李輝 孫艷萍 譚曉紅 甘雨

【摘要】 目的：探討通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依那普利對(duì)擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者心功能及血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、B型利鈉肽（BNP）和內(nèi)皮素（ET）水平的影響。方法：選取2017年12月-2019年1月本院收治的DCM患者112例，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和對(duì)照組，各56例。對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予馬來(lái)酸依那普利片治療，聯(lián)合治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊進(jìn)行治療，療程均為3個(gè)月。觀察兩組臨床療效、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）變化情況，并比較兩組治療前后血漿中cTnI、BNP和ET水平的變化。結(jié)果：治療后，兩組LVEF、LVESD、LVEDD均較治療前明顯改善（P<0.01），且聯(lián)合治療組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;聯(lián)合治療組總有效率（91.07%）明顯高于對(duì)照組（76.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組血漿cTnI、BNP和ET水平均明顯降低（P<0.01），其中聯(lián)合治療組降低幅度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依那普利可顯著改善DCM患者心功能，降低血漿中cTnI、BNP和ET水平。

【關(guān)鍵詞】 擴(kuò)張型心肌病 通心絡(luò)膠囊 依那普利 肌鈣蛋白I B型利鈉肽 內(nèi)皮素

[Abstract] Objective： To investigate the effects of Tongxinluo Capsule combined with Enalapril on cardiac function and plasma cTnI， BNP and ET in patients with dilated cardiomyopathy （DCM）. Method： A total of 112 patients with DCM were selected in our hospital from December 2017 to January 2019， they were randomly divided into combined treatment group and the control group， 56 cases in each group. The control group was treated with Enalapril Maleate Tablets on the basis of routine symptomatic treatment， and the combined treatment group was treated with Tongxinluo Capsule on the basis of the control group， patients in two groups were treated for three months. The clinical efficacy， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） in two groups were observed. The changes of cTnI， BNP and ET in the plasma before and after treatment were compared between two groups. Result： After treatment， the LVEF， LVESD， LVEDD of two groups were significantly improved compared with those before treatment （P<0.01）， and the improvement degrees in the combined treatment group were superior than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the combined treatment group was 91.07%， which was significantly higher than 76.79% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of cTnI， BNP and ET in two groups were significantly decreased （P<0.01）， and the reduction in the combined treatment group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Tongxinluo Capsule combined with Enalapril could significantly improve cardiac function and decrease plasma cTnI， BNP and ET levels in patients with DCM.

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一類(lèi)以單側(cè)或兩側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心肌收縮功能衰退為病理特征的慢性心肌組織病變，病因頗為復(fù)雜，多認(rèn)為與病毒侵襲、自身免疫損傷及家族遺傳有關(guān)[1]。該病起病緩慢且隱匿，早期患者多無(wú)自覺(jué)不適，隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、氣短、氣促、乏力、心悸、胸悶等癥狀，如不及時(shí)采取有效的治療措施，后期易引起嚴(yán)重充血性心力衰竭，危及患者生命健康。目前，現(xiàn)代醫(yī)療尚缺乏有效而特異的治療手段，主要以強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)張血管藥改善癥狀[2]，但卻無(wú)法延緩心室重構(gòu)，難以從根本上改善預(yù)后，且洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑易誘發(fā)中毒，利尿劑會(huì)產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂、心律失常等不良反應(yīng)，均不適合長(zhǎng)期服用。依那普利作為第2代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有效擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，進(jìn)而改善預(yù)后[3]。中藥制劑通心絡(luò)膠囊以益氣活血化瘀、解痙通絡(luò)為理念組方，具有增強(qiáng)心肌收縮力、改善血流變學(xué)、降低外周阻力、維護(hù)血管通暢、抑制心室重構(gòu)等多重藥理作用。兩藥均可減輕心臟負(fù)荷，延緩心室重構(gòu)，且安全性較好，可長(zhǎng)期使用。鑒于此，本研究觀察了通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依那普利改善DCM患者心功能情況，并探討了對(duì)血漿中肌鈣蛋白I（cTnI）、B型利鈉肽（BNP）和內(nèi)皮素（ET）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月-2019年1月沈陽(yáng)二四二醫(yī)院收治的112例DCM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《心肌病診斷與治療建議》中DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];超聲檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%;心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);近2周內(nèi)未接受過(guò)相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心肌病、酒精性心肌病、高血壓性心肌病、克山病等其他心肌病;合并心源性休克、肺源性心臟病、致命性心律失常、心臟瓣膜病、急性心肌梗死;合并嚴(yán)重的肝、腎功能功能不全，血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤;妊娠及哺乳期婦女;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合治療組和對(duì)照組，各56例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并能配合治療和隨訪。

1.2 方法 兩組患者均根據(jù)病情施以常規(guī)對(duì)癥治療，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心臟等，同時(shí)囑患者限制體力活動(dòng)、低脂低鹽飲食。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予馬來(lái)酸依那普利片（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32026568，規(guī)格：5 mg/片）口服，起始劑量2.5 mg/次，2次/d，而后以2.5 mg/次的劑量逐周遞增，直至維持劑量10 mg/次，2次/d。聯(lián)合治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊（生產(chǎn)廠家：石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015，規(guī)格：0.38 g/粒）口服，3粒/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）分別于治療前后，采集兩組患者心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），其中LVEF、LVESD、LVEDD采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司）進(jìn)行檢測(cè)，HR采用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行臨床療效判定[5]，顯效：胸悶、喘促等主要臨床表現(xiàn)消失或顯著改善，LVEF提高≥20%，NYHA心功能評(píng)級(jí)改善≥2級(jí);有效：胸悶、喘促等主要臨床表現(xiàn)有一定改善，LVEF提高≥10%，NYHA心功能評(píng)級(jí)改善≥1級(jí);無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或有所加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）分別于治療前后抽取患者空腹時(shí)肘靜脈血5 mL，抗凝后離心，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血漿cTnI、BNP和ET水平，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 聯(lián)合治療組中，男36例，女20例;年齡37～78歲，平均（62.73±14.15）歲;病程1～5年，平均（3.09±1.12）年;根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組中，男35例，女21例;年齡36～76歲，平均（61.96±13.88）歲;病程1～6年，平均（3.13±1.09）年;NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)11例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級(jí)等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組LVEF均明顯升高（P<0.01），且聯(lián)合治療組升高幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而兩組LVESD、LVEDD均明顯降低（P<0.01），其中聯(lián)合治療組降低幅度均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床總有療效比較 聯(lián)合治療組總有效率為91.07%，高于對(duì)照組76.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.236，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后血漿cTnI、BNP和ET水平比較 治療前，兩組血漿cTnI、BNP和ET水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組上述指標(biāo)均明顯降低（P<0.01），且聯(lián)合治療組降低幅度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

DCM是在遺傳與非遺傳因素共同作用下產(chǎn)生的一種復(fù)合型心肌病，屬心內(nèi)科常見(jiàn)病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)DCM發(fā)病率有逐年攀升的趨勢(shì)，占住院心血管病的0.6%～4.3%[6]，且預(yù)后效果不佳，5年生存率不足60%[7]。該病起病隱匿，發(fā)展緩慢，缺乏特異性診斷指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀和體征時(shí)，多已合并各種惡性心律失常和心衰。心臟移植是最為行之有效的治療手段，但受限于臟器來(lái)源及技術(shù)手段，往往難以實(shí)現(xiàn)[8]。目前內(nèi)科保守治療是臨床應(yīng)用最廣泛的治療方法，主要以改善患者臨床癥狀，延緩心功能持續(xù)惡化，提高患者生存質(zhì)量和降低病死率為治療宗旨[9-10]。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，DCM的根本病理生理改變是心室重構(gòu)，交感神經(jīng)興奮性增加和腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的激活[11]。因此，抑制RASS的激活，阻斷交感神經(jīng)興奮及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是臨床治療DCM的有效途徑。依那普利是一種新型、高效的血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可降低AngⅠ轉(zhuǎn)換酶的活性，減少AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，從而有效阻斷交感神經(jīng)和RASS系統(tǒng)的激活[12-13]，使患者外周動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，血壓下降，減輕心臟前后負(fù)荷，緩解心臟擴(kuò)張性趨勢(shì)，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善患者預(yù)后，是DCM治療的一線藥物，也是美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)用于治療心衰的推薦藥物。

DCM屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”等范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病多因先天稟賦不足，外邪入侵，耗損心氣，而后天脾虛胃弱，腎氣虧虛，邪毒客于心絡(luò)，心脈瘀堵，血行不利，致心體脹大[14]。治療當(dāng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為基本原則[15]。通心絡(luò)膠囊是由12味中藥經(jīng)現(xiàn)代工藝研制而成的純中藥制劑，具有益氣活血、通絡(luò)止痛之功效，與DCM氣血阻滯、心脈瘀堵病癥相吻合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其對(duì)心臟、血管、血液有三重保護(hù)作用，兼具增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低外周阻力、減少心肌耗氧量、抑制RASS系統(tǒng)、清除氧自由基、增強(qiáng)纖溶活性、改善血管內(nèi)皮功能、抗心肌細(xì)胞凋亡、抑制心室重構(gòu)等多重藥理活性[16]。本研究應(yīng)用通心絡(luò)膠囊與依那普利聯(lián)合治療DCM，既實(shí)現(xiàn)了中西醫(yī)用藥的有機(jī)融合，又收到了較佳的治療效果。本研究結(jié)果表明，治療后兩組LVEF、LVESD、LVEDD均較治療前明顯改善（P<0.01），且聯(lián)合治療組改善情況明顯均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。聯(lián)合治療組總有效率（91.07%）明顯高于對(duì)照組（76.79%）（P<0.05）。提示通心絡(luò)膠囊與依那普利聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，能明顯改善DCM患者的心功能，提升治療效果。

心肌細(xì)胞損傷是DCM發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，而cTnI是反映心肌受損及嚴(yán)重程度的一種高敏感性、高特異性標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)DCM患者血漿中cTnI水平有助于評(píng)估患者心衰的嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后[17]。BNP是一種主要由心室分泌的多肽，具有擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血壓、利鈉、利尿、拮抗RASS系統(tǒng)激活及抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的作用[18-19]，當(dāng)心室負(fù)荷和容積增大時(shí)其分泌入血量大大提高，因此，血中BNP水平常被用來(lái)評(píng)估心功能損傷的嚴(yán)重程度和治療效果。ET是目前已知促進(jìn)血管收縮最強(qiáng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)肽，有研究表明，其合成和釋放量增多會(huì)抑制心肌細(xì)胞乳酸代謝，加重心肌損傷[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組DCM患者治療前血漿中cTnI、BNP和ET含量均處于較高水平，治療后兩組患者上述指標(biāo)均明顯降低（P<0.01），且聯(lián)合治療組降低幅度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依那普利可改善DCM患者心功能，減輕心肌損傷。

綜上所述，通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依那普利治療DCM效果確切，可顯著改善患者心功能，降低血漿中cTnI、BNP和ET水平，減輕心肌損傷，利于患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

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（收稿日期：2019-08-29） （本文編輯：程旭然）