等[15]認(rèn)為破裂的臍膨出應(yīng)采用程序性干預(yù)，包括：一期閉合、簡(jiǎn)單延遲閉合、合成的或生物的網(wǎng)橋、負(fù)壓傷口治療等。如果囊膜破裂缺損較小，可采用可吸收縫線將囊膜縫合，再接受藥物局部治療。雖然本研究囊膜在外用藥物作用下，通過程序化包扎治療，均未出現(xiàn)囊膜破裂，這可能得益于該包扎治療法對(duì)囊膜進(jìn)行了保護(hù)、固定以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的精細(xì)化、個(gè)體化管理。但本研究例數(shù)尚少，不排除治療中囊膜出現(xiàn)破裂的可能行，未來將繼續(xù)研究上述危險(xiǎn)因素，做好應(yīng)急預(yù)案。

Saxena等[14]報(bào)道巨型臍膨出伴肺發(fā)育不良及肺動(dòng)脈高壓的比例為9.8%，提示在產(chǎn)前及生后評(píng)估中巨型臍膨出有無肺發(fā)育不良值得關(guān)注。新生兒巨型臍膨出如在生后即接受一期修補(bǔ)或分期手術(shù)，術(shù)后需要長時(shí)間呼吸機(jī)支持治療，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，嚴(yán)重影響肺部發(fā)育。本研究中7例患兒在新生兒包扎治療期間未出現(xiàn)呼吸困難癥狀，亦無需呼吸機(jī)支持，僅2例生后出現(xiàn)呼吸急促伴有發(fā)紺，吸氧24 h后癥狀緩解。這說明程序化包扎治療巨型臍膨出創(chuàng)傷小，對(duì)患兒呼吸影響小，優(yōu)勢(shì)明顯。

Roux等[16]報(bào)道了18例單純性巨型臍膨出早期接受手術(shù)關(guān)閉的結(jié)局，其術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間中位數(shù)為10 d，住院時(shí)間中位數(shù)為41.5 d。本研究中7例患兒新生兒期包扎治療住院期間未出現(xiàn)呼吸困難、無需呼吸機(jī)支持，住院時(shí)間中位數(shù)為21 d；6例嬰幼兒期延期修補(bǔ)手術(shù)中，僅2例術(shù)后分別需要5 h和17 h呼吸支持，住院時(shí)間中位數(shù)為9.5 d。與新生兒期手術(shù)修補(bǔ)需要較長時(shí)間呼吸機(jī)支持和較長時(shí)間住院治療相比，新生兒期采用程序化包扎對(duì)膨出臟器進(jìn)行了限制、固定，后期的加壓包扎促進(jìn)了腹腔發(fā)育，患兒對(duì)麻醉、手術(shù)耐受良好，有利于縮短患兒住院時(shí)間。

巨型臍膨出伴有的相關(guān)異常,如染色體異常、肺發(fā)育不良、先天性心臟病，是影響預(yù)后的主要因素[3,16]。金龍等[17]報(bào)道，產(chǎn)前診斷80例胎兒臍膨出活產(chǎn)率僅為15.5%，與選擇性終止妊娠有關(guān)。本研究總體預(yù)后較好，可能與患兒產(chǎn)前均已完善產(chǎn)前診斷，排除了相關(guān)染色體異常及嚴(yán)重畸形后選擇繼續(xù)妊娠有關(guān)。本研究結(jié)果顯示巨型臍膨出的保守期待治療效果良好，可將新生兒期高風(fēng)險(xiǎn)的限期手術(shù)轉(zhuǎn)化為幼兒期的擇期整形手術(shù)，為胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)在產(chǎn)前咨詢過程中提供相關(guān)積極信息，有望提高胎兒臍膨出的活產(chǎn)率和改善其預(yù)后。

綜上所述，新生兒期采用程序化包扎、延期手術(shù)治療巨型臍膨出的方法是安全、有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期預(yù)后需要進(jìn)一步隨訪研究。