唐艷麗 沈利玲 竺 璐 于小兵

浙江省皮膚病防治研究所皮膚科，浙江德清，313200

臨床資料患者，男，27歲。因“全身水腫性紅斑、斑丘疹伴痛、高熱1周”到我院皮膚科門診就診。患者1周前無明顯誘因下肢出現(xiàn)片狀水腫性紅斑、斑丘疹，大小不一，腫脹明顯，壓之皮痛，發(fā)熱，最高體溫40℃，皮疹迅速擴(kuò)大到軀干、四肢，無腹痛、咳嗽咳痰等不適，到慈溪當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不詳，予“沙利度胺片50 mg每日兩次口服”后癥狀無改善?；颊咂ふ罘喊l(fā)全身，部分紅斑融合成片，自感灼熱，伴全身乏力、發(fā)熱，皮膚有觸痛，無瘙癢不適。患者既往有關(guān)節(jié)痛史，未就診治療，自行于疼痛期服藥，具體不詳；曾因外傷右膝關(guān)節(jié)行清創(chuàng)治療；否認(rèn)高血壓等內(nèi)科病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史和家族史：患者出生并長期居住在貴州省遵義市習(xí)水縣，10年前來浙江慈溪?jiǎng)?wù)工，中途返回老家；否認(rèn)家族中有類似疾病史。

體格檢查：體溫38.3℃，脈搏108次/分，血壓121/72 mmHg,呼吸62次/分，意識(shí)清楚，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，咽部充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，各系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：面部、頸部、軀干、四肢散在大小不一水腫性紅斑、斑丘疹、風(fēng)團(tuán)，圓形或環(huán)狀分布，部分融合成片，壓之褪色，腫脹明顯，邊界清，皮溫升高，皮膚輕觸痛，局部可見靶形損害(圖1)，未見膿皰、糜爛；口腔及外陰黏膜未見皮疹。雙尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、左右耳大神經(jīng)粗大，無明顯觸痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+CRP：WBC 10.6×109/L，Hb 132 g/L，L% 4.7%，M% 1%，N% 94.1%，N 9.99×109/L，L 0.5×109/L，M 0.11×109/L，CRP 183.2 mg/L。血沉：73 mm/h；總IgE 101.2 IU/mL。凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間33 s，血漿纖維蛋白原7.3 g/L。尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB無異常。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶55 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 IU/L，總蛋白58 g/L，白蛋白30.3 g/L，球蛋白27.7 g/L，膽堿酯酶3957 U/L，甘氨酰普氨酸二肽氨基肽26 U/L，腺苷脫氨酶19 U/L，葡萄糖7.91 mmol/L，總膽固醇2.66 mmol/L，同型半胱氨酸22 umol/L，乳酸脫氫酶418 IU/L。EBV-CA(IgG) 陽性，EBNA-IgG陽性，單純皰疹病毒I型抗體IgG 29.5coI↑，巨細(xì)胞病毒抗體IgG定量54.9 U/mL↑，風(fēng)疹病毒抗體IgG定量44.5 IU/mL。甲狀腺功能：血清游離三碘甲狀原氨酸2.51 nmol/L↓，血清三碘甲狀原氨酸1.1 nmol/L↓。免疫功能：IgG 6.2 g/L↓，C3 1.58 g/L↑，C4 0.44 g/L↑。HLA-B27陰性。咽拭子培養(yǎng)：無致病菌生長。TORCH、抗核抗體、腫瘤類、抗O、RF、HIV、RPR、乙肝、丙肝無異常。胸部CT：右肺下葉少許纖維灶，附見：右肝小點(diǎn)狀高密度影，脾腫大表現(xiàn)。B超：脾臟輕度腫大。心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。麻風(fēng)組織液查菌：左眶4+、右顴4+、右耳3+、下頜3+、皮損處3+，密度指數(shù)3.40。組織病理檢查(左前臂水腫性紅斑)：表皮變薄，皮突變平，表真皮間無浸潤帶，真皮內(nèi)小血管有明顯擴(kuò)張，真皮內(nèi)見有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等浸潤，累及脂肪層和附屬器(圖2)，結(jié)合臨床描述，不排除麻風(fēng)。組織抗酸染色陽性(圖3)。

根據(jù)患者臨床皮疹特征及相關(guān)檢查，診斷界線類偏瘤型麻風(fēng)，上報(bào)我院防治科，防治科登記處顯示患者2017年8月當(dāng)?shù)卦\斷為BL麻風(fēng)，開始服用抗麻風(fēng)聯(lián)合化療藥物。再次詳細(xì)追問病史，患者訴2017年8月服用抗麻風(fēng)聯(lián)合化療藥物，至2018年8月停用。

診斷：界線類偏瘤型麻風(fēng)，I型麻風(fēng)反應(yīng)。

治療：予甲強(qiáng)龍針60 mg日一次靜滴，沙利度胺片50 mg日二次口服及補(bǔ)液營養(yǎng)對癥治療，2天后發(fā)熱緩解，1周后患者皮疹基本消退。血常規(guī)、CRP及肝功能等檢測值明顯下降：WBC 12.1×109/L，RBC 3.83×109/L，Hb 120 g/L，Plt 352×109/L，L% 7.8%，M% 3%，N% 89.1%，N 10.81×109/L，L 0.94×109/L，M 0.36×109/L，CRP 32.9 mg/L。

圖1四肢散在大小不一水腫性紅斑、斑丘疹、風(fēng)團(tuán)，圓形或環(huán)狀分布，部分融合成片，壓之褪色，腫脹明顯，邊界清，局部可見靶形損害圖2表皮變薄，皮突變平，表真皮間無浸潤帶，真皮內(nèi)小血管有明顯擴(kuò)張，真皮內(nèi)見有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等浸潤，累及脂肪層和附屬器(2a：HE，×200；2b：HE，×400)圖3抗酸染色陽性(×1000)

討論麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌引起的一種古老的慢性傳染病，主要侵犯皮膚、黏膜和周圍神經(jīng)。自1982年WHO推廣聯(lián)合化療以來，麻風(fēng)現(xiàn)癥病例數(shù)迅速減少，大部分國家和地區(qū)已達(dá)到基本消滅麻風(fēng)的目標(biāo)[1]。到目前為止，我國麻風(fēng)疫情總體處于低流行水平，新發(fā)麻風(fēng)病例分布廣泛但不均衡，主要分布在四川、云南、貴州和西藏等[2]。我省現(xiàn)麻風(fēng)患病率降至0.2/10萬以下，且以縣為單位基本消滅麻風(fēng)的水平。但近年來由于外省流動(dòng)人口不斷逐年增加，控制麻風(fēng)難度加大，到2018年我省近十年報(bào)告的麻風(fēng)新發(fā)病例中，外省新發(fā)病例占到73.33%[3]。

本例患者為貴州籍青壯年男性，10年前來浙江務(wù)工，中途有歸家史，家族中否認(rèn)類似疾病史，根據(jù)皮損特點(diǎn)、病理結(jié)果、組織液查菌檢查及特殊染色，可確診為界線類偏瘤型麻風(fēng)監(jiān)測期發(fā)生I型麻風(fēng)反應(yīng)的現(xiàn)癥者。因公眾長期對麻風(fēng)存在著強(qiáng)烈的恐懼和歧視，患者害怕遭受排斥、隔離等，故意隱瞞病史，再次詳細(xì)詢問病史后，已知患者于2017年8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已診斷為BL麻風(fēng)，并開始正規(guī)服藥治療。

在麻風(fēng)的治療前后的慢性過程中，由于免疫撞擊的改變而突然發(fā)生的病情活躍或加劇，稱為麻風(fēng)反應(yīng)。妊娠、分娩、哺乳、手術(shù)、感染、酗酒、精神創(chuàng)傷、過度疲勞和接種疫苗等都可稱為麻風(fēng)反應(yīng)的誘發(fā)因素，此類誘因干擾體內(nèi)免疫系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，造成平衡調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，從而誘發(fā)麻風(fēng)反應(yīng)。臨床上有I型麻風(fēng)反應(yīng)和II型麻風(fēng)反應(yīng)。兩者反應(yīng)機(jī)制及臨床表現(xiàn)皆有不同。I型麻風(fēng)反應(yīng)屬于細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)新發(fā)皮損紅腫、觸痛和手足水腫，甚至可見潰瘍，反應(yīng)消退后可留有皺褶的淺色斑和麻木；

常伴有神經(jīng)炎，神經(jīng)表現(xiàn)為粗大、觸痛，功能喪失明顯，以尺神經(jīng)受累最常見。II型麻風(fēng)反應(yīng)屬于抗原抗體反應(yīng)，其特異性損害是結(jié)節(jié)性紅斑，有觸痛，常好發(fā)于面部和肢體伸側(cè)，也可引起神經(jīng)炎，神經(jīng)可有腫大、疼痛、功能喪失，但比I型麻風(fēng)反應(yīng)癥狀較輕。根據(jù)本患者的皮膚科?？撇轶w及皮損特點(diǎn)、組織病理特征及抗酸染色結(jié)果，符合BL麻風(fēng)，I型麻風(fēng)反應(yīng)，診斷明確。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療I型麻風(fēng)反應(yīng)的首選，本例患者予糖皮質(zhì)激素、反應(yīng)停治療1周，皮損全部消退，隨訪中。