滕偉峰 毛琦淇 魯俊

[摘要] 目的 研究海藻酸鈉微球經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯(lián)合自體細(xì)胞免疫療法治療原發(fā)性肝癌的效果及對(duì)血清MIF、NGAL水平的影響。 方法 選取2015年2月～2018年2月期間120例在我院住院的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表將以上患者分為兩組，每組患者60例，觀察組患者采用海藻酸鈉微球經(jīng)TACE聯(lián)合DC-CIK治療，對(duì)照組患者僅采用海藻酸鈉微球經(jīng)TACE治療，治療8周。觀察兩組患者治療效果、臨床受益、血清MIF、NGAL水平及不良反應(yīng)之間的差異。 結(jié)果 經(jīng)過治療，觀察組患者的臨床受益情況，包括疼痛減輕、體力改善、體重增加顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者的腫瘤控制率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的血清MIF、NGAL水平均顯著下降，且觀察組患者的血清MIF、NGAL水平低于對(duì)照組，兩組患者的發(fā)生發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)疼痛之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 海藻酸鈉微球經(jīng)TACE聯(lián)合DC-CIK顯著下調(diào)原發(fā)性肝癌患者血清MIF、NGAL水平，治療效果顯著，安全性較好。

[關(guān)鍵詞] 海藻酸鈉微球;肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù);血清巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子;原發(fā)性肝癌;中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

[中圖分類號(hào)] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）06-0001-04

[Abstract] Objective To study the effect of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） combined with autologous cellular immunotherapy on primary liver cancer and its effect on serum MIF and NGAL levels. Methods A total of 120 patients with primary liver cancer who were hospitalized in our hospital from February 2015 to February 2018 were enrolled. The patients were divided into two groups using a random number table， with 60 patients in each group. Patients in the observation group were treated with sodium alginate microspheres via TACE combined with DC-CIK. Patients in the control group were treated with sodium alginate microspheres only with TACE for 8 weeks. The differences in treatment outcome， clinical benefit， serum MIF， NGAL levels， and adverse events were observed between the two groups. Results After treatment， the clinical benefit including pain relief， physical strength improvement， and weight gain of the observation group was significantly better than that of the control group. The tumor control rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The serum MIF and NGAL levels of the two groups were significantly decreased， and the serum MIF and NGAL levels in the observation group were lower than those in the control group. There was no statistical difference between the two groups in terms of fever， rash， and liver pain（P>0.05）. Conclusion Sodium alginate microspheres by TACE combined with DC-CIK significantly down-regulate the levels of serum MIF and NGAL in patients with primary liver cancer. The therapeutic effect is significant and the safety is good.

[Key words] Sodium alginate microspheres; Hepatic artery embolization chemotherapy; Serum macrophage migration inhibitory factor; Primary liver cancer; Neutrophil gelatinase-associated lipocalin

肝癌是目前世界上常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，隨著手術(shù)治療手段不斷改進(jìn)，肝癌手術(shù)成功率不斷提升。肝癌發(fā)病較為隱匿[1]，多數(shù)臨床確診已經(jīng)為中晚期肝癌，所以在臨床早期發(fā)現(xiàn)肝癌，對(duì)于患者的治療以及預(yù)后具有積極的意義[2]。肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床治療原發(fā)性肝癌的微創(chuàng)手段之一，對(duì)于患者的總生存期的延長(zhǎng)具有重要意義。而對(duì)于晚期肝癌患者而言，由于常合并有肝硬化、門脈癌栓以及多處遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，無(wú)法開展手術(shù)治療或射頻治療等，TACE手術(shù)就成為此類患者治療的首選[3]。自體細(xì)胞免疫療法（DC-CIK）是近年來(lái)新發(fā)展的免疫治療方法，通過對(duì)患者癌細(xì)胞以及免疫功能的調(diào)節(jié)，降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)于患者的治療和預(yù)后具有積極的意義。血清巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）水平在一定程度上反映了患者的免疫功能[4]，而中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）則與患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]。本研究將通過海藻酸鈉微球經(jīng)TACE聯(lián)合DC-CIK治療原發(fā)性肝癌的效果及對(duì)血清MIF、NGAL水平的影響，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2018年2月期間120例在我院住院的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，其中，男57例，女63例，50歲以下患者27例，51～60歲患者51例，61～70歲患者42例，病程：0～1年患者59例，1～2年患者61例，胰腺癌TNM分期[6]，臨床T分期，T2患者43例，T3患者51例，T4患者26例;臨床N分期，N0患者60例，N1患者31例，N2患者26例，N3患者3例。按照隨機(jī)原則，使用隨機(jī)數(shù)字表將以上患者分為兩組，每組患者60例，兩組患者的性別、年齡、病程、癌癥類型之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;③KPS[8]評(píng)分均≥70分;④對(duì)本次研究使用藥物無(wú)用藥禁忌;⑤患者知情且同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者;②存在交流障礙的患者;③血常規(guī)異常患者;④不配合本研究方案患者。

1.2 研究方法

觀察組患者采用海藻酸鈉微球經(jīng)TACE聯(lián)合DC-CIK治療，對(duì)照組患者僅采用海藻酸鈉微球經(jīng)TACE治療，治療8周。

海藻酸鈉微球經(jīng)TACE：對(duì)患者進(jìn)行麻醉后，使用seldinger技術(shù)，經(jīng)患者股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，在數(shù)字減影血管造影儀的確認(rèn)下，對(duì)患者的腹腔動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，對(duì)患者肝臟的供血情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，明確病灶部位的血液供應(yīng)后，選擇性將導(dǎo)管插入到患者的供血?jiǎng)用}內(nèi)，使用表阿霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183145）30 mg、氟尿嘧啶（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593）1000 mg以及碘化油形成乳液栓塞，使用海藻酸鈉微球?qū)颊哌M(jìn)行栓塞。

DC-CIK治療：使用血細(xì)胞分離機(jī)器對(duì)患者進(jìn)行采血70～80 mL，對(duì)分離所得單核細(xì)胞進(jìn)行進(jìn)一步處理。對(duì)采集的懸浮細(xì)胞使用無(wú)血清細(xì)胞培養(yǎng)液重懸分層細(xì)胞和干擾素40 mL，加入事先調(diào)配的培養(yǎng)瓶中，培養(yǎng)瓶中事先放置有anti-HumanCD3以及RetroNetin，培養(yǎng)第3天，根據(jù)細(xì)胞的生長(zhǎng)情況，適當(dāng)補(bǔ)全培養(yǎng)液，培養(yǎng)第4天，將培養(yǎng)瓶中的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)至2個(gè)培養(yǎng)袋繼續(xù)培養(yǎng)，則上述淋巴細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)擴(kuò)增為CIK細(xì)胞。對(duì)于貼壁細(xì)胞，將貼壁細(xì)胞轉(zhuǎn)至含有中性粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、人白介素4（rhlL-4）和FMS樣酪氨酸激酶3配體（Flt3L）的培養(yǎng)基中繼續(xù)培養(yǎng)，培養(yǎng)條件為37℃、5%二氧化碳，適時(shí)對(duì)培養(yǎng)基中相關(guān)因子進(jìn)行補(bǔ)充，培養(yǎng)第6天進(jìn)行負(fù)載肝癌共同抗原，促進(jìn)患者樹突細(xì)胞成熟，收集成熟的樹突細(xì)胞，與患者的CIK細(xì)胞按照1：50比例進(jìn)行共同培養(yǎng)，負(fù)載抗原的DC細(xì)胞將腫瘤抗原成分進(jìn)行提交給CIK細(xì)胞，激活患者的CIK細(xì)胞，通過對(duì)患者的回輸，使患者能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞，從而進(jìn)行殺滅癌細(xì)胞。在對(duì)患者進(jìn)行TACE手術(shù)和DC-CIK間隔1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者臨床受益比較? 臨床受益標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床反應(yīng)中疼痛減緩、體力改善、體重增加中任意指標(biāo)改善，并維持4周以上，則為臨床受益。疼痛減緩：鎮(zhèn)痛類藥品用量降低50%以上或自我感覺疼痛降低50%以上;體重增加：體重增加在7%以上;體力改善：Karnofsky評(píng)分[9]增加20%以上。

1.3.2 兩組患者臨床療效比較? 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：所有患者治療1個(gè)月后，對(duì)患者開展療效評(píng)價(jià)。患者療效的評(píng)價(jià)采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）進(jìn)行。詳細(xì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患者所有靶病灶完全消失，定義為完全緩解（CR）;患者靶病灶在進(jìn)行最長(zhǎng)直徑測(cè)量時(shí)，比剛?cè)虢M時(shí)減少20%～30%，定義為部分緩解（PR）;患者靶病灶在進(jìn)行最長(zhǎng)直徑測(cè)量時(shí)，比剛?cè)虢M時(shí)增加20%～30%，定義為疾病進(jìn)展（PD）;患者情況在部分緩解和病情進(jìn)展之間，定義為疾病穩(wěn)定（SD）。腫瘤控制率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 兩組患者血清MIF、NGAL水平比較? 分別于治療前和治療后對(duì)患者進(jìn)行靜脈抽血4 mL，3000 r/min，15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法對(duì)患者的血清MIF、NGAL表達(dá)水平進(jìn)行比較。

1.3.4 不良反應(yīng)比較? 分別對(duì)兩組患者治療期間可能出現(xiàn)的發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)疼痛等情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床受益比較

觀察組患者的臨床受益情況，包括疼痛減輕、體力改善、體重增加顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療效果比較

經(jīng)過治療，觀察組患者的腫瘤控制率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者血清MIF、NGAL水平比較

治療前，兩組患者的血清MIF、NGAL水平之間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的血清MIF、NGAL水平均顯著下降，且觀察組患者的血清MIF、NGAL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者發(fā)生發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)疼痛比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)肝癌患者的發(fā)病情況約占全世界的55%[11]，其中，腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移是目前患者死亡的重要原因。在過去20年的發(fā)展中，人們對(duì)于肝癌的發(fā)病機(jī)制、早期診斷手段以及治療措施均有了較大的進(jìn)展，但是在臨床工作中，一些由于疾病進(jìn)展較快、診斷時(shí)間較晚的肝癌患者往往無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者，TACE 就成為目前治療的最佳選擇之一[12]，該種手術(shù)方法可在影像學(xué)的支撐下，經(jīng)導(dǎo)管將化療藥物直接作用于患者的病灶部位，通過抗癌藥物以及藥物微球直接對(duì)病灶部位血供進(jìn)行切斷，導(dǎo)致腫瘤病灶部位的局部壞死，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。該種手術(shù)模式下，可最大限度保障患者的肝功能，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)效果分析，該種手術(shù)措施腫瘤細(xì)胞清除率不理想，殘留的腫瘤細(xì)胞以及周邊組織，極易造成患者腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)。近年來(lái)新興發(fā)展的DC-CIK技術(shù)[13]，則在一定程度上對(duì)患者的殘存癌細(xì)胞進(jìn)行自體免疫殺滅，病理生理學(xué)中，通過對(duì)患者免疫細(xì)胞的抗原培養(yǎng)，進(jìn)行自體免疫樹突細(xì)胞的回輸，改善免疫殺傷作用，糾正晚期肝癌患者的免疫抑制狀態(tài)，提升生命質(zhì)量。通過對(duì)患者的自我免疫細(xì)胞的體外培養(yǎng)回輸，提升局部免疫細(xì)胞水平，提升免疫細(xì)胞殺傷作用，對(duì)于殘留腫瘤細(xì)胞的清除具有積極的意義。

本研究中，觀察組患者的臨床受益情況以及治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示通過對(duì)患者的微創(chuàng)栓塞聯(lián)合DC-CIK治療，不僅對(duì)患者的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行及時(shí)清除，同時(shí)對(duì)于腫瘤細(xì)胞周邊和其他侵染性肝臟腫瘤細(xì)胞進(jìn)行自我免疫殺滅，對(duì)于患者的治療效果的提升具有積極的意義[14]。劉麗[15]對(duì)晚期肝癌患者的TACE和DC-CIK聯(lián)合治療，患者的治療效果顯著，患者預(yù)后生存率顯著提升，與本研究一致。

另外，對(duì)肝癌患者的血清MIF以及NGAL的研究顯示，觀察組患者的治療后血清MIF以及NGAL表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組，提示NGAL參與多種腫瘤細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展，分子生物學(xué)認(rèn)為NGAL屬于脂質(zhì)類運(yùn)載蛋白的一種，其核酸位置位于患者的染色體9q34，大小為5869 bp，具有典型的脂質(zhì)載脂蛋白β折疊桶結(jié)構(gòu)，其遠(yuǎn)端可通過對(duì)金屬蛋白酶分子形成顯著的二硫鍵，形成異源二聚體，調(diào)節(jié)金屬蛋白酶活性，進(jìn)而調(diào)控患者的腫瘤生長(zhǎng)。同時(shí)，NGAL與腫瘤患者的病理分期密切相關(guān)，其參與了患者腫瘤的侵染浸潤(rùn)[16]。MIF則是由患者的T淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有多種生物學(xué)功能，在炎癥反應(yīng)以及腫瘤的惡化過程中，MIF可作為重要紐帶進(jìn)行調(diào)節(jié)，其通過對(duì)炎性因子的促進(jìn)分泌以及癌變促進(jìn)作用，促進(jìn)患者的疾病進(jìn)展。另外，MIF還可通過對(duì)患者的信號(hào)級(jí)聯(lián)傳導(dǎo)通路的活化和分化，促進(jìn)患者的肝細(xì)胞發(fā)生癌變的速度[17]。劉桃桃等[18]通過肝癌患者的疾病進(jìn)展與血清MIF水平的研究中指出，患者的血清MIF水平與患者的疾病進(jìn)展呈現(xiàn)正相關(guān)。張敏敏等[19]在對(duì)肝癌患者的診斷研究中指出，NGAL與患者的疾病進(jìn)展密切相關(guān)，從側(cè)面進(jìn)一步驗(yàn)證了TACE聯(lián)合DC-CIK治療患者的治療效果顯著，與本研究一致。

綜上所述，海藻酸鈉微球經(jīng)TACE聯(lián)合DC-CIK顯著下調(diào)原發(fā)性肝癌患者血清MIF、NGAL水平，治療效果顯著，安全性較好，建議在臨床進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2019-03-26）