李 亮，楊克平

（1.長江大學第二臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫(yī)院心內科，湖北 荊州 434020）

1 兩類主要的支架(裸金屬[BMS]，藥物洗脫[DES])

1.1 安全性和有效性對比

在再狹窄方面，DES明顯優(yōu)于BMS。隨機試驗和登記一致顯示，在臨床和血管造影再狹窄方面，DES優(yōu)于BMS。BMS與支架內再狹窄1年的血管造影率(約為10%)[1]相比約為30%[2]。盡管有這種明顯的優(yōu)勢，但DES長期安全性的不確定性依然存在。在引入DES后不久，90%的病變都使用了這些支架，但比例迅速下降到約70%。國家心血管數據登記處也證實了這一下降趨勢。在這個全國性的登記中，DES的使用率從90%以上下降到64%。該報告還指出，2009年該比例略有反彈至76%[3]。

隨機試驗和觀察性研究的綜合薈萃分析(包括大約20萬名患者)發(fā)現，在適應癥時，BMS和DES在長期死亡率和心肌梗死方面沒有顯著差異。事實上，最近的非隨機觀察研究表明，DES的使用與死亡率和MI的降低有關[4]。

1.2 BMS和DES選擇視病變特點而定

DES和BMS對大冠狀動脈的療效最近在一項大型、前瞻性、隨機多中心試驗中進行了評估。BASKET-PROVE (巴塞爾支架 Kosten Effektivit?ts試驗性前瞻性驗證試驗)[5]隨機選擇2314名需要冠脈支架(≥3mm)的患者接受BMS(鈷鉻)、第一代藥物洗脫支架(西羅莫司洗脫支架)或第二代藥物洗脫支架(依維莫司洗脫支架)。BASKET-PROVE試驗的結果表明，在大冠狀動脈支架置入術(≥3mm)患者中，DES和BMS的死亡率和心肌梗死發(fā)生率相當，但BMS植入后的TVR發(fā)生率明顯高于前者。這些結果不同于以往關于大血管的TVR的一些登記數據。在我們的中心，對于大的冠狀動脈(≥3.5mm)，除了長時間病變或糖尿病患者外，我們主要采用BMS。

1.3 STMI：急性st段抬高心肌梗死

在STEMI最大的前瞻性隨機試驗“水平急性心肌梗死”(與急性心肌梗死血管重建和支架的結果相協調)中，DES與BMS相比12個月的獲益局限于缺血引起的TLR的適度減少(分別為DES4.5%和BMS7.5%)[6]。在低風險再狹窄的患者(不包括參考血管直徑≤3mm、病變長度≥30mm或胰島素治療的糖尿病患者)中，DES和BMS在12個月時TLR無差異[7]。更令人困惑的是，最近一項比較急性心肌梗死患者中BMS和DES的研究報告了相似的死亡率和再梗死率。使用DES后1年TVR降低，但在隨后的2年隨訪中這種益處不再明顯[8]。必須考慮STEMI中DES的長期安全性。

2 其他新型冠脈支架

2.1 生物可降解支架

生物可降解支架是暫時架構，生物可降解支架將保持血管開放，直到其任務結束；后期支架將通過生物作用吸收。使該技術優(yōu)于BMSs和DESs的BRSs的一些亮點是適應性剪切應力、晚期管腔增寬、晚期擴張性重塑、再狹窄和晚期支架血栓形成的減少、損傷部位再干預的可能性。

2.2 形狀記憶支架

另一種可能成為未來發(fā)展趨勢的支架技術是形狀記憶支架。在理想的情況下，它具有在體溫范圍內自我膨脹的能力[9]。形狀記憶聚合物(SMPs)是一種響應刺激的材料，它會根據外部刺激改變形狀。它們包含一個兩相的形狀轉變:在第一階段，聚合物被固定在一個臨時的形狀。在第二階段，聚合物受到外部刺激，以恢復其永久形狀。大多數SMP都是熱敏的，即所謂的熱響應SMP。

3 動脈粥樣硬化病變介入治療的總結與展望

盡管血管內支架在介入心臟病學的臨床效果方面具有革命性的作用，但與支架植入相關的并發(fā)癥仍然是一個主要問題。為了克服這些缺陷，已經有許多報道將其作為支架設計的治療選擇。這些報道的處理方法可分為以下幾個主要類別:用改進的聚合物涂層材料進行表面改性、納米復合材料和組織工程技術促進的改善表面性能的策略。還有一些是需要改進支架的主干，如全新的覆膜支架、無聚合物支架、全新的生物可吸收和生物可降解材料等。