劉 莉，宋柳柳，郭 娟

（徐州市中心醫(yī)院心臟外科，江蘇 徐州 221000）

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），即冠脈搭橋術(shù)，是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最有效的方法之一，指通過(guò)移植的血管（即橋血管）在升主動(dòng)脈根部與梗阻的冠脈遠(yuǎn)處之間建立一條血管通路，從而緩解梗阻處遠(yuǎn)端的心肌缺血，提高冠脈灌注，增加心肌氧供，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量[1]。經(jīng)典的心臟康復(fù)治療主要以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心，旨在通過(guò)運(yùn)動(dòng)讓心血管系統(tǒng)的形態(tài)、功能、調(diào)節(jié)能力恢復(fù)到良好的適應(yīng)狀態(tài)，最早應(yīng)用于急性心肌梗死患者，最后擴(kuò)展到經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后、心臟移植術(shù)后、充血性心衰、先天性心臟病等多種心血管疾病[2-3]，CABG術(shù)后康復(fù)問(wèn)題一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[4-8]。本研究前瞻性選取78例體外循環(huán)CABG術(shù)后患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，旨在探討早期運(yùn)動(dòng)鍛煉+個(gè)體化的心理疏導(dǎo)這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式對(duì)患者的應(yīng)用效果，為臨床提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月期間我院收治的78例體外循環(huán)CABG術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病行體外循環(huán)心臟停跳下的CABG術(shù)，取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)下肢大隱靜脈作為橋血管，冠脈搭橋2～4支，符合手術(shù)適應(yīng)癥[12]；⑵美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（new york heart association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑶術(shù)后意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎、腦等臟器的嚴(yán)重疾病或其他能影響運(yùn)動(dòng)功能的疾??；⑵文盲或認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙，不具備基本交流溝通能力；⑶臨床資料不完整者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)為2019-03號(hào)），采用隨機(jī)數(shù)字表將全部患者分為觀察組與對(duì)照組，兩組各39例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、NYHA心功能分級(jí)、術(shù)中心臟停跳時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間等等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

全部患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成體外循環(huán)下CABG術(shù)，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括常規(guī)藥物處理、健康教育、指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者心理變化予以一般心理干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予早期運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，具體如下：

⑴早期運(yùn)動(dòng)鍛煉：從術(shù)后次日開始，待患者生命體征平穩(wěn)后，在心電監(jiān)護(hù)下即可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括：①床上翻身：術(shù)后3d內(nèi)在白天每隔2h翻身1次；②腹式呼吸+有效咳嗽：在白天每隔2 h 進(jìn)行腹式呼吸+有效咳嗽1次，每次7～9遍，持續(xù)到術(shù)后2周。②下肢功能的床上鍛煉：術(shù)后3d內(nèi)根據(jù)足趾、踝、膝、髖等各關(guān)節(jié)的順序進(jìn)行床上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（外翻、內(nèi)翻、屈伸等），2次/d，每次3～4遍，然后視情況在術(shù)后第4d開始加大床上運(yùn)動(dòng)量，增加蹬腿、抬腿（即模擬走路）等功能訓(xùn)練，3次/d，每次15遍。③上肢功能的床上鍛煉：術(shù)后3d內(nèi)根據(jù)手指、腕、肘、肩等各關(guān)節(jié)的順序進(jìn)行床上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（外翻、內(nèi)翻、屈伸等），2次/d，每次3～4遍，然后視情況在術(shù)后第4d開始加大床上運(yùn)動(dòng)量，增加雙手上舉、拉伸、握拳等功能訓(xùn)練，3次/d，每次15遍。④下床活動(dòng)：視情況術(shù)后第4d左右開始下床，依次進(jìn)行床邊坐位、床邊站立、扶床行走、離床活動(dòng)的順序進(jìn)行，根據(jù)患者耐受情況選擇有氧運(yùn)動(dòng)方式或神經(jīng)運(yùn)動(dòng)，并可增加抗阻負(fù)重訓(xùn)練，原則是循序漸進(jìn)，訓(xùn)練過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如果出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶等癥狀或心率明顯增加（＞10%），則停止訓(xùn)練，在保證安全的情況下逐漸增加訓(xùn)練量，出院后定期進(jìn)行隨訪監(jiān)督。

⑵個(gè)體化心理疏導(dǎo)：具體流程如下：①評(píng)估心理狀況，制定個(gè)體化措施：首先采用溫和的語(yǔ)氣與患者進(jìn)行談心，評(píng)估患者的心理狀況，記錄其對(duì)CABG手術(shù)及冠心病預(yù)后的顧慮，了解其對(duì)心理干預(yù)的需求，根據(jù)患者年齡、文化背景、職業(yè)、家庭狀況等制定個(gè)體化的心理疏導(dǎo)措施。⑵心理疏導(dǎo)：首先采用溫和的語(yǔ)氣詢問(wèn)患者術(shù)后有無(wú)不適感，站在對(duì)方的角度進(jìn)行思考，向患者講述既往冠心病患者接受CABG術(shù)的成功案例，鼓勵(lì)其積極地面對(duì)疾病、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，增加治療信心，可采用聽(tīng)音樂(lè)、看電影等方式進(jìn)行精神放松，緩解不良情緒，并與患者親友溝通，提高社會(huì)支持度，同時(shí)監(jiān)督患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉與服藥。⑶健康教育：教育形式多樣化，通過(guò)科室錄制各項(xiàng)健康教育視頻，制作成二維碼宣教，提前進(jìn)行圍手術(shù)期各項(xiàng)掃碼宣教，并向患者詳細(xì)介紹宣教內(nèi)容的流程、目的及注意事項(xiàng)，耐心解答疑問(wèn)，可以邊操作邊向患者解釋，消除其顧慮，出院時(shí)進(jìn)行充分的健康宣教，交待在家鍛煉的注意事項(xiàng)，同時(shí)建立微信隨訪群，方便隨訪、監(jiān)督與答疑，患者及家屬定期在群里匯報(bào)鍛煉進(jìn)度及身體狀況，視情況定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能：在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用彩色超聲多普勒超聲儀檢測(cè)每個(gè)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection，LVEF），并進(jìn)行6min 步行實(shí)驗(yàn)，讓患者在溫度適宜、安靜、通風(fēng)良好的病房中沿直線盡可能快速地來(lái)回行走，避免走環(huán)形路線，計(jì)算6min的步行距離。（2）心理狀況：在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用Connor-Davidson心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）中文版[13]評(píng)價(jià)患者的心理彈性，該量表包括堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀等3個(gè)維度25個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)為0～4分，滿分100分，總分越高表示心理彈性越強(qiáng)。并采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)價(jià)負(fù)面情緒，前者包括抑郁、有罪感、自殺等24個(gè)條目，后者包括焦慮、緊張、害怕等14個(gè)條目，總分越高分別提示焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重。（3）生存質(zhì)量：在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷（Short Form 36 Health Survey，SF-36）評(píng)估患者的生存質(zhì)量，該量表包括軀體健康質(zhì)量（包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康等4個(gè)維度）與精神健康質(zhì)量（包括精神健康、情感職能、社會(huì)功能、活力等4個(gè)維度）兩個(gè)模塊，總分越高分別提示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料均采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分比[n(%)]表示，兩組比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的心功能比較

兩組干預(yù)前的LVEF、6min步行距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，兩組干預(yù)后的LVEF、6min步行距離均顯著高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組干預(yù)后的LVEF、6min步行距離顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的LVEF、6min步行距離比較

2.2 兩組干預(yù)前后的心理狀況比較

兩組干預(yù)前的CD-RISC、HAMD、HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，兩組干預(yù)后的CD-RISC評(píng)分顯著高于干預(yù)前，HAMD、HAMA評(píng)分顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組干預(yù)后的CD-RISC評(píng)分顯著高于同期對(duì)照組，HAMD、HAMA評(píng)分顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后的CD-RISC、HAMD、HAMA等各量表評(píng)分比較

2.3 兩組干預(yù)前后的生存質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前的SF-36量表各模塊評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，兩組干預(yù)后的SF-36量表各模塊評(píng)分顯著高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組干預(yù)后的SF-36量表各模塊評(píng)分顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CABG術(shù)是心臟外科的一項(xiàng)成熟的常用術(shù)式，可在體外循環(huán)和非體外循環(huán)下進(jìn)行，兩者各有優(yōu)劣點(diǎn)，適用范圍有所差異。體外循環(huán)下行CABG術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野清晰、操作更精準(zhǔn)、橋血管通暢率更高，適用于血管條件較差、病變更廣泛、累及左主干病變的患者，但創(chuàng)傷相對(duì)更大，更容易出現(xiàn)組織灌注不足、肝腎功能損害、血液稀釋、卒中等風(fēng)險(xiǎn)；非體外循環(huán)下行CABG術(shù)則克服了上述缺點(diǎn)，心肌缺血再注灌損與全身炎性反應(yīng)明顯減少，但術(shù)中操作較為困難，橋血管的遠(yuǎn)期通暢率較差，再發(fā)胸悶或心絞痛、新發(fā)心肌缺血性改變的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，體外循環(huán)下行CABG術(shù)的圍手術(shù)期康復(fù)效果更差[14]，更值得臨床關(guān)注，但相關(guān)的康復(fù)報(bào)道較少，既往研究很少對(duì)其此類患者的康復(fù)治療進(jìn)行單獨(dú)分析。本研究在國(guó)內(nèi)首次分析了早期運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合個(gè)體化心理疏導(dǎo)這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式對(duì)體外循環(huán)下行CABG術(shù)后患者的應(yīng)用效果，將78例患兒隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式，結(jié)果提示兩組患者干預(yù)后1個(gè)月的各指標(biāo)均有明顯改善，組間比較表明觀察組干預(yù)后的LVEF、6min步行距離、CD-RISC評(píng)分、SF-36量表各模塊評(píng)分顯著高于同期對(duì)照組，HAMD、HAMA評(píng)分顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式能顯著改善患者的心功能、心理狀況與生存質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)術(shù)后康復(fù)模式，分析其原因，可能與早期運(yùn)動(dòng)鍛煉與個(gè)體化的心理疏導(dǎo)的相互協(xié)作，共同提高臨床療效。

綜上所述，早期運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合個(gè)體化心理疏導(dǎo)這種心臟康復(fù)綜合干預(yù)模式能顯著改善體外循環(huán)下CABG術(shù)后患者的心功能，緩解不良情緒，提高心理彈性與生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。