張曉健 張曉舟 姜楠楠 尹峰燕 邢浩 楊光

【摘要】 目的：探討喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（IONM）在腔鏡輔助cT1N0～1a分化型甲狀腺癌（DTC）手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年1月-2017年12月本院收治的68例腔鏡輔助小切口cT1N0～1a DTC手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否使用IONM，將患者分為觀察組（n=38，通過(guò)使用IONM監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)來(lái)判斷喉返神經(jīng)有無(wú)損傷）和對(duì)照組（n=30，全程暴露喉返神經(jīng)），比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組IONM的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.86%，陰性預(yù)測(cè)值為97.73%，靈敏度為75.00%，特異度為91.49%，診斷準(zhǔn)確度為92.16%。觀察組的喉返神經(jīng)（RLN）識(shí)別暴露時(shí)間為（8.30±1.56）min，明顯短于對(duì)照組的（12.00±1.58）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的RLN識(shí)別率為100%，顯著高于對(duì)照組的92.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的RLN暫時(shí)性損傷和永久性損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：IONM在腔鏡輔助cT1N0～1a DTC手術(shù)中可以幫助外科醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師更準(zhǔn)確快捷的識(shí)別暴露RLN，預(yù)判其解剖及功能完整性，減少術(shù)后聲帶麻痹的發(fā)生率，避免醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】 分化型甲狀腺癌 喉返神經(jīng) 腔鏡

Application of Intraoperative Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring in Endoscopy-assisted Radical Thyroidectomy for cT1N0-1a Differentiated Thyroid Cancer/ZHANG Xiaojian， ZHANG Xiaozhou， JIANG Nannan， YIN Fengyan， XING Hao， YANG Guang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-021

[Abstract] Objective： To explore the value of application of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring （IONM） in endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a differentiated thyroid cancer （DTC）. Method： A total of 68 patients who underwent endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a differentiated thyroid cancer from January 2015 to December 2017 in our hospital were selected as the research objects， patients were divided into the observation group （n=38， IONM was used to monitor the recurrent laryngeal nerve to determine if there was any damage to the recurrent laryngeal nerve） and the control group （n=30， full exposure to recurrent laryngeal nerve）， according to whether IONM was used during the operation. The two groups were compared for surgically related indicators. Result： The positive predictive value of IONM in the observation group was 42.86%， the negative predictive value was 97.73%， the sensitivity was 75.00%， the specificity was 91.49%， and the diagnostic accuracy was 92.16%. The recognition exposure time of the recurrent laryngeal nerve （RLN） in the observation group was （8.30±1.56） min， significantly shorter than （12.00±1.58） min in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The RLN recognition rate in the observation group was 100%， significantly higher than 92.5% in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of RLN temporary injury and permanent injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion： IONM in endoscopy-assisted radical thyroidectomy for cT1N0-1a DTC may help surgeons especially young surgeons to identify and expose RLN more accurate and quickly， prejudge the anatomical and functional integrity， reduce the risk of paralysis vocal cord， avoid medical disputes.

[Key words] Differentiated thyroid cancer Recurrent laryngeal nerve Cavity mirror

First-authors address： Taian Central Hospital， Taian 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.005

作為近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤，甲狀腺癌的主要治療方法為手術(shù)治療[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡輔助下小切口甲狀腺癌手術(shù)為患者帶來(lái)了更好的美容效果。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)尤其是腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，影響患者生活質(zhì)量。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)視野局限、空間有限、操作困難。如何在美容及根治的基礎(chǔ)上做好功能保護(hù)是甲狀腺外科醫(yī)師面對(duì)的重大挑戰(zhàn)。本研究旨在探討喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在腔鏡輔助cT1N0～1a分化型甲狀腺癌（DTC）手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月泰安市中心醫(yī)院甲狀腺外科收治的68例腔鏡輔助小切口cT1N0～1a DTC手術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌;（2）腫瘤直徑<2 cm且未累及被膜;（3）術(shù)

前無(wú)聲音嘶啞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾行甲狀腺手術(shù);（2）有頭頸部放療史;（3）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺炎;（4）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中男11例，女57例，年齡22～58歲，包括甲狀腺乳頭狀癌55例（其中甲狀腺微小乳頭狀癌35例），甲狀腺濾泡狀癌13例。行甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)45例，甲狀腺雙側(cè)葉全切/近全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)23例，所有患者均行術(shù)中冰凍病理檢查。根據(jù)術(shù)中是否使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（IONM），將患者分為兩組，觀察組[n=38，通過(guò)使用IONM監(jiān)測(cè)（RLN）來(lái)判斷喉返神經(jīng)RLN有無(wú)損傷]和對(duì)照組（n=30，全程暴露RLN）?；颊咝g(shù)前術(shù)后均行纖維喉鏡檢查明確雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)情況并簽署知情同意書，且獲得泰安市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患者采用氣管插管全麻（使用短效肌松藥），取頭后仰平臥體位。于胸骨上窩上兩橫指處做弧形切口，2～3 cm。電刀依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，充分游離皮瓣，切開頸白線，分離帶狀肌，拉鉤牽拉帶狀肌建立腔隙，置入5 mm的30°腔鏡觀察鏡，采用超聲刀進(jìn)行游離切割甲狀腺腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.2.2 探查方法 （1）觀察組采用美敦力公司生產(chǎn)的NIM-3.0神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，探針刺激的電流強(qiáng)度范圍為1～3 mA，刺激閾值為100 μV。根據(jù)IONM探測(cè)四步法[3]，于甲狀腺下極及上極水平探測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)V1，排除非返性喉返神經(jīng)變異;于氣管食管溝處“十字交叉法”（垂直于平行氣管）探測(cè)RLN肌電信號(hào)R1;解剖顯露RLN，探測(cè)近端RLN肌電信號(hào)R2;關(guān)閉刀口前刺激同側(cè)迷走神經(jīng)獲得肌電信號(hào)V2。記錄V1、V2、R1、R2及RLN損傷點(diǎn)，若V2與V1相比信號(hào)無(wú)明顯減弱提示喉返神經(jīng)功能完整。（2）對(duì)照組術(shù)中采用側(cè)入路方法，首先結(jié)扎甲狀腺中靜脈，向內(nèi)側(cè)掀起腺葉，以甲狀腺下動(dòng)脈為解剖標(biāo)志辨識(shí)尋找RLN并向上暴露至入喉點(diǎn)，向下暴露至胸骨后，肉眼觀察確定RLN解剖完整性。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄并比較觀察組與對(duì)照組的RLN識(shí)別暴露時(shí)間、RLN識(shí)別率、RLN損傷（暫時(shí)性損傷與永久性損傷）的發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前均無(wú)聲音嘶啞且纖維喉鏡提示聲帶運(yùn)動(dòng)正常。如術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、纖維喉鏡提示聲帶麻痹，則診斷為RLN損傷（陽(yáng)性）;如術(shù)后無(wú)聲音嘶啞、纖維喉鏡提示聲帶運(yùn)動(dòng)正常，則診斷為RLN無(wú)損傷（陰性）。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，診斷準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。如果6個(gè)月內(nèi)聲帶活動(dòng)恢復(fù)正常為暫時(shí)性RLN損傷，否則為永久性RLN損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、手術(shù)方式、病理類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 觀察組IONM探測(cè)結(jié)果 觀察組共探測(cè)并暴露RLN 51根，無(wú)雙側(cè)聲帶麻痹。IONM的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.86%（3/7），陰性預(yù)測(cè)值為97.73%（43/44），靈敏度為75.00%（3/4），特異度為91.49%（43/47），診斷準(zhǔn)確度為92.16%（47/51），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 對(duì)照組共識(shí)別暴露RLN 40根。觀察組RLN識(shí)別暴露時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組RLN識(shí)別率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組與對(duì)照組RLN暫時(shí)性損傷數(shù)分別為3根（7.8%）和2根（5.0%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組RLN永久性損傷數(shù)為1根（2.1%），對(duì)照組也是1根（2.5%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組的住院費(fèi)用低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、4。

3 討論

隨著高分辨率彩超檢查的普及，甲狀腺癌的患病率逐年上升，目前已成為患病增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤。DTC包括甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌，占甲狀腺癌的90%以上，其分化程度高，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，及時(shí)、規(guī)范的治療可獲得良好的預(yù)后。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會(huì)”模式的發(fā)展，在保證根治性與安全性的基礎(chǔ)上腔鏡技術(shù)的廣泛開展?jié)M足了更多患者的美容需求[4]。Miccoli等[5]完成了全球首例頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺癌手術(shù)。目前，對(duì)于cN0期甲狀腺癌，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)效果相當(dāng)。腔鏡輔助技術(shù)在處理甲狀腺上極及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，其直視和腔鏡輔助混合視野的優(yōu)勢(shì)比全腔鏡技術(shù)更加明顯[6]。

RLN損傷為甲狀腺手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]，RLN的保護(hù)經(jīng)歷了背膜保護(hù)-區(qū)域保護(hù)-肉眼直視精細(xì)被膜解剖的過(guò)程[8]，避免RLN損傷是甲狀腺專科醫(yī)師一直努力的方向。開放性甲狀腺手術(shù)中暫時(shí)性RLN損傷發(fā)生率為3%～8%，永久性RLN損傷發(fā)生率為0.3%～3.0%[9]。目前尚缺乏大規(guī)模的腔鏡輔助下RLN損傷數(shù)據(jù)研究，在本次研究中，暫時(shí)性RLN損傷發(fā)生率為5.5%（5/91），永久性RLN損傷發(fā)生率為2.2%（2/91）。

導(dǎo)致RLN損傷的因素包括：（1）最常見(jiàn)的是物理性因素，如過(guò)度裸化、牽拉、鉗夾、壓迫、血腫壓迫、術(shù)后瘢痕粘連及能量器械熱損傷等[10]，可引起RLN點(diǎn)損傷，即在神經(jīng)主干上可找到明確的損傷點(diǎn)，RLN遠(yuǎn)端可探及肌電信號(hào)[11]。本研究中，觀察組有3例暫時(shí)性RLN損傷，其中2例患者的腫瘤位于甲狀腺腺體背側(cè)，另1例患者的腫瘤位于喉返神經(jīng)入喉處，腔鏡輔助下分離甲狀腺腺葉背側(cè)因空間局限，暴露過(guò)程中過(guò)度牽拉RLN導(dǎo)致V2信號(hào)減弱;觀察組RLN永久性損傷數(shù)為1例，考慮與暴露RLN過(guò)程中銳性損傷有關(guān)。（2）再次手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)面瘢痕、解剖位置改變、腫瘤復(fù)發(fā)侵犯RLN，增加了RLN的辨識(shí)和解剖難度[12]。Dionigi等[13]統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，對(duì)良性甲狀腺腫瘤，再次手術(shù)RLN麻痹的發(fā)生率是初次手術(shù)的3.1倍。（3）甲狀腺腺體切除范圍及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍是影響RLN損傷的因素[14]。（4）手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)欠缺也是導(dǎo)致RLN損傷的重要原因[15]。一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究表明，年手術(shù)量?。?150例/年）的醫(yī)學(xué)中心發(fā)生RLN損傷的相對(duì)危險(xiǎn)度是年手術(shù)量大（>150例/年）的醫(yī)學(xué)中心的1.6倍[95%CI（1.2，2.1）][16]。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)與普及，目前IONM技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中[17]，而在腔鏡輔助分化型甲狀腺癌手術(shù)中報(bào)道較少。肉眼識(shí)別RLN僅能判斷RLN解剖完整性，IONM不僅可以精確識(shí)別RLN位置，還可以準(zhǔn)確預(yù)判RLN功能完整性。Dionigi等[18]證實(shí)了該技術(shù)在改良Miccoli手術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的可行性及安全性。臨床上通常以V2肌電信號(hào)較V1減弱>50%提示神經(jīng)功能可能受損[19]，及時(shí)解除損傷誘因可有效避免術(shù)后聲帶麻痹的發(fā)生。Barczyński等[20]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用IONM與肉眼識(shí)別神經(jīng)比較能夠顯著降低暫時(shí)性聲帶麻痹的發(fā)生率，但在永久性聲帶麻痹發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組在RLN暫時(shí)性損傷及永久性損傷數(shù)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究樣本量小及對(duì)照組外科醫(yī)師精細(xì)化解剖暴露RLN有關(guān)。但在RLN識(shí)別暴露時(shí)間、RLN識(shí)別率方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。IONM設(shè)備昂貴，觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組（P<0.05），影響IONM技術(shù)的普及。

綜上所述，IONM在腔鏡輔助cT1N0～1a DTC手術(shù)中可以幫助外科醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師更準(zhǔn)確快捷的識(shí)別暴露RLN，預(yù)判其解剖及功能完整性，減少術(shù)后聲帶麻痹的發(fā)生率，避免醫(yī)療糾紛。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：張爽）

*基金項(xiàng)目：泰安市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2017NS0159）

①山東省泰安市中心醫(yī)院 山東 泰安 271000

通信作者：楊光