陳新龍 甘言玲 初同勝 劉殿昌

1濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東濟(jì)南，250200；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022

性傳播疾病是世界上最常見的疾病之一[1]。性病的控制策略包括控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。早期發(fā)現(xiàn)性病感染者并提供規(guī)范化診療服務(wù)可有效控制傳染源，防止性病進(jìn)一步傳播。因此，性病規(guī)范化診療是性病防治工作中的重要環(huán)節(jié)[2]。性病規(guī)范化診療服務(wù)是指性病診療機(jī)構(gòu)按照國家性病診療指南的正規(guī)程序開展的診療與預(yù)防服務(wù)。有效的診療服務(wù)包括正確診斷、合理規(guī)范治療、復(fù)查隨訪、主動(dòng)篩查和及時(shí)的疫情報(bào)告，以及提供健康教育與咨詢、促進(jìn)安全套使用、性伴通知等預(yù)防服務(wù)。2010年，《山東省預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年)》在我省頒布實(shí)施，要求至2020年底，梅毒預(yù)防和診療服務(wù)專業(yè)人員相關(guān)知識和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)掌握合格率達(dá)到100%；孕產(chǎn)期保健人員預(yù)防梅毒母嬰傳播相關(guān)知識和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)掌握合格率達(dá)到90%。性病診療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供梅毒咨詢檢測服務(wù)的比例達(dá)到90%，梅毒患者接受規(guī)范診療的比例達(dá)到90%。

為確定山東省性病診療服務(wù)一般狀況，進(jìn)一步提高性病診療服務(wù)水平，我們對從事性病診療的醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以參加2019年山東省省級性病培訓(xùn)班及5個(gè)市級培訓(xùn)班的從事性病診療服務(wù)工作的臨床醫(yī)生作為調(diào)查對象。

1.2 資料收集 設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括醫(yī)生的一般情況(工作單位、從事專業(yè))、三年內(nèi)接受培訓(xùn)情況、臨床診療和預(yù)防服務(wù)狀況及性病專業(yè)知識掌握狀況。選取10道單選題測試專業(yè)知識掌握情況，每題1分，共計(jì)10分。對參加培訓(xùn)班的臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)前調(diào)查，現(xiàn)場講解填寫問卷有關(guān)事項(xiàng)，并要求15分鐘內(nèi)答完。質(zhì)量控制員現(xiàn)場核查，保證問卷填寫質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料由研究者負(fù)責(zé)進(jìn)行統(tǒng)一審核、編號。采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫，調(diào)查問卷由雙人兩遍錄入,確保兩次錄入結(jié)果完全一致。并利用統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯核對。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

共調(diào)查醫(yī)生320人，有效數(shù)據(jù)311人。20.9%(65/311)工作<5年，79.1%(246/311)工作≥5年。61.7%(192/311)的醫(yī)生在3年內(nèi)參加了省級或市級培訓(xùn)，92.6%(288/311)的醫(yī)生在臨床工作中能夠?qū)τ锌梢砂Y狀或高危人群進(jìn)行性病篩查，83.3%(259/311)的醫(yī)生在臨床工作能夠做到性伴通知，88.1%(274/311)的醫(yī)生能夠在臨床工作中對性病就診者進(jìn)行健康教育。見表1。

皮膚?？漆t(yī)院醫(yī)生3年內(nèi)參加省級或市級培訓(xùn)的比例高于其他類型醫(yī)院醫(yī)生(76.2% vs 59.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.295，P=0.038)；皮膚性病科醫(yī)生3年內(nèi)參加省級或市級培訓(xùn)的比例高于婦產(chǎn)科醫(yī)生(72.2% vs 47.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.553,P=0.000)；其他科室醫(yī)生比例高于婦產(chǎn)科醫(yī)生(55.4% vs 47.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.852,P=0.009)。皮膚性病科醫(yī)生開展性伴通知的比例高于婦產(chǎn)科醫(yī)生(90.5% vs 73.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.986，P=0.001)。皮膚?？漆t(yī)院醫(yī)生提供性病宣傳材料的比例高于其他類型醫(yī)院醫(yī)生(90.5% vs 72.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.050，P=0.014)；公立醫(yī)院醫(yī)生提供性病宣傳材料的比例高于私立醫(yī)院醫(yī)生(78.3% vs 50.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.055，P=0.000)。在健康宣傳教育方面，不同科室醫(yī)生之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=22.606，P=0.000)；皮膚性病科醫(yī)生的比例高于婦產(chǎn)科醫(yī)生和其他科室醫(yī)生(94.9% vs 76.1%，87.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.211，P=0.000;P=0.028)。見表1。

在性病專業(yè)知識掌握方面，平均得分為4.659分(10分制)。三級醫(yī)院醫(yī)生與一、二級醫(yī)院醫(yī)生得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.338,P=0.020)；皮膚專科醫(yī)院醫(yī)生與其他類型醫(yī)院的醫(yī)生得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.191,P=0.029)；公立醫(yī)院醫(yī)生與私立醫(yī)院醫(yī)生得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.975,P=0.003)。不同科室醫(yī)生得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=32.661,P=0.000)。見表2。

表1 山東省從事性病診療的醫(yī)生參加培訓(xùn)和開展性病診療服務(wù)情況 人(%)

表2 不同醫(yī)院和科室醫(yī)生的性病診療知識掌握情況 人(%)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，山東省性病診療方面尚存在一些問題和不足。

一是參與培訓(xùn)的覆蓋面不夠。部分醫(yī)師近3年內(nèi)沒有參加過性病培訓(xùn)仍在從事性病診療工作。參與培訓(xùn)的私立醫(yī)院醫(yī)生數(shù)量明顯少于公立醫(yī)院。上海市一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被調(diào)查的具有性病診療資格的民營機(jī)構(gòu)中，均存在不規(guī)范的性病診療[3]。部分患者因缺乏性病知識，害怕泄露個(gè)人隱私等原因，會(huì)選擇到私立醫(yī)院就診[4,5]，“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中提出，鼓勵(lì)私人醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。2018年山東省私立醫(yī)院1772家，公立醫(yī)院807家，比例為2.2∶1。而此次參加培訓(xùn)的公立醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)277人,占34.32%(277/807)；私立醫(yī)院醫(yī)生數(shù)僅為34人，占1.92%(34/1772)。這可能與性病培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)限制，未通知到位有關(guān)。能夠從一定程度上反映山東省在性病培訓(xùn)方面覆蓋面不足的問題。所以，加強(qiáng)私立醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)或?qū)⒊蔀樾圆》乐蔚墓ぷ髦攸c(diǎn)之一。近一半的婦產(chǎn)科醫(yī)生近3年內(nèi)沒有參加過性病培訓(xùn)，但仍在從事性病診療工作，有些省份也存在著性病診療培訓(xùn)不足的情況[2]。醫(yī)生專業(yè)知識水平的缺乏是梅毒規(guī)范化診治的主要影響因素[6]，加強(qiáng)醫(yī)生性病知識培訓(xùn)能明顯降低性病的重新感染[7]。對開展性病診療的醫(yī)生進(jìn)行性病相關(guān)知識培訓(xùn)已經(jīng)成為性病防治中必不可少的內(nèi)容。

二是與皮膚性病科醫(yī)生相比，婦產(chǎn)科及其他科室醫(yī)生性伴通知意識不足。性伴通知的方式主要為口頭告知或病歷中書寫，很少一部分醫(yī)生會(huì)在臨床工作中發(fā)放性伴通知卡，這與全國的調(diào)查一致[8]?？赡芘c婦產(chǎn)科等科室醫(yī)生工作繁忙，培訓(xùn)不足，對性伴通知的重要性沒有足夠的認(rèn)識等因素有關(guān)。醫(yī)生的診療能力是影響性伴通知的重要因素[9]。性伴通知是性病管理的重要組成部分，對阻斷傳播、防止再感染、預(yù)防并發(fā)癥有重要意義。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對梅毒患者性伴檢測，41.89%的性伴梅毒陽性[10]。

三是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不重視性病的健康教育。健康教育是影響患者復(fù)發(fā)的重要保護(hù)性因素，由醫(yī)生在門診開展性病健康教育和干預(yù)措施，對控制性病傳播有著重要意義[11]。為就診者提供性病宣傳材料的主要為皮膚?？漆t(yī)院醫(yī)生與公立醫(yī)院醫(yī)生，而非皮膚專科醫(yī)院和私立醫(yī)院常不能為就診者提供性病宣傳材料，對性病的健康教育不重視。對就診者進(jìn)行性病健康教育的主要為皮膚專科醫(yī)生。皮膚?？漆t(yī)院的醫(yī)生與部分公立醫(yī)院的皮膚?？漆t(yī)生承擔(dān)著公共衛(wèi)生職能，有較強(qiáng)的性病防治意識。而婦產(chǎn)科醫(yī)生在性病健康教育存在不足，可能與婦產(chǎn)科醫(yī)生工作繁忙有關(guān)。

四是從事性病診療的醫(yī)生在性病專業(yè)知識掌握方面存在較大不足。311名醫(yī)生平均分僅為4.742分，反映了我省可能在性病診療方面規(guī)范率較低。其它省市也存在性病診療不規(guī)范及性病知識掌握不足的問題[12,13]。三級醫(yī)院醫(yī)生平均分高于一、二級醫(yī)院醫(yī)生，這可能與醫(yī)生學(xué)歷和職稱有關(guān)。盡管與其他類型醫(yī)院醫(yī)生相比，更多的皮膚?？漆t(yī)院醫(yī)生3年內(nèi)參加了省市級培訓(xùn)，但其他類型醫(yī)院醫(yī)生獲得的平均分卻高于皮膚?？漆t(yī)院醫(yī)生。這可能與我們的培訓(xùn)效果不理想有關(guān)。皮膚?？漆t(yī)院在性病診療服務(wù)中處于重要地位，約1/2的患者會(huì)選擇到皮膚性病?？漆t(yī)院就診[14]。但皮膚專科醫(yī)院醫(yī)生對性病知識掌握不足，平均分僅為4.475分。2010年以來，山東省注冊醫(yī)院逐漸增加，而皮膚?？漆t(yī)院逐漸減少。目前山東省的皮膚專科醫(yī)院多面臨著專業(yè)人員不足，醫(yī)生學(xué)歷偏低，工資待遇低等問題。皮膚?？漆t(yī)院醫(yī)師仍然是我們培訓(xùn)的主要對象，但如何提高培訓(xùn)效果需要我們進(jìn)一步探索。

我們將繼續(xù)對存在的其他問題及影響因素進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查分析。提高山東省性病規(guī)范化診療服務(wù)水平，需按照梅毒規(guī)劃的目標(biāo)要求，加強(qiáng)規(guī)范化管理，進(jìn)一步提高性病診療醫(yī)生臨床診療和預(yù)防服務(wù)的意識和能力。