周小帥+洪曉明+任薇

[摘要] 目的 比較不同手術(shù)方法治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床效果。 方法 選擇我院2012年1月～2016年1月行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例分為兩組，每組86例，腔鏡組行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，對照組行開放性手術(shù)，對兩組的手術(shù)效果進(jìn)行比較分析。并比較兩組的術(shù)中出血量、淋巴級清掃數(shù)量、VAS評分、NSS評分、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腔鏡組患者的術(shù)中出血量（55.4±3.8）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（8.2±1.1）枚，分別與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腔鏡組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h的VAS評分分別顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腔鏡組患者的NSS評分為（7.8±1.3）分 ，對照患者的NSS評分為（3.5±1.8）分，腔鏡組患者的NSS評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腔鏡組術(shù)后無一例發(fā)生脂肪液化、永久性甲狀旁腺功能低、永久性喉返神經(jīng)損傷，其并發(fā)癥明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 不同手術(shù)方法治療甲狀腺乳頭狀癌均可以取得較好的效果，但腔鏡下甲狀腺切除術(shù)較開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，美容效果好等優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；腔鏡；開放性手術(shù)；美容效果

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0043-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different surgical methods in the treatment of thyroid papillary carcinoma. Methods The surgical effect of 172 patients with papillary thyroid carcinoma who underwent laparoscopic surgery and open surgery in our hospital from January 2012 to January 2016 were compared and analyzed. Endoscopic group underwent endoscopic thyroidectomy， and the control group underwent open surgery.The intraoperative blood loss， lymphatic dissection quantity， VAS score， NSS score and complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss was（55.4±3.8） mL， the number of lymph node dissection was （8.2±1.1） in the endoscopic group，which was significantly different from that of the control group， respectively and the difference was significant（P<0.05）. The VAS score of the endoscopic group was significantly lower than that of the control group at 12 h， 24 h and 48 h respectively， and the difference was significant（P<0.05）. The NSS score of patients in endoscopy group was（7.8±1.3）， significantly higher than（3.5±1.8） of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There was no case of fat liquefaction， permanent low parathyroid function and permanent recurrent laryngeal nerve injury， and the complications in the endoscopy group were significantly fewer than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Thyroid papillary thyroidectomy can achieve great results in treating thyroid papillary carcinoma with different surgical methods. However， laparoscopic thyroidectomy has the advantages of small trauma， less bleeding， fewer complications and good cosmetic effects compared with open surgery，which is worthy of promotion and application.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Endoscopy； Open surgery； Cosmetic effect

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是一種低度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的 70%～80%[1]。PTC具有腫瘤生長緩慢、淋巴轉(zhuǎn)移早、預(yù)后較好等特點(diǎn)[2]。目前手術(shù)切除治療是甲狀腺乳頭狀癌常用的治療方法且也為首選治療方案。傳統(tǒng)開放性手術(shù)作為甲狀腺疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切口長、術(shù)后常出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)麻木、疼痛等不適，嚴(yán)重影響患者的身心質(zhì)量[3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)以手術(shù)操作簡單，創(chuàng)口小，術(shù)后瘢痕小，符合美學(xué)要求等優(yōu)點(diǎn)越來越廣泛的應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌的治療，并取得了較好的效果[4-5]。為了證實(shí)上述觀點(diǎn)，本研究對我院2012年1月～2016年1月行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例分別行腔鏡手術(shù)及開放性手術(shù)的手術(shù)效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選研究對象為我院2012年1月～2016年1月手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例，均為首次手術(shù)、年齡>18歲，除外合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者以及有頸部手術(shù)史者，術(shù)前患者及家屬均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。其中86例行腔鏡手術(shù)作為腔鏡組，另外選擇同期86例行開放手術(shù)（open thyroidectomy，OT）作為對照組，兩組患者的基線資料比較，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組 行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，患者取仰臥位。采取氣管插管全身麻醉，在胸骨上切跡上兩橫指處沿皮紋做 1.5 cm切口，游離上下皮瓣，在直徑 5 mm 30° 內(nèi)鏡放大狀態(tài)下，喉上神經(jīng)外支、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺可視。分離甲狀腺上蒂后，神經(jīng)和甲狀旁腺顯露，分離并切除甲狀腺葉。術(shù)中以超聲刀和鈦夾止血。

1.2.2 對照組 行開放手術(shù)，同腔鏡手術(shù)體位擺放及麻醉方式。于患者頸前鎖骨上沿皮紋做一長約 6 cm 弧形切口。常規(guī)向上向下翻瓣，切開頸白線，暴露腺體，并切除患側(cè)腺葉，冰凍結(jié)果提示甲狀腺小乳頭狀癌后進(jìn)一步切除甲狀腺峽部并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及淋巴結(jié)清掃數(shù)量及并發(fā)癥情況。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）于術(shù)后12、24、48 h評估患者的術(shù)后疼痛情況[6]。術(shù)后3個(gè)月采用（numerical score system，NSS）評分系統(tǒng)（0～10分）由患者本人對術(shù)后切口瘢痕的美觀滿意度進(jìn)行評分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

腔鏡組患者的術(shù)中出血量（55.4±3.8）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（8.2±1.1） 枚，分別與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果顯示，腔鏡組患者的術(shù)中出血少、淋巴結(jié)清掃徹底。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較未見明顯差異。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

腔鏡組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h的VAS評分分別顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后美容效果評價(jià)

術(shù)后3個(gè)月，由患者本人對術(shù)后切口瘢痕的美觀滿意度采用（numerical score system，NSS）評分系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)，腔鏡組患者的NSS評分為（7.8±1.3）分，對照患者的NSS評分為（3.5±1.8）分，腔鏡組患者的NSS評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腔鏡組術(shù)后無一例發(fā)生脂肪液化、永久性甲狀旁腺功能低下、永久性喉返神經(jīng)損傷，其并發(fā)癥合計(jì)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.49%，明顯少于對照組11.63%（10/86），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后腔鏡組切口出血率明顯低于對照組（1.16% vs 6.98%，P<0.05）。見表4。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌位于甲狀腺背部或深部，較隱匿，無法觸及，同時(shí)無明顯臨床癥狀，病情進(jìn)展緩慢，易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，誤診后會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌臨床中傳統(tǒng)手術(shù)治療患者易發(fā)生吞咽不適、頸前區(qū)皮膚感覺障礙及頸部癱痕，且術(shù)中出血量多[8-9]。自1996年GAGNER 報(bào)告第1例腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)以來，腔鏡輔助下外科手術(shù)治療甲狀腺及甲狀旁腺疾病發(fā)展日趨完善，并已有大量文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡下切除甲狀腺腫物的臨床經(jīng)驗(yàn)[10-16]。近年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，由于其具有較好的美容效果，受到女性患者的青睞，且腔鏡手術(shù)能減少胸部切口瘢痕增生所引起的胸部及乳腺變形，避免發(fā)生胸部皮膚與頸部皮膚感覺障礙。腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌安全有效，能徹底清除病灶，雖然手術(shù)時(shí)間長，但術(shù)后切口美觀，臨床效果明顯[17-18]。另外，在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中，由于腔鏡的放大作用，術(shù)野組織結(jié)構(gòu)清晰、辨識度高，操作較開放手術(shù)精細(xì)，再加上新興技術(shù)如超聲刀、喉返神經(jīng)監(jiān)測儀的應(yīng)用，使喉返神經(jīng)損傷誤切甲狀旁腺、氣管損傷、血管出血等并發(fā)癥逐漸減少[19-22]。姜子榮等[23]報(bào)道進(jìn)行128例腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，證實(shí)腔鏡手術(shù)可以安全、有效地應(yīng)用于甲狀腺疾病手術(shù)中，尤其對有美容要求的甲狀腺疾病患者選擇 SET已成為共識。本研究對我院2012年1月～2016年1月行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例分別行腔鏡手術(shù)及開放性手術(shù)，并對其手術(shù)效果進(jìn)行比較分析，結(jié)果證實(shí)，與對照組比較，腔鏡組術(shù)中出血少，淋巴結(jié)清掃徹底，且疼痛輕，美容效果好、并發(fā)癥少，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與朱旬等[24]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。另外，我們在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，合理手術(shù)切除范圍對甲狀腺乳頭狀癌治療效果具有重要影響，目前較為公認(rèn)的最低的切除范圍是患側(cè)腺葉全切除。我們認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。對于采用腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療應(yīng)以如下方式進(jìn)行：若病變腫物直徑<4 cm，且局限于一葉腺體內(nèi)，無腺體外侵犯，無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的可僅行患側(cè)腺葉全切除術(shù)；若為雙側(cè)病變，或病變位于峽部，無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的行甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)；若術(shù)前影像學(xué)提示頸部淋巴結(jié)腫大以及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不做常規(guī)淋巴結(jié)清掃，也不做預(yù)防性清掃[25]。另外，熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)、病理，熟練腔鏡操作技術(shù)，有豐富的開放性甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及具備超聲刀或喉返神經(jīng)監(jiān)測儀并能正確操作等，是避免手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的主要條件[26]。

綜上所述，不同手術(shù)方法治療甲狀腺乳頭狀癌均可以取得較好的效果，但腔鏡下甲狀腺切除術(shù)較開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，美容效果好等優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-01）