么艷茹 王吉波 張 婷 溫大蔚

1青島大學附屬醫(yī)院風濕免疫科，山東青島，266003；2山東大學齊魯醫(yī)院(青島)風濕科，山東青島，266035

皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病是一種良性組織細胞增生性疾病，臨床上非常罕見。我科診治1例曾誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡而最終經(jīng)皮膚活檢確診為皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病的患者，現(xiàn)報道如下。

臨床資料患者，女，60歲。因“面部對稱性紅斑1年，加重伴丘疹、斑塊形成半年”來診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側面部對稱性紅斑，大小約4.0 cm×5.0 cm，類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的面部蝶形紅斑(圖1a)，無疼痛、瘙癢，偶有雙膝關節(jié)疼痛。曾于外院查ANA陽性，滴度1∶320，CRP及ESR升高，血常規(guī)及肝腎功均無異常，膝關節(jié)X線檢查提示無關節(jié)骨破壞，擬診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予潑尼松30 mg/日，硫酸羥氯喹0.2 g/日口服，治療3個月癥狀無緩解，且雙側紅斑面積逐漸擴大，遂自行停藥。半年前，于紅斑基礎上出現(xiàn)米粒大紅棕色丘疹，丘疹逐漸增多并出現(xiàn)結節(jié)，局部融合成斑塊，同時背部出現(xiàn)約3.0 cm×3.0 cm的單個類似皮損，患者自行涂抹藥膏(具體不詳)后，皮損表面出現(xiàn)滲出、結痂和脫屑，過程中無皮膚潰瘍、疼痛和瘙癢，現(xiàn)為進一步明確診治來診?；颊哂邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡家族史(患者妹妹的女兒患有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”)，無其他特殊病史。

體格檢查：全身淺表淋巴結未觸及腫大，肝脾未觸及腫大。皮膚情況：雙側面頰、下頜及鼻背部皮膚大片紅斑，其上及周圍可見散在或成簇分布的米粒大紅棕色硬性丘疹、結節(jié)(圖1b)，局部融合成斑塊(圖1c)，觸之硬，有浸潤，無壓痛；部分丘疹結節(jié)表面呈膿皰樣改變，紅斑表面可見輕微滲出。后背部皮膚可見一約3.0 cm×3.0 cm紅斑，其上散在紅棕色丘疹(圖1d)，無壓痛。

輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、血糖及血脂等均正常；C-反應蛋白25.36 mg/L(正常值：<5 mg/L)；血沉42.00 mm/h(正常值：<20 mm/h)；抗核抗體陽性，滴度1∶320；抗dsDNA抗體、抗ENA抗體譜均為陰性；EBV及HIV等病毒學相關檢測均為陰性；血清IgG4為0.2 g/L(正常值：0.03～2.01 g/L)；CT掃描未發(fā)現(xiàn)淋巴結或其他器官病變。考慮該患者皮疹并非SLE的典型皮疹表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結果并不符合SLE的分類診斷標準，診斷不明確，遂取面部皮損行組織病理學檢查：皮膚真皮深層及皮下組織彌漫性淋巴漿細胞浸潤，其中混合大的組織細胞，形成深淺不一的結節(jié)狀結構，細胞有伸入運動(emperipolesis)(圖2)；免疫組織化學特征性表現(xiàn)為S-100、CD68陽性和CD1a陰性(圖3)。

圖11a：右側面頰部約4.0 cm×5.0 cm紅斑；1b：雙側面頰、下頜及鼻背部皮膚大片紅斑，其上及周圍可見散在或成簇分布的米粒大紅棕色硬性丘疹、結節(jié)；1c：局部丘疹融合成斑塊, 部分丘疹結節(jié)表面呈膿皰樣改變，紅斑表面可見輕微滲出；1d：后背部皮膚可見一約3.0 cm×3.0 cm紅斑，其上散在紅棕色丘疹

圖22a：真皮深層及皮下組織彌漫性小淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞浸潤(HE，×40)；2b：炎性細胞中可見成片增生的組織細胞，胞體巨大，兩者形成深染區(qū)與淡染區(qū)交錯的不規(guī)則結節(jié)狀結構(HE，×100)；2c：高倍鏡下可見組織細胞吞噬完整的淋巴細胞、中性粒細胞等炎性細胞，即“伸入運動”(箭頭所示)(HE，×400)

圖3 3a：S-100蛋白陽性(免疫組化，×100)；3b：CD68陽性(免疫組化，×100)；3c：CD1a陰性(免疫組化，×100)

診斷：皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病(CRDD)。治療：潑尼松25 mg/日，甲氨蝶呤10 mg/周，沙利度胺25 mg/日口服，潑尼松逐漸減量。治療期間無明顯藥物不良反應，治療2個月后皮損面積較前減小、顏色變淡、硬度下降，未見新發(fā)皮損，目前隨訪中。

討論Rosai-Dorfman-Destombes病(RDD)是一種罕見的非朗格漢斯組織細胞增生性疾病，該病最早于1965年由法國病理學家Destombes報道[1]，1969年Rosai和Dorfman對此病進行總結，并命名為竇組織細胞增生伴巨大淋巴結病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)[2]。根據(jù)臨床特點，該病被分為經(jīng)典(淋巴結)RDD和結外RDD兩種類型[3]。結外RDD可與淋巴結病變同時發(fā)生，也可作為唯一的首發(fā)部位，結外所有的系統(tǒng)及器官均可受累，但以皮膚受累最常見，而單純發(fā)生于皮膚無系統(tǒng)損傷者非常罕見，約占所有RDD的3%，稱為皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病(cutaneous Rosai-Dorfman-Destombes disease，CRDD)。

目前，CRDD的病因及發(fā)病機制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)CRDD可能與病毒感染(EBV、HIV及HPV-6等)、IgG4相關性疾病及SLC29A3基因突變等有關。CRDD多見于亞裔女性，平均患病年齡45.2歲[4]。CRDD皮損通常表現(xiàn)為生長緩慢的、無痛性、非瘙癢性丘疹、結節(jié)或斑塊，其顏色可為黃色、紅色或棕色，全身各處皮膚均可發(fā)生，以四肢、顏面最為常見。臨床上CRDD需要與尋常痤瘡、皮膚結核、皮膚淋巴瘤等疾病鑒別。但面部CRDD常見受累部位為面頰部，且病變多呈雙側分布[5]，故面部皮膚受累時，亦應與系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)進行鑒別診斷。SLE患者皮疹常為顴部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血等，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性；而CRDD患者皮損如上所述，以丘疹、結節(jié)和斑塊為主。據(jù)統(tǒng)計，10%的RDD與免疫性疾病(如SLE等)共存，稱為免疫相關性RDD[3]。RDD合并SLE的患者，除淋巴結增大及皮疹等RDD的表現(xiàn)外，尚可有光過敏、口腔潰瘍、漿膜炎、關節(jié)炎、蛋白尿、溶血性貧血甚至狼瘡腦病等SLE獨有的臨床表現(xiàn)。Alqanatish等[6]曾報道1例經(jīng)組織病理學確診的RDD患者，3年后該患者出現(xiàn)心慌、氣促、心包積液，心包穿刺后于心包積液中發(fā)現(xiàn)狼瘡細胞，進一步查血dsDNA、ANA陽性、補體低下、三系下降、Coombs試驗陽性，最終確診為RDD合并SLE。因此，確診RDD的患者也有必要進行血清ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體譜及免疫球蛋白等免疫指標的檢測[3]，以篩查相關的自身免疫性疾病。對于本例患者，SLE的家族史、起初的面部對稱性紅斑、偶發(fā)的膝關節(jié)疼痛及血清ANA陽性等因素導致該患者于外院就診時被誤診為SLE，而于我院進一步查抗dsDNA抗體、抗ENA抗體譜及免疫球蛋白等指標均為陰性，排除了SLE的診斷。

通常情況下，CRDD的診斷主要依靠組織病理并結合免疫組化染色，其顯著的病理特點為增生的組織細胞吞噬淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞等炎性細胞，即伸入運動(emperipolesis)；組織細胞免疫組化：S-100、CD68陽性，CD1a陰性。在病理表現(xiàn)上，CRDD需要與朗格漢斯組織細胞增生癥等其他組織細胞增生性疾病相鑒別。本例患者僅出現(xiàn)面部及背部皮損，無淋巴結腫大，系統(tǒng)檢查未見異常，組織病理可見伸入運動，免疫組化示組織細胞S-100、CD68陽性，CD1a陰性，符合CRDD的診斷。

CRDD是良性疾病，20%～50%的患者可自發(fā)緩解，故部分病人確診后可隨訪觀察[3]。而對于癥狀明顯或病變影響外觀的患者，可選擇手術、糖皮質激素、化學治療、免疫調節(jié)療法，靶向治療及放射治療等治療方案[3]。有研究統(tǒng)計表明[4,5]，手術切除局部病變是效果最好的治療手段，59%的病人可完全緩解，而對于本例患者，其面部皮疹嚴重影響外觀但面積大無法手術切除，遂予口服潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤、沙利度胺方案。目前來看初步治療效果尚可，但皮疹能否完全消除仍需臨床隨訪觀察。國內亦有其他應用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑成功治療CRDD的病例報道[7,8]。所以，臨床上在選擇治療方法時應當根據(jù)病情而定，必要時可聯(lián)合應用上述多種治療方案。

CRDD臨床少見且皮疹缺乏特異性，容易誤診及漏診，本文報道了1例起初被誤診為SLE而最終經(jīng)皮膚活檢確診的CRDD患者。本病例的診療過程提示：疑診SLE的患者面部紅斑不典型時需進一步行組織病理學檢查與CRDD相鑒別；同時，對于確診CRDD的患者，亦需行進一步的免疫學檢查以篩查可能并存的SLE等免疫性疾病。