胡美霞 胡泊 廖程平

[摘要] 目的 分析子宮內(nèi)膜息肉并發(fā)異常子宮出血的患者行宮腔鏡電切術(shù)后四種不同干預(yù)措施對預(yù)后影響，探討子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后長期管理的有效方法。 方法 采用前瞻性研究方法將2015年6月～2018年6月因異常子宮出血經(jīng)宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的311例病例按照患者知情選擇分為A、B、C、D四組。A組99例患者手術(shù)后周期性口服地屈孕酮6個(gè)月;B組48例患者手術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）;C組71例患者手術(shù)后周期性口服屈螺酮炔雌醇6個(gè)月;D組93例手術(shù)后不用孕激素治療。隨訪四組手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 259例患者完成隨訪，A、B、C、D四組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月發(fā)生異常子宮出血有差異，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率比較，B組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 精準(zhǔn)的宮腔鏡手術(shù)對減少子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)和異常子宮出血的發(fā)生有重要意義，術(shù)后采取長期有效的管理措施是必要的，LNG-IUS是目前推薦的主要方法;短期口服孕激素或避孕藥的方法對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)和異常子宮出血的發(fā)生無明顯優(yōu)勢，長期用藥的獲益需進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜息肉;異常子宮出血;宮腔鏡電切術(shù);干預(yù)措施;預(yù)后

[Abstract] Objective To analyze the effect of four different strategies on the prognosis of patients with endometrial polyps complicated with abnormal uterine bleeding after hysteroscopic resection， and to explore the effective methods of long-term management of endometrial polyps. Methods 311 cases of endometrial polyps caused by abnormal uterine bleeding and underwent hysteroscopic resection in our hospital from June 2015 to June 2018 were selected to conduct a prospective study. They were divided into four groups according to their choices. 99 patients in group A received oral dydrogesterone for 6 months periodically;48 patients in group B received levenorgestrel intrauterine system（LNG-IUS）; 71 patients in group C received oral drospirenone and ethinylestradiol for 6 months; 93 patients in group D did not receive progesterone. The menstruation and recurrence of endometrial polyps were followed up at 3， 6 and 12 months after treatment. Results 259 patients were followed up. There was no significant difference in abnormal uterine bleeding 3 months， 6 months and 12 months after treatment in group A， B， C and D （P>0.05）; there was no significant difference in recurrence rate of endometrial polyps at 3 months and 6 months after treatment between groups（P>0.05）; there was significant difference in recurrence rate of endometrial polyps at 12 months after treatment between group B and Group D， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Precise hysteroscopic operation is of great significance to reduce the recurrence and abnormal uterine bleeding of endometrial polyps. It is necessary to take long-term and effective management measures after operation. LNG-IUS is the main recommended method at present. Short-term oral progesterone or contraceptive technique has no obvious advantage in preventing recurrence and abnormal uterine bleeding of endometrial polyps. The benefits of long-term medication need further study.

[Key words] Endometrial polyp; Abnormal uterine bleeding; Hysteroscopic resection; Intervention strategies; Prognosis

在婦女異常子宮出血原因中21%～39%為子宮內(nèi)膜息肉[1]，目前主要治療方法為宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)。國內(nèi)外研究顯示術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉有復(fù)發(fā)可能，再次出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，因此預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)有重要臨床意義[2]。本研究采用前瞻性研究方法將2015年6月1日～2018年6月30日因異常子宮出血在九江市婦幼保健院婦科經(jīng)宮腔鏡行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的311例患者作為研究對象，術(shù)后采取不同的干預(yù)方法，分析比較各組異常子宮出血發(fā)生和子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月1日～2018年6月30日因異常子宮出血、陰道超聲提示子宮內(nèi)膜息肉，在九江市婦幼保健院婦科經(jīng)宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的患者311例，為已婚育齡期或絕經(jīng)期前婦女。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或（和）陰道不規(guī)則出血經(jīng)陰道彩色超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚，宮腔不均質(zhì)強(qiáng)回聲，伴或不伴宮腔積液，可見血流信號。宮腔鏡下見宮腔單個(gè)或多個(gè)、有蒂或無蒂的乳頭狀凸起，表面多光滑，其內(nèi)可見血管。鏡下切除標(biāo)本病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉。參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[1，3-4]。按患者的生育意愿和治療需求與患者充分溝通后確定術(shù)后干預(yù)措施，分為A、B、C、D四組，A組口服地屈孕酮片99例，患者年齡（39.8±4.5）歲，發(fā)病時(shí)間（9.3±2.6）個(gè)月;B組LNG-IUS 48例，患者年齡（37.4±4.4）歲，發(fā)病時(shí)間（10.5±3.4）月;C組口服屈螺酮炔雌醇片71例，患者年齡（37.3±5.1）歲，發(fā)病時(shí)間（10.1±2.3）個(gè)月;D組術(shù)后不用孕激素93例，患者年齡（36.6±3.5）歲，發(fā)病時(shí)間（9.6±3.0）月。四組病例均排除嚴(yán)重的肝、腎、血液系統(tǒng)和血栓性疾病，并除外排卵障礙、子宮肌瘤和子宮腺肌癥等導(dǎo)致異常子宮出血的原因。四組患者年齡和發(fā)病時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查? 除常規(guī)手術(shù)前檢查，加做乳腺彩超、血脂和凝血功能等檢查，除外使用孕激素的禁忌證。

1.2.2 宮腔鏡手術(shù)方法? 麻醉后常規(guī)外陰陰道消毒、鋪巾后，置入宮腔檢查鏡，全面觀察宮腔，明確子宮內(nèi)膜息肉的部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，注意息肉蒂部與周圍組織關(guān)系[5，6]。逐號擴(kuò)張宮頸至9號擴(kuò)宮棒，置入宮腔電切鏡切除所見息肉及其蒂部下1～2 mm內(nèi)膜組織，將切除的所有組織送病理檢查[6-8]。術(shù)后抗菌素預(yù)防感染。

1.2.3 手術(shù)后處理? 病理檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜息肉。與患者充分溝通治療方案，告知不同方案的利弊關(guān)系，患者知情并簽署同意書后開始給予相應(yīng)干預(yù)措施。A組手術(shù)后月經(jīng)后半周期口服地屈孕酮（荷蘭雅培生物制品有限公司、國藥準(zhǔn)字H20170221）片治療6個(gè)月（月經(jīng)第14天開始口服，每天2次，每次10 mg，連服10 d）[9];B組手術(shù)后3～5 d宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司、國藥準(zhǔn)字J20090144）或術(shù)后第一次來月經(jīng)的第2～3天放置[10];C組手術(shù)后周期口服屈螺酮炔雌醇（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司、國藥準(zhǔn)字J20171071）片6個(gè)月（月經(jīng)第3～5天開始口服，每天1次，每次1片，連服21 d）[11];D組術(shù)后不用孕激素類藥物處理，必要時(shí)對癥治療。研究對象定期隨訪，隨訪主要內(nèi)容為手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月回本院?？茝?fù)診，有異常情況隨時(shí)就診。制定統(tǒng)一表格登記隨訪結(jié)果，包括記錄月經(jīng)量、月經(jīng)周期、月經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、超聲檢查和再次宮腔鏡檢查結(jié)果等。患者月經(jīng)期第8～9天陰道彩超檢查，如提示子宮腔內(nèi)有異?；芈?，再行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉行切除術(shù)，病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉則確認(rèn)為復(fù)發(fā)。術(shù)后3個(gè)時(shí)期的子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)和異常子宮出血為累計(jì)計(jì)算。異常子宮出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)過多（月經(jīng)量>80 mL）、不規(guī)則子宮出血或（和）經(jīng)期延長>7 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者宮腔鏡術(shù)后發(fā)生異常子宮出血情況比較

259例患者完成隨訪，術(shù)后發(fā)生異常子宮出血共計(jì)37例，發(fā)生率為14.29%，其中月經(jīng)過多5例、經(jīng)期延長24例和經(jīng)間不規(guī)則出血8例。A、B、C、D組在手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月發(fā)生異常子宮出血比較有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 四組患者宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的比較

259例患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后發(fā)生息肉復(fù)發(fā)共計(jì)19例，發(fā)生率為7.34%。A、B、C、D四組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)比較，D組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.46，P<0.05），其他組間比較有差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后異常子宮出血發(fā)生情況

子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部內(nèi)膜過度生長所致，其由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成且突出于內(nèi)膜表面的贅生物，其病因?yàn)檠仔砸蛩亍?nèi)分泌因素（雌激素過多）、肥胖、糖尿病、乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬等[1]。上述病因隨著環(huán)境、生活習(xí)慣改變和醫(yī)源性因素增多導(dǎo)致婦女子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率增加。70%～90%的子宮內(nèi)膜息肉患者有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間出血或不規(guī)則出血[1]，可能與息肉間質(zhì)出血、靜脈淤滯而導(dǎo)致的頂端壞死和出血有關(guān)[5]。國內(nèi)外研究認(rèn)為對無癥狀的1 cm以下子宮內(nèi)膜息肉可以觀察，對大于1 cm的息肉特別是有癥狀的患者建議治療[6-7]。雖然常規(guī)止血治療可能改善部分癥狀，但達(dá)不到縮小或讓息肉消失的目的。文獻(xiàn)報(bào)道單純刮宮清除息肉成功率只有20%，近年來宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)為治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方法，直視下手術(shù)成功率高，可以一次性切除所有的病變，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)低，患者康復(fù)快[8-12]。本資料中術(shù)后采用月經(jīng)后半周期口服地屈孕酮、LNG-IUS、周期口服屈螺酮炔雌醇片和不用孕激素藥物治療的四種不同干預(yù)方法[13]，259例隨訪1年，術(shù)后異常子宮出血總的發(fā)生率為14.29%，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果說明宮腔鏡電切方法治療子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的陰道不規(guī)則出血和月經(jīng)量過多有良好效果，同時(shí)也提示術(shù)后短期孕激素治療對減少異常子宮出血的發(fā)生無顯著效果。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后不同干預(yù)措施對復(fù)發(fā)影響

子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%～10.0%，因此采取有效減少息肉復(fù)發(fā)的方法是術(shù)后管理的重要工作之一[14]。過多的雌激素是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的主要病因，理論上應(yīng)用地屈孕酮可使子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，抑制子宮內(nèi)膜增生;屈螺酮炔雌醇片具有較強(qiáng)的孕激素活性，可抑制垂體分泌促性腺激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變，進(jìn)而萎縮，從而對息肉形成產(chǎn)生抑制作用，因此術(shù)后補(bǔ)充孕激素治療可一定程度降低息肉復(fù)發(fā)率[13-16]。本資料中子宮內(nèi)膜息肉總的復(fù)發(fā)率為7.34%，與文獻(xiàn)報(bào)道的近似[1]，月經(jīng)后半周期口服地屈孕酮組和不用孕激素藥物組比較無差異;周期口服避孕藥組和不用孕激素藥物組比較有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;LNG-IUS和不用孕激素藥物比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述不同孕激素干預(yù)所得子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率不同，主要區(qū)別是LNG-IUS直接、長期對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生直接的抑制作用，腔內(nèi)高濃度的左炔諾孕酮能夠使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)水腫及蛻膜樣變，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯效果[17]。研究證實(shí)曼月樂具有預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的作用，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可采用宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合曼月樂的方法防止子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[17-18]。本研究中口服地屈孕酮組或屈螺酮炔雌醇組與未用藥物組術(shù)后復(fù)發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與用藥時(shí)間短，對內(nèi)膜作用時(shí)間也短，對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的作用受到一定限制。

有研究證明，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)和異常子宮出血的發(fā)生除了要有精準(zhǔn)的手術(shù)方法和技術(shù)，還需要采取長期有效的管理措施，LNG-IUS是目前推薦的主要方法[18]，短期口服孕激素或避孕藥的方法對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯優(yōu)勢，但長期用藥存在藥物本身的風(fēng)險(xiǎn)，其獲益的結(jié)果還需要隨著樣本容量的擴(kuò)大和研究時(shí)間的延長，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性和說服力。

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（收稿日期：2019-10-22）