熊 立 龍 恒 楊 軍 張 立 張春雨 何 珺

1云南省疾病預(yù)防控制中心，云南省麻風(fēng)病研究中心，云南昆明，650022；2文山州皮膚病防治所，云南文山，663000

麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)。麻風(fēng)桿菌的嗜神經(jīng)性決定了周圍神經(jīng)損害是麻風(fēng)病的主要特征之一[1]。云南省新發(fā)病人2級(jí)畸殘率20世紀(jì)90年代以前為50%左右，90年代為25%左右，2011年以后保持在20%以下[2]。對(duì)一些較輕的畸殘可以采取自我護(hù)理的方法改善或延緩畸殘的進(jìn)一步加重，對(duì)于相對(duì)較重的畸殘，可以通過(guò)矯正手術(shù)改善殘疾肢體的功能，并對(duì)其外觀進(jìn)行修復(fù)[3]。2000至2017年間，云南省先后在中央補(bǔ)助項(xiàng)目、意大利麻風(fēng)防治協(xié)會(huì)和中國(guó)殘聯(lián)的支持下，開(kāi)展麻風(fēng)畸殘矯正手術(shù)2000余例。本文對(duì)近年來(lái)全省開(kāi)展的部分矯正手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，以便指導(dǎo)今后矯正手術(shù)工作的開(kāi)展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)云南省4個(gè)州(市)18個(gè)縣(市、區(qū))176例手術(shù)對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隨訪。受術(shù)者中，2007年以前5例，2007年25例，2008年29例，2009年46例，2010年33例，2011年2例，2012年1例，2014年22例，2015年8例，2016年5例。176例手術(shù)對(duì)象共開(kāi)展畸殘矯正手術(shù)338個(gè)部位，其中：兔眼矯正術(shù)121例，瞼外翻矯正術(shù)101例，面癱矯正術(shù)24例，截肢術(shù)38例，爪形手矯正術(shù)4例，垂足矯正術(shù)19例，潰瘍清創(chuàng)術(shù)31例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兔眼采用顳肌移位筋膜條懸吊術(shù)和縮瞼術(shù)。瞼外翻采用下瞼縮短術(shù)、下瞼縮短皮瓣懸吊術(shù)、“Z”成形術(shù)。面癱：?jiǎn)蝹?cè)面癱采用顴弓筋膜條懸吊術(shù)、顳肌筋膜條懸吊術(shù)、咬肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、顳肌束移位筋膜條延長(zhǎng)懸吊術(shù)；雙側(cè)面癱采用筋膜條雙側(cè)咬肌懸吊術(shù)。爪形手采用Brand氏伸-屈肌多尾移植術(shù)、屈指淺肌移位術(shù)、Brand氏伸-伸肌多尾移植術(shù)、掌長(zhǎng)肌多尾移植術(shù)。垂足采用脛后肌移位術(shù)、腓腸肌前移術(shù)、拇長(zhǎng)伸肌后置術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)。潰瘍給予清除壞死組織，患肢功能嚴(yán)重喪失或癌變者給予截肢。

1.2.2 評(píng)估方法 制定統(tǒng)一評(píng)估檢查、測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)和方法，對(duì)參與評(píng)估人員進(jìn)行集中培訓(xùn)合格后，分組對(duì)手術(shù)對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)的檢查、測(cè)定和評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括瞼裂測(cè)定，視力測(cè)定，瞼緣距眼球距離，口角至耳垂距離，輕閉眼、重閉眼時(shí)瞼裂寬度，手指勾曲度及手指肌力測(cè)定，腕背屈肌力、掌長(zhǎng)肌肌力等級(jí)、足背屈肌力、足內(nèi)翻內(nèi)旋肌力等，指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)區(qū)有無(wú)炎癥、潰瘍嚴(yán)重程度、有無(wú)癌變，眼部有無(wú)溢淚，鼻唇溝消失程度等，填寫手術(shù)效果評(píng)估登記表。

1.2.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 兔眼矯正 顯著：瞼裂完全或基本閉合，閉眼時(shí)瞼裂寬度小于1 mm；良好：閉眼時(shí)瞼裂寬度尚有1～3 mm；尚可：閉眼時(shí)瞼裂寬度>3 mm，但較術(shù)前有所改善；無(wú)效：同術(shù)前。

1.2.3.2 面癱矯正 顯著：口角無(wú)歪斜，下唇無(wú)外翻，面部基本對(duì)稱；良好：口角輕度偏斜，下唇外翻消失，但閉合動(dòng)作欠佳或張口困難，面部輕度不對(duì)稱；尚可：較術(shù)前有所改善或張口明顯困難；無(wú)效：同術(shù)前。

1.2.3.3 瞼外翻矯正 顯著：下瞼緊貼眼球，外觀與正常人相似；良好：下瞼緣距離眼球1 mm，外觀與正常人基本相似；尚可：較術(shù)前有進(jìn)步，但下瞼緣距離眼球>1 mm；無(wú)效：同術(shù)前甚或加重。

1.2.3.4 垂足矯正 顯著：足背屈小于90度，無(wú)跨閾步態(tài)；良好：足背屈小于95度，無(wú)明顯跨閾步態(tài)；尚可：足背屈95度以上跨閾步態(tài)明顯，但較術(shù)前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：與術(shù)前一樣。

1.2.3.5 截肢 殘端愈合良好，方便安裝假肢。

1.2.3.6 爪形手矯正 顯著：TAM>200°屈伸活動(dòng)正常；良好：TAM 200°～220°為健側(cè)75%以上；尚可：180°～200°為健側(cè)50%以上；無(wú)效：與術(shù)前一樣。

1.2.3.7 潰瘍清創(chuàng)術(shù) 顯著：潰瘍完全愈合；良好：潰瘍面基本愈合；尚可：潰瘍較前有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：與術(shù)前一樣。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 評(píng)估結(jié)果使用SPSS軟件，采取多個(gè)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)法和Pearson卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)矯正后各畸殘部位的機(jī)體功能和外觀較手術(shù)矯正前均有顯著性改善(使用多個(gè)獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)法，P<0.005)，見(jiàn)表1。

表1 各畸殘部位手術(shù)矯正效果比較

畸殘發(fā)生與施術(shù)時(shí)不同時(shí)間間隔對(duì)手術(shù)效果的影響存在顯著差異(使用Pearson卡方檢驗(yàn)，P=0.005)，見(jiàn)表2。

表2 畸殘發(fā)生與施術(shù)時(shí)時(shí)間間隔對(duì)手術(shù)效果的影響

不同年齡段的手術(shù)效果存在顯著差異(使用Pearson卡方檢驗(yàn)，P<0.005)，見(jiàn)表3。

對(duì)其中的132例手術(shù)對(duì)象開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，對(duì)手術(shù)效果滿意，與術(shù)前期望效果一致128例，占96.97%；對(duì)手術(shù)效果不滿意，與術(shù)前期望效果相差較大4例，占3.03%。

表3 不同年齡段手術(shù)效果比較

3 討論

通過(guò)評(píng)估，73.08%的患者在改善機(jī)體功能和生活質(zhì)量方面有明顯提高，25.44%的患者有改善，僅1.48%的患者與術(shù)前無(wú)變化。特別是在保護(hù)眼角膜，提高吃飯用筷、抓握物品等生活自理能力方面都有較大改善，外觀改善更為明顯，給患者更大的生活勇氣和信心。

7種矯正術(shù)的優(yōu)良率存在明顯差異。兔眼是麻風(fēng)眼損害的明顯標(biāo)記，兔眼者多并發(fā)瞼外翻[4]。兔眼和瞼外翻矯正術(shù)優(yōu)良率相對(duì)較低，可能跟術(shù)后功能鍛煉有一定的關(guān)系，今后除了要改正手術(shù)方法外，更要讓患者術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉。

手術(shù)效果與畸殘發(fā)生和施術(shù)時(shí)的時(shí)間間隔長(zhǎng)短、手術(shù)時(shí)年齡也存在密切相關(guān)?；麣埌l(fā)生和施術(shù)時(shí)的時(shí)間間隔越短，手術(shù)效果相對(duì)越好；手術(shù)時(shí)年齡低于60歲的患者手術(shù)效果明顯優(yōu)于高于60歲的患者，提示手術(shù)開(kāi)展的越早越好。

足底潰瘍是麻風(fēng)常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為8.4%～22.58%[5]，嚴(yán)重影響患者的生活、勞動(dòng)及身心健康。潰瘍清創(chuàng)手術(shù)雖然具有較好的效果，但關(guān)鍵還是要采取有效的預(yù)防措施，防止足底潰瘍的發(fā)生，一旦發(fā)生足底潰瘍，重點(diǎn)是做好自我護(hù)理，保持休息，行走邁小步，穿合適的防護(hù)鞋，防止新潰瘍的發(fā)生和原有潰瘍的進(jìn)一步加重。

矯正手術(shù)雖然能夠一定程度改善患者的生產(chǎn)和生活自理能力，但手術(shù)無(wú)法讓患者功能完全恢復(fù)，因此，關(guān)鍵是要加強(qiáng)早期發(fā)現(xiàn)和治療期間的神經(jīng)炎監(jiān)測(cè)，及時(shí)治療神經(jīng)炎，防止畸殘發(fā)生。