田佳楓 許邦 李奕 黃中綠 蘇文章

【摘要】 目的：探討初治痰標(biāo)本利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（Xpert MTB/RIF）檢測(cè)陽性與陰性活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CT征象。方法：選取2017年1月-2018年6月本中心行胸部多層螺旋CT檢查的初治活動(dòng)性肺結(jié)核139例，根據(jù)痰標(biāo)本Xpert MRI/RIF的檢測(cè)結(jié)果分為陽性組（n=74）與陰性組（n=65），比較兩組CT征象特征。結(jié)果：陽性組小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、厚壁空洞、無壁空洞、毛玻璃密度影、小葉樣肺實(shí)變、亞段及段性肺實(shí)變、葉性肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁不均勻增厚、網(wǎng)狀影和細(xì)線影、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大檢出率均明顯高于陰性組（P<0.05）。結(jié)論：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉樣肺實(shí)變、亞段及段性肺實(shí)變、葉性肺實(shí)變、毛玻璃密度影、支氣管壁不均勻增厚及空洞是痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性活動(dòng)性肺結(jié)核的主要CT表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 Xpert MTB/RIF 活動(dòng)性肺結(jié)核 多層螺旋CT

[Abstract] Objective： To investigate the CT signs of positive and negative patients with active pulmonary tuberculosis detected by rifampicin resistance real-time fluorescent quantitative nucleic acid amplification （Xpert MTB/RIF） in newly treated sputum specimens. Method： A total of 139 cases of newly treated active pulmonary tuberculosis underwent multi-slice spiral CT examination in our center from January 2017 to June 2018 were selected. they were divided into positive group （n=74） and negative group （n=65） according to the test results of sputum Xpert MRI/RIF， CT features of the two groups were compared. Result： The detection rates of lobular central nodule， tree bud sign， thick wall cavity， non wall cavity， ground glass density shadow， lobular lung consolidation， segmental and segmental lung consolidation， lobar lung consolidation， bronchiectasis， uneven thickening of bronchial wall， mesh shadow and thin line shadow， hilar and mediastinal lymphadenopathy in the positive group were significantly higher than those in the negative group （P<0.05）. Conclusion： The central lobular nodule， tree bud sign， lobular consolidation， subsegmental and segmental consolidation， lobar consolidation， ground glass density shadow， uneven thickening of bronchial wall and cavity are the main CT manifestations of positive active pulmonary tuberculosis detected by sputum Xpert MTB/RIF.

結(jié)核病是一個(gè)全球性的重要公共衛(wèi)生問題，我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（Xpert MTB/RIF）是近年涌現(xiàn)的許多基于分子生物學(xué)或免疫學(xué)的結(jié)核病診斷方法之一，靈敏度高且耗時(shí)短，能檢測(cè)標(biāo)本中是否含有結(jié)核分枝桿菌以及利福平耐藥[1-2]。影像學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的另一重要方式，肺部多層螺旋CT能提供更細(xì)致的影像，并且優(yōu)于X線胸片[3-4]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于涂陽和涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)報(bào)道較多，而對(duì)于Xpert MTB/RIF陽性與陰性患者的CT征象差別研究甚少。本研究旨在對(duì)比痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性與陰性初治活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月本中心行胸部多層螺旋CT檢查的初治活動(dòng)性肺結(jié)核139例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次臨床診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者，既往從未接受抗結(jié)核治療;依從性高，配合臨床檢查開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重肺部疾病患者;有多層螺旋CT檢查禁忌證者;合并其他臟器疾病或全身嚴(yán)重疾病患者。根據(jù)痰標(biāo)本Xpert MRI/RIF的檢測(cè)結(jié)果分為陽性組（n=74）與陰性組（n=65）。本研究已經(jīng)本中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行痰涂片及Xpert MTB/RIF檢測(cè)，其中72例進(jìn)行了固體培養(yǎng)。痰涂片檢查按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行痰涂片金胺O熒光染色和鏡檢[5]。羅氏固體培養(yǎng)采用簡(jiǎn)單法，培養(yǎng)4～8周，培養(yǎng)陽性樣本送市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌群鑒定。Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)痰標(biāo)本采用美國(guó)Cepheid公司的Xpert MTB/RIF儀器及試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，以MTB DNA拷貝的高低分為高、中、低、極低和未檢出5個(gè)量級(jí)，高、中、低及極低為陽性，未檢出為陰性。陰性組主要通過痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)、支氣管鏡活檢及抗結(jié)核治療等進(jìn)行確診。所有患者均行DR胸片及螺旋CT掃描。CT掃描采用區(qū)人民醫(yī)院西門子16排CT機(jī)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行容積掃描，掃描范圍自肺尖至肺底的全肺，層厚5 mm，管電壓120～135 kV，自動(dòng)管電流，重建層厚1.3～2.0 mm，疑難病例增強(qiáng)掃描或采用容積的再現(xiàn)技術(shù)（氣道成像）、多平面重組技術(shù)進(jìn)行肺內(nèi)的病變?cè)\斷;圖像數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域PACS數(shù)據(jù)庫。由2名具有影像診斷的主治醫(yī)師，通過影像工作站進(jìn)行同時(shí)閱片，觀察范圍從肺尖到肺底，逐一記錄肺結(jié)核的影像特征及特點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組各CT征象特征檢出率;（2）總結(jié)活動(dòng)性肺結(jié)核病變的多層螺旋CT特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 陽性組男50例，女24例;年齡15～82歲，平均（43.8±16.2）歲。陰性組男37例，女28例;年齡17～87歲，平均（42.0±16.3）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床檢查情況 陽性組痰涂片陽性49例，培養(yǎng)陽性56例，利福平耐藥檢出3例;陰性組痰涂片陽性8例，培養(yǎng)16例，支氣管鏡活檢確診9例，余40例經(jīng)6個(gè)月以上抗結(jié)核治療后，胸片示病灶均明顯吸收而確診活動(dòng)性肺結(jié)核。

2.3 兩組各CT征象特征比較 陽性組小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、厚壁空洞、無壁空洞、毛玻璃密度影、小葉樣肺實(shí)變、亞段及段性肺實(shí)變、葉性肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁不均勻增厚、網(wǎng)狀影和細(xì)線影、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大檢出率均明顯高于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組其他CT征象比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.4 活動(dòng)性肺結(jié)核病變的多層螺旋CT特征 活動(dòng)性肺結(jié)核的主要CT表現(xiàn)，見圖1。

3 討論

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者曾報(bào)道細(xì)菌學(xué)與影像學(xué)檢查在肺結(jié)核的診斷意義，認(rèn)為涂陽及涂陰性肺結(jié)核在CT征象上有顯著差異，CT顯示的肺實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)、空洞多見于涂陽患者[6-7]。此外，近幾年國(guó)外也有Xpert MTB/RIF技術(shù)與影像學(xué)檢查的相關(guān)研究。Wekesa等[8]認(rèn)為，通過Xpert MTB/RIF技術(shù)驗(yàn)證，胸部X線平片檢查會(huì)誤診涂陰的非肺結(jié)核病患者。另一研究顯示，在行Xpert MTB/RIF檢測(cè)前使用胸部X線平片檢查具有較大實(shí)用價(jià)值[9]。然而，目前尚較少關(guān)于影像學(xué)檢查、Xpert MTB/RIF技術(shù)聯(lián)合多層螺旋CT的研究，尤其關(guān)于Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性與陰性患者多層螺旋CT表現(xiàn)有何異同甚少報(bào)道[10]。

肺結(jié)核活動(dòng)性的CT征象主要是小葉中心結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、毛玻璃密度影、氣道壁增厚及空洞等[11-12]。小葉中心結(jié)節(jié)是肺結(jié)核病灶經(jīng)支氣管播散的較為特征性的CT征象，對(duì)判斷肺結(jié)核的活動(dòng)性具有重要意義。有關(guān)國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道小葉中心結(jié)節(jié)影檢出率82%～95%[13]。本研究顯示陽性組小葉中心結(jié)節(jié)檢出率為91.9%高于陰性組的73.8%（P<0.05），與劉新忠等[14]研究的痰涂片分組活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象對(duì)照研究結(jié)果有所不同，可能與痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)敏感性、特異性高于痰涂片技術(shù)有關(guān)。結(jié)核性空洞內(nèi)結(jié)核桿菌數(shù)量眾多，極易通過咳嗽、咳痰等方式排出進(jìn)而通過空氣傳播傳染他人?？斩词遣≡顑?nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成，根據(jù)空壁薄厚分為厚壁、薄壁、無壁空洞，其周圍肺實(shí)質(zhì)常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或樹芽征。本研究中主要以無壁及厚壁空洞為主，且多為支氣管播散性多發(fā)空洞。支氣管播散性改變是建立在支氣管壁的破壞和結(jié)核性干酪樣病灶的液化、壞死基礎(chǔ)之上，主要表現(xiàn)為支氣管壁的增厚;本研究結(jié)果顯示陽性組支氣管壁不均勻增厚檢出率為52.7%高于陰性組的16.9%（P<0.05），表明排菌量大的患者更容易造成氣道壁破壞，且常合并肺實(shí)變改變。肺實(shí)變是指肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細(xì)胞替代的狀態(tài)，常出現(xiàn)于肺結(jié)核早期，代表著病變具有活動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示139例患者中小葉樣實(shí)變111例，大部分出現(xiàn)于節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)區(qū)域內(nèi);陽性組亞段及段性肺實(shí)變、葉性肺實(shí)變檢出率均高于陰性組（P<0.05），符合文獻(xiàn)[15]報(bào)道;陽性組小葉樣肺實(shí)變檢出率明顯高于陰性組（P<0.05），與文獻(xiàn)[14]中痰涂片陽性組和陰性組活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象比較結(jié)果不一致，可能與痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核菌的敏感性高于痰涂片技術(shù)有關(guān)。毛玻璃密度影在病理上為無數(shù)微小肉芽腫，或代表活動(dòng)性肺泡炎，常出現(xiàn)在滲出性病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核患者中，此征象雖然不是肺結(jié)核特征性表現(xiàn)，卻是確定肺結(jié)核有無活動(dòng)性的重要征象。陽性組毛玻璃密度影檢出率為75.7%高于陰性組為44.6%（P<0.05），本研究中毛玻璃密度影主要出現(xiàn)于肺實(shí)變周圍、空洞或肺間質(zhì)病變周圍;其中3例檢出“反暈征”表現(xiàn)并周圍伴有樹芽征;文獻(xiàn)[16]報(bào)道結(jié)核的“反暈征”伴腺泡結(jié)節(jié)或樹芽征出現(xiàn)高度提示肺結(jié)核的活動(dòng)性表現(xiàn)。小葉間隔增厚亦是活動(dòng)性肺結(jié)核的一種表現(xiàn)形式，主要位于肺小葉實(shí)變等滲出性病灶附近，其病理基礎(chǔ)是滲出性病灶的局部淋巴回流增加，小葉間隔內(nèi)的淋巴管擴(kuò)張所致。隨著CT掃描重建技術(shù)的發(fā)展，尤其是高分辨率CT能清晰地顯示肺內(nèi)細(xì)微的結(jié)構(gòu)改變，間質(zhì)性改變?cè)诨顒?dòng)性肺結(jié)核患者上檢出越來越多[17]。CT表現(xiàn)為細(xì)線樣、網(wǎng)狀、蜂窩狀影及微小結(jié)節(jié)影，邊緣模糊或清楚，陽性組網(wǎng)狀影和細(xì)線影檢出率為78.4%高于陰性組為60.0%（P<0.05），本研究中常出現(xiàn)于胸膜下及空洞周圍。

綜上所述，小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉樣肺實(shí)變、亞段及段性肺實(shí)變、葉性肺實(shí)變、毛玻璃密度影、支氣管壁不均勻增厚及空洞CT征象是痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性活動(dòng)性肺結(jié)核的主要CT表現(xiàn)，這些征象有助于活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷。

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（收稿日期：2019-08-23） （本文編輯：田婧）