李思宇，唐志紅，李 娜

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)是危重癥患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、全胃腸外營養(yǎng)、補(bǔ)液輸血以及輸入各種搶救藥物的重要通路，在救治危重癥患者中起到了重要作用[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CVC的使用越來越廣泛，隨之而導(dǎo)致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter line-associated bloodstream infection，CLABSI)常常使患者病死率增高、住院時(shí)間延長、增加醫(yī)療費(fèi)用等，是醫(yī)護(hù)人員面臨的重大難題[2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者由于連接三通、導(dǎo)管通道眾多，同時(shí)由于口腔分泌物、糞便等容易污染穿刺處敷料，增加微生物經(jīng)接頭部位侵入的風(fēng)險(xiǎn)[3]。微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，是微生物引起CLABSI的三種主要方式之一[4]。文獻(xiàn)[5]建議在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施基礎(chǔ)上對導(dǎo)管連接處覆蓋可作為補(bǔ)充預(yù)防措施。因此，本研究采用無菌治療巾包裹輸液接頭減少輸液接頭及三通的暴露，配合CVC的常規(guī)護(hù)理以期能降低CLABSI的發(fā)病率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5—10月及2018年5—10月四川省某三甲醫(yī)院外科ICU收治的中心靜脈置管患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者；(2)置管前無已確診或潛在的CLABSI；排除標(biāo)準(zhǔn)：股靜脈置管用于血液透析的患者。2017年5—10月收治的中心靜脈置管患者為對照組，2018年5—10月收治的中心靜脈置管患者為試驗(yàn)組。

1.2 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中有關(guān)CLABSI感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。CLABSI發(fā)病率=CLABSI感染例數(shù)/CVC置管患者例數(shù)×100%，CLABSI千日發(fā)病率=CLABSI感染例數(shù)/中心靜脈置管總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.3 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)的ICU深靜脈置管護(hù)理措施：(1)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作培訓(xùn)和考核；(2)嚴(yán)格無菌操作；(3)置管時(shí)最大化無菌屏障，并嚴(yán)格無菌操作；(4)敷料常規(guī)3～4 d更換一次，隨時(shí)關(guān)注患者置管部位情況，有污染、滲液、卷邊等及時(shí)更換；(5)每日評估留置導(dǎo)管的必要性，及時(shí)拔管；(6)對中心靜脈導(dǎo)管置管患者進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，實(shí)時(shí)監(jiān)測CLABSI發(fā)病率。試驗(yàn)組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用無菌治療巾對導(dǎo)管穿刺部位、導(dǎo)管接頭部位包括所有三通進(jìn)行包裹，每8 h更換一次。并在措施實(shí)行半年后采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷調(diào)查臨床護(hù)士的使用感受。

1.4 資料收集 收集的資料包括：(1)床號(hào)、住院號(hào)、年齡、性別、診斷、APACHEⅡ評分、置管部位、置管地點(diǎn)等一般資料；(2)患者是否發(fā)生CLABSI、置管時(shí)間、入住ICU時(shí)間；(3)臨床護(hù)士護(hù)理導(dǎo)管時(shí)主觀感受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料 2017年5—10月收治的188例中心靜脈置管患者被納入對照組，2018年5—10月收治的166例中心靜脈置管患者被納入試驗(yàn)組。試驗(yàn)組與對照組患者置管日數(shù)≤7 d者均占75%以上，試驗(yàn)組患者置管時(shí)間為1～58 d，對照組患者置管時(shí)間為1～28 d。試驗(yàn)組與對照組基本資料比較，除患者性別構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者CLABSI發(fā)生情況 試驗(yàn)組166例患者中5例發(fā)生CLABSI，CLABSI發(fā)病率為3.01%，中心靜脈置管總?cè)諗?shù)為1 098 d，千日發(fā)病率為4.55‰；對照組188例患者中7例發(fā)生CLABSI，CLABSI發(fā)病率為3.72%，中心靜脈置管總?cè)諗?shù)為1 233 d，千日發(fā)病率為5.68‰。兩組患者CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136，P=0.712)。

2.3 臨床護(hù)士使用感受調(diào)查 采用自制調(diào)查表對科室65名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，其中男性11名，女性54名；學(xué)歷：大專27名，本科37名，研究生1例；職稱：護(hù)士9名，護(hù)師51名，主管護(hù)師5名；職務(wù)：臨床護(hù)士49名，護(hù)理組長13名，專業(yè)組長3名。結(jié)果顯示，98.46%的護(hù)士認(rèn)為加藥時(shí)需要打開、包扎治療巾，操作不方便，93.85%的護(hù)士認(rèn)為不利于觀察導(dǎo)管連接情況，66.15%的護(hù)士在工作中遇到過因無菌治療巾包裹導(dǎo)致導(dǎo)管連接處松動(dòng)、液體滲出時(shí)觀察不及時(shí)的問題，53.85%的護(hù)士認(rèn)為包裹無菌治療巾每例患者約平均花費(fèi)2～3 min時(shí)間。臨床護(hù)士使用感受調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 65名臨床護(hù)士對無菌治療巾包裹導(dǎo)管接頭使用感受情況

Table 2 65 clinical nurses’ feeling about using sterile therapeutic towel for wrapping connector of CVC

條目例數(shù)構(gòu)成比(%)應(yīng)該采用無菌治療巾包裹的原因 防止連接部位裸露,增加感染風(fēng)險(xiǎn)3655.38 防止唾液、糞便等排泄物污染穿刺處敷料4569.23 方便加藥時(shí)使用治療巾1320.00 整齊、美觀5686.15 不愿意采用無菌治療巾包裹的原因 不利于觀察穿刺處皮膚情況4569.23 不利于觀察導(dǎo)管連接情況6193.85 加藥時(shí)需要打開、包扎治療巾,操作不方便6498.46 包扎治療巾需要額外花費(fèi)更多時(shí)間65100.00 工作中遇到過哪些因無菌治療巾包裹導(dǎo)致觀察不及時(shí)的問題 導(dǎo)管連接處松動(dòng),液體滲出4366.15 導(dǎo)管連接處斷開,造成血液流出2538.46 穿刺處皮膚發(fā)紅、滲液及敷料卷邊未及時(shí)發(fā)現(xiàn)1218.46 連接三通破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)812.31 包裹無菌治療巾每例患者約平均花費(fèi)時(shí)間(min) 1～1827.69 2～3553.85 3～1116.92 >411.54

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管是ICU用于快速靜脈補(bǔ)液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑，但由于中心靜脈置管是一種有創(chuàng)性操作，其破壞了皮膚的完整性，增加了細(xì)菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生，而CLABSIS一旦發(fā)生將增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，甚至增加患者病死率[6]。因此，采用多種有效的護(hù)理干預(yù)方法降低CLABSI發(fā)病率是相當(dāng)必要的。國內(nèi)外研究[7-10]表明，通過有效的培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，置管時(shí)最大化無菌屏障，置管位置的選擇，采取目標(biāo)性監(jiān)測等集束化措施能有效降低CLABSI發(fā)病率，本研究中以此集束化護(hù)理措施作為常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理措施，但CLABSI發(fā)病率仍然較高。研究[4]顯示，細(xì)菌從導(dǎo)管連接處進(jìn)入管腔發(fā)生血流感染是發(fā)生CLABSI的三大主要方式之一，而ICU使用中心靜脈導(dǎo)管的患者常常病情危重，導(dǎo)管上連接多個(gè)三通進(jìn)行輸液，且氣管插管患者唾液、糞便等容易污染導(dǎo)管穿刺處，增加了細(xì)菌被引入接口的風(fēng)險(xiǎn)[3, 11]。研究[5]建議在實(shí)施多種標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的前提下采用保護(hù)器覆蓋連接器可作為輔助預(yù)防措施。因此，本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用無菌治療巾對導(dǎo)管接頭處進(jìn)行包裹，對穿刺處敷料進(jìn)行覆蓋，以期能降低細(xì)菌從該處的侵入，從而降低CLABSI。研究結(jié)果表明，CLABSI千日發(fā)病率為4.55‰，與國內(nèi)研究[12-13]報(bào)道數(shù)據(jù)一致。試驗(yàn)組與對照組患者CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能與科室已常規(guī)采用集束化護(hù)理措施，通過增加無菌治療巾包裹接頭的方法不能起到明顯的降低CLABSI發(fā)病率的作用；其次，由于觀察時(shí)間較短，兩組患者發(fā)生感染者例數(shù)較少可能影響最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果；再次，由于ICU患者病情危重，需要經(jīng)常斷開靜脈導(dǎo)管進(jìn)行小劑量藥物的靜脈注射，可能導(dǎo)致無菌治療巾經(jīng)常打開未起到保護(hù)導(dǎo)管接頭部位的作用。因此，尚不能證明在常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施基礎(chǔ)上增加無菌治療巾包裹導(dǎo)管接頭的方法能降低CLABSI發(fā)病率。

研究結(jié)果表明，除性別外，兩組患者的疾病診斷、置管部位、置管地點(diǎn)等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具有可比性。研究表明，長時(shí)間住院[5]、置管日數(shù)長[7, 14]是CLABSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因數(shù)，其中置管7 d以上是CLABSI發(fā)生的高危因素[15]，本研究中兩組患者置管日數(shù)及住院日數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者置管7 d及以下者比例相同。因此可排除置管日數(shù)和住院時(shí)間對結(jié)果的影響。

對臨床護(hù)士使用滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，雖然無菌治療巾包裹導(dǎo)管連接部位可能起到一定的保護(hù)作用，同時(shí)也能將眾多的三通、延長線統(tǒng)一固定，顯得美觀。但它對臨床護(hù)理工作會(huì)產(chǎn)生影響，首先無菌治療巾包裹接頭處大大增加了護(hù)理CVC所需時(shí)間，增加了護(hù)士工作量，減少了直接照護(hù)患者的時(shí)間，影響患者滿意度[16]；其次，大部分護(hù)士表示采用無菌治療巾包裹及覆蓋的方法不利于對管道和穿刺部位進(jìn)行觀察及臨時(shí)加藥；再次，由于治療巾的遮擋，當(dāng)三通破裂或斷開時(shí)不利于被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妨礙患者安全，增加醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[17]。

通過本次研究尚不能證明在基本的集束化護(hù)理措施基礎(chǔ)上增加無菌治療巾包裹三通及覆蓋穿刺部位的方法可減少CLABSI的發(fā)生，且同時(shí)增加了護(hù)理人員的工作量，增加了臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者和醫(yī)護(hù)人員的滿意度。