張博文 周桂芝 周盛基 顏瀟瀟 孫勇虎 張福仁

1山東省皮膚病醫(yī)院，山東大學，山東濟南，250022；2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022

臨床資料患者,女，17歲。因“口腔黏膜糜爛及全身水皰1年余，加重1個月”，于2019年9月16日收入我院。患者于2018年7月17日因“口腔水皰潰瘍1月余，加重伴軀干四肢水皰5天”在鄭州某醫(yī)院住院治療，行皮膚普通病理檢查示表皮內水皰形成，真皮淺層少量淋巴細胞、嗜酸粒細胞及中性粒細胞圍繞皮膚附屬器分布，考慮“類天皰瘡”，給予甲潑尼龍起始量40 mg/d、控制量60 mg/d，病情控制，好轉出院。患者出院后糖皮質激素逐漸減量，自述甲潑尼龍減至24 mg/d時，有新發(fā)水皰。2019年5月22日患者因新發(fā)水皰增多在北京某醫(yī)院就診，行皮膚病理檢查示表皮下皰，真皮淺層中性粒細胞為主浸潤伴少許嗜酸粒細胞，DIF陰性，IIF陰性，鼠膀胱IgG、C3陰性?？紤]線狀1gA大皰性皮病可能性大，給予氨苯砜100 mg日1次、潑尼松10 mg日2次口服，治療有效。2019年6月17日起患者氨苯砜減量至50 mg日1次，潑尼松維持10 mg日2次。2019年8月，患者因勞累雙下肢、手背、軀干等處出現(xiàn)水皰大皰。體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體：以腹部為著(圖1a)，雙下肢(圖1b)、軀干及雙手臂散在分布水皰大皰，皰壁緊張，尼氏征陰性，無破潰、結痂?？谇簧项€、雙側頰黏膜可見甲蓋大小、片狀的糜爛面，舌表面無分泌物，外陰無異常。

輔助檢查：紅細胞3.45×1012/L，血紅蛋白112 g/L。2019年9月16日腹部皮損活檢組織病理檢查結果顯示：表皮下水皰。真皮淺層淋巴細胞、嗜酸粒細胞、個別嗜中性粒細胞浸潤(圖2)。直接免疫熒光(DIF)：表皮基底膜IgG、C3、lgM、IgA陽性線狀沉積(圖3)。間接免疫熒光(IIF)：循環(huán)抗體IgG基底膜1∶640陽性。正常人皮膚鹽裂IIF示：循環(huán)抗體IgG真皮側陽性(圖4)。血清ELISA示：抗VII膠原抗體陽性100 U/mL(0～20 U/mL)。診斷：獲得性大皰性表皮松解癥(EBA)。治療：潑尼松10 mg日2次，氨苯砜100 mg日1次。1周后，皮損消退出院(圖1c、1d)，目前隨訪觀察中。

圖11a、1b：治療前可見腹部及下肢紅斑、緊張性水皰、大皰；1c、1d：治療后可見腹部及下肢大皰干涸、水皰消退圖2表皮下水皰，真皮淺層淋巴細胞、嗜酸粒細胞、個別嗜中性粒細胞浸潤(HE，×100)圖3皮損組織免疫熒光(DIF)：表皮基底膜IgG陽性線狀沉積(免疫熒光，×100)圖4皮膚組織鹽裂(IIF)：循環(huán)抗體IgG真皮側陽性(免疫熒光，×100)

討論獲得性大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa acquisita，EBA)是一種相對少見的慢性自身免疫性大皰性疾病，因為患者血液循環(huán)中有IgG型的識別VIII型膠原的自身抗體，故導致表皮下水皰的發(fā)生。EBA臨床表現(xiàn)多樣，可分經(jīng)典型和炎癥型[1]，其中炎癥型包括大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)樣EBA、瘢痕性類天皰瘡(CP)樣EBA及線狀IgA大皰性皮病(linear IgA bullous dermatosis, LABD)樣EBA等。BP樣EBA，在臨床表現(xiàn)上與BP相似，組織病理與常規(guī)免疫病理與BP相同，故易誤診為BP。LABD樣EBA因組織病理中有較多中性粒細胞，也易與LABD和皰疹樣皮炎混淆。

本例患者先后兩次在外院行組織病理檢查，分別誤診為BP和LABD。在我院行組織病理示表皮下水皰，DIF示基底膜線狀IgG沉積，鹽裂IIF示循環(huán)抗體IgG真皮側陽性，血清學檢查VII型膠原抗體陽性，確診為獲得性大皰性表皮松解癥。本病例提示我們，對于自身免疫性大皰病的診斷，不能僅依靠臨床表現(xiàn)、組織病理和常規(guī)免疫病理，還需要注意增加鹽裂免疫熒光及血清學檢查的輔助。EBA與BP鑒別：兩者臨床上均可表現(xiàn)為水皰、大皰、糜爛，組織病理均表現(xiàn)為表皮下皰，免疫熒光均可表現(xiàn)為基底膜帶IgG、C3沉積。兩者的主要區(qū)別：①鹽裂免疫熒光示EBA熒光沉積于真皮側，而BP熒光沉積于表皮側；②血清學檢查，EBA循環(huán)血液中抗VII型膠原抗體陽性；而BP循環(huán)血液中抗BP180、BP230抗體陽性[2]。

EBA與LABD鑒別：兩者臨床上均表現(xiàn)為緊張性的水皰、大皰，組織病理均表現(xiàn)為表皮下水皰。兩者主要區(qū)別：①EBA易在摩擦部位起水皰，且口腔黏膜容易受累。而LABD的水皰呈臘腸樣環(huán)狀排列，很少累及黏膜。②直接免疫熒光EBA在基底膜帶為IgG、C3陽性線狀沉積。而LABD的直接免疫熒光在基底膜帶為IgA線狀沉積，目前認為沒有IgG抗體。③免疫印跡示EBA抗原相對分子質量為290 000、145 000。LABD的抗原相對分子質量為97 000[3]。

EBA治療首選系統(tǒng)應用糖皮質激素，也可聯(lián)合或單獨應用免疫抑制劑和抗炎藥。免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺?？寡姿幇ò北巾?、苯妥英鈉、秋水仙堿[4]。因本病例病情較輕，聯(lián)合使用糖皮質激素20 mg/d，氨苯砜100 mg/d即可控制病情，大部分皮損一周內消退。目前仍在隨訪中。