徐麗華，任霄劍，張 婷，劉金芝，范曉婷，劉艷華

(淄博市中心醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科; 2. 產(chǎn)科; 3. 護(hù)理部，山東 淄博 255000)

精準(zhǔn)的臨床病原學(xué)檢測結(jié)果對指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行有效的抗菌藥物治療，減少細(xì)菌耐藥具有重要意義[1]。近年來，由于抗菌藥物管理各項(xiàng)政策的要求，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原學(xué)標(biāo)本送檢率得到了普遍提升。然而，無菌部位標(biāo)本的送檢比例較低，無指征痰培養(yǎng)比例過高則成為抗感染診療過程中備受關(guān)注的問題[2]。高質(zhì)量的無菌部位病原學(xué)標(biāo)本的檢測結(jié)果，可減少虛高的細(xì)菌耐藥率以及無意義病原菌的報(bào)告，指導(dǎo)臨床正確使用抗菌藥物。血培養(yǎng)對血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、不明原因感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性肺炎等疾病的診斷有重要的臨床意義[3]。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院多送檢單瓶血培養(yǎng)，嚴(yán)重影響標(biāo)本質(zhì)量及培養(yǎng)結(jié)果的陽性率[4]。而就如何提升血培養(yǎng)送檢率及送檢質(zhì)量的效果評價研究較少。本研究通過開展多部門協(xié)作管理模式，對住院患者治療性抗菌藥物使用前血培養(yǎng)送檢情況進(jìn)行研究，加強(qiáng)血培養(yǎng)規(guī)范采集，提升血標(biāo)本送檢率及合格率，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用，并取得了一定管理成效，可為抗菌藥物合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取某三甲醫(yī)院2017—2018年住院患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本為研究資料。2017年1—12月為干預(yù)前組，2018年1—12月為干預(yù)后組。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 成立多部門協(xié)作管理小組，完善相關(guān)工作制度 2017年12月成立多部門協(xié)作管理小組，小組成員由臨床科室、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、信息科、財(cái)務(wù)部、配送中心的專家或業(yè)務(wù)骨干組成，討論制定血培養(yǎng)相關(guān)制度、流程，明確各部門職責(zé)，從血培養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)到血標(biāo)本申請、采集、保存、轉(zhuǎn)運(yùn)、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、反饋等整個流程進(jìn)行全程干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題即時溝通，分析原因并整改，形成良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

1.2.2 開展針對性培訓(xùn)，規(guī)范各環(huán)節(jié)流程 2018年1月，根據(jù)《臨床微生物室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[5]對全院臨床醫(yī)生開展血培養(yǎng)綜合培訓(xùn)，對重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、呼吸科、血液科、感染性疾病科等重點(diǎn)科室的人員開展血培養(yǎng)針對性培訓(xùn)；對采血人員開展理論與現(xiàn)場操作培訓(xùn)并進(jìn)行操作競賽；對轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行血培養(yǎng)正確送檢及注意事項(xiàng)培訓(xùn)。

1.2.3 加強(qiáng)血培養(yǎng)質(zhì)控，強(qiáng)化信息反饋和溝通 2018年1—10月，微生物實(shí)驗(yàn)室對接收的血標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量控制并記錄，對于采血量不足、瓶數(shù)不夠、成人樣本僅接種需氧瓶或厭氧瓶者，可以接收但提醒告知申請醫(yī)生和采集人員；對于不規(guī)范采集和轉(zhuǎn)運(yùn)人員，通過微信直接反饋到個人，由護(hù)士長和轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人進(jìn)行再培訓(xùn)；對于送檢率低以及陽性檢出率低于目標(biāo)值的科室，由感染管理科進(jìn)行全院通報(bào)。通過及時的信息反饋來規(guī)范臨床醫(yī)生和采血人員行為，達(dá)到逐步規(guī)范血培養(yǎng)送檢的目的。

1.2.4 強(qiáng)化監(jiān)督考核，將血培養(yǎng)指標(biāo)納入績效管理 每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)和檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)、血標(biāo)本污染率、治療性抗菌藥物使用前血培養(yǎng)送檢率等情況。通過醫(yī)院辦公系統(tǒng)和《醫(yī)院感染通訊》進(jìn)行公示，考核結(jié)果與科室績效掛鉤，并作為科室及監(jiān)控醫(yī)生年度考評的重要參考指標(biāo)。

1.3 評價方法 利用醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)和檢驗(yàn)科WHONET 5.4軟件，選取以下指標(biāo)為評價指標(biāo)：(1)治療性、限制級、特殊級抗菌藥物使用前血標(biāo)本送檢率；(2)治療性、限制級、特殊級抗菌藥物使用率；(3)抗菌藥物聯(lián)用構(gòu)成比；(4)血培養(yǎng)送檢瓶數(shù)構(gòu)成比；(5)血培養(yǎng)標(biāo)本污染率；(6)血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率。血培養(yǎng)污染標(biāo)本的判斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本中僅有一瓶鑒定為凝固酶陰性葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、微球菌、草綠色鏈球菌、棒狀桿菌、芽孢桿菌屬時，可鑒定為污染標(biāo)本[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.4軟件對血培養(yǎng)各個評價指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)送檢情況 2018年1—12月共送檢血培養(yǎng)16 172份，2017年1—12月共送檢血培養(yǎng)8 358份。

2.2 治療性抗菌藥物使用前血標(biāo)本送檢情況 干預(yù)后全院治療性抗菌藥物使用前血標(biāo)本送檢率為22.29%，高于干預(yù)前的14.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)后限制使用級抗菌藥物使用前血標(biāo)本送檢率為30.16%，高于干預(yù)前的18.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；干預(yù)后特殊級抗菌藥物使用前血標(biāo)本送檢率為60.30%，高于干預(yù)前的47.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 干預(yù)前后治療性、限制級及特殊級抗菌藥物使用前血培養(yǎng)標(biāo)本送檢情況

Table 1 Submission of blood culture specimens before therapeutic, restrictive and special-class antimicrobial use before and after intervention

組別治療性使用例數(shù)血培養(yǎng)送檢例數(shù)送檢率(%)限制級使用例數(shù)血培養(yǎng)送檢例數(shù)送檢率(%)特殊級使用例數(shù)血培養(yǎng)送檢例數(shù)送檢率(%)干預(yù)前22 5083 35514.9113 9452 58718.553 3351 56947.05干預(yù)后23 0075 12922.2913 8764 18530.162 4231 46160.30χ2409.69508.9498.84P<0.001<0.001<0.001

2.3 血培養(yǎng)送檢方式 干預(yù)后全院共送檢血培養(yǎng)16 172份，較干預(yù)前同期增長93.49%；單套送檢比率為50.31%；單瓶送檢比率為22.72%；雙套及以上血培養(yǎng)送檢比率為26.97%，高于干預(yù)前的15.48%。干預(yù)前后血培養(yǎng)送檢方式構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=424.50，P<0.001)。見表2。

表2 干預(yù)前后血培養(yǎng)不同送檢方式的構(gòu)成情況

2.4 血培養(yǎng)陽性及污染情況 干預(yù)后血培養(yǎng)污染率為1.02%，低于干預(yù)前的2.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=127.43，P<0.001)。干預(yù)后血培養(yǎng)陽性率為11.67%，高于干預(yù)前的9.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.01，P<0.001)。見表3。

2.5 抗菌藥物使用及治療性抗菌藥物聯(lián)用情況 干預(yù)后住院患者抗菌藥物使用率為34.11%，低于干預(yù)前的37.88%；干預(yù)后限制級抗菌藥物使用率為14.67%，低于干預(yù)前的15.60%；干預(yù)后特殊級抗菌藥物使用率為2.56%，低于干預(yù)前的3.73%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。 治療性抗菌藥物聯(lián)用構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=369.53，P<0.001)。見表4。

表3 干預(yù)前后血培養(yǎng)陽性及污染情況

Table 3 Positive result and contamination of blood culture before and after intervention

組別送檢份數(shù)陽性份數(shù)陽性率(%)污染標(biāo)本份數(shù)污染率(%)干預(yù)前8 3587969.522492.98干預(yù)后16 1721 88711.671651.02χ226.01127.43P<0.001<0.001

表4 干預(yù)前后住院患者治療性抗菌藥物使用及聯(lián)用情況

3 討論

臨床病原微生物檢測是抗菌藥物合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的重要保障，對感染性疾病的診治具有重要意義。目前認(rèn)為，無菌標(biāo)本如血液、腦脊液、膽汁等標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)陽性基本可以認(rèn)定為致病菌，對及時明確診療方案具有參考價值[7]。其中，血培養(yǎng)作為質(zhì)量高、較容易獲取的標(biāo)本，對血流感染、細(xì)菌性肺炎等感染性疾病的診斷有重要臨床意義。目前國際上或國內(nèi)高水平醫(yī)院臨床微生物標(biāo)本多以血培養(yǎng)為主[8]，近幾年，國內(nèi)許多醫(yī)院開始重視血培養(yǎng)的送檢規(guī)范[9-10]，選擇送檢雙套或多套血培養(yǎng)以提高病原菌檢出率，并有效區(qū)分污染標(biāo)本。雖取得了較好成效，但普及面還較窄，依然存在很多科室大量送檢單瓶血培養(yǎng)的情況[4, 11]，而血培養(yǎng)的送檢套數(shù)、是否規(guī)范將直接影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性[12-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后雙套及以上血培養(yǎng)構(gòu)成比由干預(yù)前的15.48%上升至26.97%，單瓶送檢構(gòu)成比由28.54%降低至22.72%，血培養(yǎng)陽性檢出率由干預(yù)前的9.52%上升至11.67%，該結(jié)果提示臨床醫(yī)生重視送檢質(zhì)量的意識進(jìn)一步提升。在今后的工作過程中，應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)對臨床科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與溝通，不斷提升其規(guī)范送檢、精準(zhǔn)抗感染治療、合理使用抗菌藥物的意識。

抗菌藥物使用及治療性抗菌藥物使用前送檢結(jié)果顯示，治療性抗菌藥物使用前血培養(yǎng)送檢率由14.91%上升至22.29%；其中限制級抗菌藥物使用前血培養(yǎng)送檢率由18.55%上升至30.16%；特殊級抗菌藥物使用前血培養(yǎng)送檢率由47.05%上升至60.30%。說明干預(yù)措施有效提升了醫(yī)務(wù)人員送檢高質(zhì)量標(biāo)本的意識，并為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物使用提供了循證依據(jù)。另外，抗菌藥物使用率與山東省醫(yī)院抗菌藥物使用率相對持平，但較2014年全國現(xiàn)患率調(diào)查的抗菌藥物使用率為32.35%(≥900張床位)的水平高[15]，可能與醫(yī)院級別及近年來導(dǎo)管、內(nèi)鏡等新技術(shù)的普遍使用及抗感染治療難度增加等因素有關(guān)。

血培養(yǎng)是診斷血流感染最直接和最可靠的方法，但目前血培養(yǎng)檢出率低和污染導(dǎo)致的假陽性問題不容忽視[14]。 國外研究[16-17]認(rèn)為，約3.0%的血培養(yǎng)污染率不可避免，屬于可接受范圍。Mimoz等[18]報(bào)道，經(jīng)過培訓(xùn)的采血人員與未經(jīng)培訓(xùn)人員相比，同樣應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)采血法，發(fā)生血培養(yǎng)污染的比率可明顯降低(8.4% VS 1.2%)。本研究通過多部門協(xié)作管理模式，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、微生物實(shí)驗(yàn)室等科室分工明確，對所屬專業(yè)從培訓(xùn)到示教，從崗前考核到現(xiàn)場督導(dǎo)，從實(shí)驗(yàn)室反饋到改進(jìn)優(yōu)化，最終使血培養(yǎng)污染率由干預(yù)前的2.98%下降至干預(yù)后的1.02%。研究結(jié)果表明，通過專業(yè)、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，能有效降低血培養(yǎng)污染率，進(jìn)而減少不必要的抗菌藥物治療，在精準(zhǔn)抗感染診療的同時也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

多部門協(xié)作管理的干預(yù)模式對本次研究的巨大意義在于優(yōu)化工作流程。對于臨床醫(yī)生考慮雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)費(fèi)用較多的問題，協(xié)同檢驗(yàn)科與財(cái)務(wù)部門，采用血培養(yǎng)和藥敏檢查分開計(jì)費(fèi)的方式，僅對培養(yǎng)有意義的陽性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，優(yōu)化工作流程，盡可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

血培養(yǎng)檢查流程中存在大量不可控因素，包括血培養(yǎng)檢查申請、采集、保存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，涉及臨床醫(yī)生、采血人員、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、檢驗(yàn)人員等，僅改善其中某個環(huán)節(jié)難以達(dá)到規(guī)范血培養(yǎng)送檢的目的。在此次血培養(yǎng)送檢規(guī)范工作推進(jìn)的過程中，多部門協(xié)作管理模式起到了重要作用，目標(biāo)明確、分工合作、責(zé)任清晰，使臨床科室與微生物室、信息科溝通反饋更流暢。同時行政部門的介入極大地提升了臨床微生物血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢意識，促進(jìn)了實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范建設(shè)，搭建了與臨床各科室之間溝通的平臺。通過多部門協(xié)作管理模式干預(yù)，有效提升了臨床抗感染診療意識，對提高病原菌的檢出率、感染診斷準(zhǔn)確率、抗菌藥物合理使用都具十分積極的作用，多部門協(xié)作管理的工作模式值得進(jìn)一步推廣。