陳宏翔

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科，湖北武漢，430022

沒想到自己會成為新冠肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情中最先被感染的醫(yī)務人員之一。自2020年1月22日以來的7天時間里，我經(jīng)歷了突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、極度乏力、頭痛、腹瀉、咳嗽、氣喘、呼吸困難一系列新冠肺炎的典型經(jīng)過；經(jīng)歷了從不安、絕望與淡定的轉變。因當時無法及時收治入院，自行居家隔離，自行購藥治療，后體溫降至正常，癥狀逐漸消失。

疫情早期，以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀的患者短期內(nèi)突然劇增，患者涌入醫(yī)院，出現(xiàn)“醫(yī)療擠兌”現(xiàn)象，不堪重負的防疫機構瀕臨崩潰；更重要的是，尚未確診時，若將自己暴露在致病環(huán)境之中，會進一步增加感染的可能性。相信像我這樣癥狀典型的、疑似或者確診新型冠狀病毒感染的病例很多。治療過程也是我們面對疾病，逐漸認識疾病的過程，希望這段經(jīng)歷中正確或者不當?shù)奶幹糜涗浵聛恚芙o其他醫(yī)生和患者一些借鑒。

病情經(jīng)過：1月22日中午，原本體質(zhì)很好的我，突然感覺乏力、輕度畏寒，因已有傳聞，武漢多家醫(yī)院出現(xiàn)不明原因肺炎，立刻收拾東西，在一處獨立居所開始居家隔離。22日晚上，出現(xiàn)乏力明顯、頭痛，體溫37.5℃。23日癥狀加劇，體溫升至38.6℃，伴有頭痛、咳嗽，開始服用“阿比多爾膠囊”、“蓮花清瘟膠囊”，24日體溫升高39.1℃，伴有咳嗽、氣促、輕度腹瀉，無痰、食欲差；25日最高體溫39℃，心率110次/分,咳嗽、氣促加重；26日最高體溫40.3℃；27日開始加用莫西沙星(拜復樂)片0.4 g/日，當天體溫退至正常，咳嗽、氣促稍緩解；27日行CT檢查示：“左肺下葉斑片狀、片狀磨玻璃樣影，其內(nèi)部分實變，不排除病毒性肺炎”(見圖1a)；肺炎支原體(-)，肺炎衣原體(-)，呼吸道合胞病毒IgM(-)，腺病毒IgM(-)，柯薩奇病毒B IgM(-)，CRP 9.36 mg/L(↑)，WBC 2.67 G/L，中性粒細胞1.58 G/L(↓)，淋巴細胞0.82 G/L(↓)，新冠病毒核酸(+)。28至30日，體溫正常，仍咳嗽、胸悶、氣促，受寒時癥狀會加重；精神、食欲稍好轉。1月31日開始，加用5天干擾素霧化治療。31日中午開始試用干擾素霧化(安福隆500 IU),下午突感畏寒、胸悶，高熱(39℃～40℃)；晚上7點，體溫退至正常，血氧飽和度94%，心率110次/分，感乏力、胸悶、氣促；后4天霧化，無發(fā)熱，偶咳嗽、胸悶氣促，體力、食欲逐漸恢復。2月3～7日，服用洛匹那韋/利托那韋(克力芝)片2片日2次，連續(xù)5天。2月8日至今已經(jīng)超過1個月，無發(fā)熱，無咳嗽，無其它癥狀。2月22日復查，左下肺實變處已基本吸收(見圖1b)；3月2日、3月5日，兩次復查SARS-Cov-2核酸(-)。

1a:2020年1月27日肺部CT檢查結果;lb:2020年2月22日肺部CT復查結果

圖1肺部CT檢查與復查對比

整個“起病-治療-好轉”的過程，基本和武漢封城50天以來，對該病不斷認識，逐步摸索有效的治療手段和控制傳播措施同步。從1月20日，鐘南山院士說“人可傳人”，我們才開始帶上口罩；1月23日開始史無前例的“封城”；2月12日WHO命名，國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV)宣布，新型冠狀病毒(2019-nCoV)的正式分類名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。而世界衛(wèi)生組織(WHO)同日宣布，由這一病毒導致的疾病的正式名稱為Coronavirus disease 2019(COVID-19)[1]。武漢搶建火神山、雷神山醫(yī)院、開創(chuàng)“方艙模式”。經(jīng)歷整個事件，對“不明原因肺炎”，從一無所知到逐漸看清病原體與疾病，從恐慌無序到有序應對，我們的認知不斷在刷新，根據(jù)自身體會，我總結了一些有關防治的想法，供探討。

一、提高警惕，加強防護，不能刻意隱瞞病史

如果有密切接觸史或發(fā)熱史，請一定告訴社區(qū)工作人員、醫(yī)務人員?？桃怆[瞞病史還會讓醫(yī)務人員感染的風險進一步增大。同樣，醫(yī)院也不會因為患者有發(fā)熱或暴露史就不提供治療。

二、關于選擇居家隔離

排除心腦腎肺等重要臟器疾病，在沒有明顯呼吸困難的情況下，僅有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉，可以考慮居家隔離治療。

“應收盡收”是疫情后期，在醫(yī)療資源逐漸充足的情況下，在較好的防疫形勢下的指導方針。是選擇居家隔離，還是住院？在沒有雷神山、沒有方艙，醫(yī)療資源緊張的時期和地區(qū)則是個令人糾結的問題。能住進定點醫(yī)院，生命健康當然最有保障，但有些問題不得不考慮：(1)很難聯(lián)系到能收治的醫(yī)院和床位；(2)住進隔離病房，還有合并其它病毒感染、院內(nèi)感染等風險；(3)疫情暴發(fā)期間，床位是優(yōu)先提供給確診患者或是病情較重的患者。還有一些生活、心理方面的因素，如：已經(jīng)習慣的生活環(huán)境突然改變，缺乏家人陪伴和照料，飲食可能供應不上，為避免通風系統(tǒng)傳播，而在寒冷的季節(jié)里也不能使用空調(diào)等。

有人質(zhì)疑，傳染性極強的新冠肺炎，居家隔離治療會不會讓患者成為移動的病毒傳染源？這里我想說，隔離就是不能到處跑。居家隔離和住院隔離的區(qū)別在于：居家缺乏監(jiān)督。如果每位患者像我一樣，做到真正的自我隔離，就不會成為傳染源。世界衛(wèi)生組織的指南建議對于傳染病，最好是住院隔離，但是疫情爆發(fā)時，醫(yī)療資源會出現(xiàn)極度短缺，在一段時間內(nèi)，只能建議輕癥患者居家隔離治療。對于合并有心腦腎肺肝等重要臟器基礎疾病的人，不建議參照這一居家隔離的措施。

三、何時尋求醫(yī)療指導和住院治療

居家隔離期間，體溫和呼吸是最突出需要解決的問題，也是判斷是否聯(lián)系住院和其它醫(yī)療救助的依據(jù)。居家隔離，對于沒有醫(yī)學背景的患者，還是很難把握的；作為醫(yī)務人員，我也經(jīng)歷了初期的緊張，持續(xù)高熱期間的無力和絕望，逐漸思考應對措施，慢慢淡定從容地處理碰到新發(fā)情況的過程。

當時我自己采用的應急預案(根據(jù)新冠肺炎負責定點醫(yī)院武漢市第七醫(yī)院和雷神山醫(yī)院隔離病房萬靜主任的建議)：(1)如有高熱，對癥退熱處理，如布洛芬口服、退熱栓等，熱退后補充淡鹽水口服；(2)口服克力芝片(無克力芝可用阿比多爾或者奧司他韋代替)+莫西沙星片(首選)或阿奇霉素片(次選)；如三日后仍有發(fā)熱，可加用頭孢類抗生素；如仍持續(xù)高熱在39℃以上三天，可去定點發(fā)熱門診靜脈使用抗生素治療；如果伴有口唇發(fā)紫，呼吸困難，則需行肺部CT檢查，根據(jù)肺部病變情況決定下一步治療方案；(3)即使規(guī)范治療，此次病毒感染所致的發(fā)熱仍有可能持續(xù)5天以上，關鍵看自我感覺，如果嚴重氣短、呼吸困難(過度緊張除外)，請及時就醫(yī)。

另外，要有緊急聯(lián)系人！與緊急聯(lián)系人保持密切溝通，可以是醫(yī)院的朋友、小區(qū)物業(yè)、社區(qū)工作人員等。

四、關于居家隔離期間抗病毒治療方案選擇

我及時學習了國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第一至七版，國內(nèi)、外官方公開報道的有效抗病毒藥物共有 8 種，同時有超過200種治療藥物和方式正在臨床試驗中。但實際上，目前尚無經(jīng)過臨床研究證明有效的抗SARS-CoV-2藥物。

我自己試用了其中三種抗病毒治療方案：阿比多爾膠囊口服200 mg日3次,10天。洛匹那韋/利托那韋片(克力芝)口服，每次3片(每片含洛匹那韋200 mg，利托那韋50 mg),日2次，共5天、干擾素霧化。

(1)阿比多爾(Arbidol)主要用于流感的治療，可誘導干擾素的生成，提高機體免疫力。該藥物是目前唯一的血凝素(病毒包膜上的刺突樣糖蛋白)抑制劑，通過抑制病毒在宿主細胞表面的吸附內(nèi)吞、融合，將病毒攔截在宿主細胞外，從而阻止病毒在宿主細胞內(nèi)的復制，對 RNA 病毒的作用較 DNA 病毒的作用更顯著。研究發(fā)現(xiàn)，阿比多爾對呼吸道合胞病毒、副流感、鼻病毒、冠狀病毒也均有抑制作用。

(2)洛匹那韋/利托那韋(克力芝)洛匹那韋和利托那韋均為蛋白酶抑制劑，洛匹那韋可阻斷Gap-Pol聚蛋白的分裂，導致產(chǎn)生未成熟的、無感染力的病毒顆粒；低劑量的利托那韋可抑制肝臟代謝，從而提高洛匹那韋的血藥濃度。兩者在治療 HIV 感染方面具有協(xié)同增效作用。常見不良反應為腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害，可引起總膽固醇和甘油三酯大幅增高。

(3)干擾素一般用于惡性腫瘤的治療和病毒性疾病的防治，可提高人體免疫功能。推薦 α-干擾素用于新冠肺炎的治療，成人每次500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水 2 mL，日2次，霧化吸入。主要不良反應為流感樣癥狀(即寒戰(zhàn)、發(fā)熱和不適)。

其它國內(nèi)能獲得的抗病毒治療，如利巴韋林、磷酸氯喹、達蘆那韋等。利巴韋林建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應用，成人500 mg/次，日2次或者3次，靜脈輸注，療程不超過10天；氯喹可靶向新冠病毒人體受體ACE2蛋白糖基化修飾，使用磷酸氯喹治療，推薦劑量：成人500 mg，日2次，療程不超過10天；還有李蘭娟院士團隊研究的達蘆那韋，為HIV-1蛋白酶抑制劑，選擇性抑制病毒感染細胞中HIV編碼的Gag-Pol多蛋白的裂解，抑制成熟的感染性病毒顆粒的形成。

國內(nèi)尚未上市的抗病毒藥：瑞德西韋(Remdesivir)[2]、法匹拉韋(favipiravirvigan)等。

除了抗病毒治療，其它的免疫球蛋白應用，在有效抗病毒前提下酌情考慮糖皮質(zhì)激素應用，已康復患者血清的注射，呼吸機的使用等，都是隔離病房中較多使用的治療手段，在家隔離期間，均不適用。

對于這些抗病毒治療，如何選擇使用，大多根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗性的判斷，臨床試驗或者高質(zhì)量的RCT研究并沒有完成，我們期待結果早日出現(xiàn)，作為日后治療方案制定的依據(jù)。

另外，疫情期間，如何獲得相關藥物是一個非常實際問題。例如，克力芝屬于國家嚴格管控，治療艾滋病的藥物，除了住院確診新冠肺炎或者艾滋病患者，普通居家隔離患者從正規(guī)途徑無法獲得該藥。如電影“我不是藥神”中情節(jié)，老百姓因為價格、時間等待不起，唯一途徑就是通過海外代購，如代購印度版克力芝的仿制藥；也有熱心人想捐贈印度版仿制藥，但因為批文等手續(xù)，正規(guī)醫(yī)院無法接受捐贈、醫(yī)生也不敢推薦患者使用。在仿制藥方面，這些是此次疫情中暴露出來，值得我們的管理機構和藥物研發(fā)機構思考的問題。

五、感染期間的營養(yǎng)和休息

癥狀出現(xiàn)的高峰期，患者往往食欲不佳。隨著疾病的恢復，食欲會逐漸好轉。如何通過飲食提升免疫力？參照一些科普貼和營養(yǎng)共識，結合自己的體會，歸納幾點如下：(1)攝入高蛋白類食物，包括魚、肉、蛋、奶、豆類和堅果；當然，不吃野生動物；(2)每天吃新鮮蔬菜和水果，在平時的基礎上加量；(3)適量多飲水，每天不少于1500 mL，如發(fā)熱，增加飲水量和注意補充鹽分；(4)食物種類、來源及色彩豐富多樣；不要偏食，葷素搭配；(5)不要節(jié)食，不要減重；(6)規(guī)律作息及充足睡眠，每天保證睡眠時間不少于7 h；(7)開展體育鍛煉，堅持有氧運動30～60 min/d，鍛煉心肺功能，輔以力量訓練；(8)適量補充復方維生素及保健食品等。

六、關于傳播途徑和群體防疫策略的思考

英國首席科學顧問在3月13日接受英國媒體采訪時說：“約60%的英國人需要感染COVID-19才能獲得群體免疫，這樣才能保護所有英國人民?！钡珜嶋H上，這是預防和控制傳染病的消極策略。

盡管在第三代或第四代中SARS-CoV-2的傳播能力可能會減弱，但它在傳播過程中是否會由于人口和環(huán)境的變化而適應性地改變也是我們應該考慮的問題，這對藥物和疫苗的開發(fā)非常不利。

此外，越來越多的臨床證據(jù)表明COVID-19可能會損害一個以上器官和有不同的方式從身體排出。靶器官和細胞可能包括肺、肝、腎、小腸、精原細胞、睪丸中的生精管，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。目前尚無長期隨訪病例數(shù)據(jù)，因此我們不知道是否會出現(xiàn)重要臟器的并發(fā)癥和后遺癥，并對男性生育能力造成影響。

在“延遲”階段采用“群體豁免”是對道德和人道主義原則的挑戰(zhàn)。就英國本地人而言，60%的感染人群將包括免疫力低下的人群，如老年人，有基礎疾病的人，接受透析病人，化療患者等，他們將面對死亡，或者是遺留肺部并發(fā)癥；故意實踐“適者生存”的生物淘汰，剝奪了他們的生存權，是反人道的。

對其他國家而言，這一措施將導致傳播范圍擴大，例如出現(xiàn)超級傳播者，將對英國以外的公民的健康構成威脅，并且讓已經(jīng)付出巨大防疫代價的國家功虧一簣。中國首先采取了封鎖疫區(qū)城市， 并實施“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療”的綜合措施，這些手段有效地遏制了COVID-19的傳播，對目前面對大流行的其它國家有重要借鑒意義。正如世界衛(wèi)生組織所說，我們的共同敵人是一種病毒，它不是一個人或一個國家的業(yè)務，而是全球公共衛(wèi)生，英國的決策需要站在全球角度，樹立人類共同未來的社區(qū)觀念。

致謝：感謝疫情發(fā)生以來，關心和支持我的親友、國內(nèi)外同行們！特別致謝武漢大學中南醫(yī)院萬靜主任、武漢協(xié)和醫(yī)院西院王雅丹主任，他們的治療指導、藥品物資提供是我戰(zhàn)勝新冠肺炎的重要保障；感謝武漢大學中南醫(yī)院屈艷娟主任醫(yī)師、武漢協(xié)和醫(yī)院吳紅英老師提供影像學診斷與分析；武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務處的協(xié)調(diào)工作；武漢協(xié)和醫(yī)院皮膚科、華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院皮膚科的關心與支持；陳洪鐸院士、翟明老師夫婦在疾病高峰期間每日的電話鼓勵；中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院楊慧蘭主任組織的“皮膚蘭苑科普及學術爭鳴討論群”中全國各位皮膚科老師支持。