賈會學(xué),趙艷春,賈建俠,趙秀莉,姚 希,胡美華,張 然,錢晶京,彭雪兒,李六億
(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處,北京 100034)
醫(yī)院感染管理關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的投入不斷增加,但如何將有限的資源用到關(guān)鍵的醫(yī)院感染管理工作中,如何確定哪些工作、哪些部門為關(guān)鍵點(diǎn),是醫(yī)院感染管理人員十分關(guān)注的問題。為此引入風(fēng)險(xiǎn)評估[1]的方法,通過風(fēng)險(xiǎn)評估有助于確定哪些部門為感染高風(fēng)險(xiǎn)部門,哪些環(huán)節(jié)為感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。但評估出高風(fēng)險(xiǎn)部門,并不是最終目的,根據(jù)評估結(jié)果針對性采取措施從而降低風(fēng)險(xiǎn)才是關(guān)鍵。而風(fēng)險(xiǎn)管理的效果如何,仍需通過風(fēng)險(xiǎn)評估的方法進(jìn)行判斷,本研究旨在通過風(fēng)險(xiǎn)評估的方法來評價(jià)醫(yī)院感染管理的效果,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 研究對象 北京某三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院,設(shè)有36個(gè)臨床科室和16個(gè)醫(yī)療技術(shù)科室,2018年門急診量近300萬例次,出院患者8.6萬例次,手術(shù)及有創(chuàng)操作4.4萬余例次,醫(yī)院感染管理部門專職人員9名。2016、2019年初分別對上一年度全院36個(gè)臨床科室的感染風(fēng)險(xiǎn)使用相同的方法進(jìn)行評估。
1.2 風(fēng)險(xiǎn)評估方法
1.2.1 確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo) 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分為管理、過程及結(jié)果三方面。管理指標(biāo)包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度與流程不健全、醫(yī)院感染管理制度落實(shí)不全、感染控制知識缺乏;過程指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從性低、手衛(wèi)生方法不規(guī)范、使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管;結(jié)果指標(biāo)包括:發(fā)生醫(yī)院感染、多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)。過程指標(biāo)中的手衛(wèi)生使用手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率進(jìn)行評估,每月由每個(gè)科室經(jīng)過培訓(xùn)的感染管理護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測。其他過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)利用信息系統(tǒng)通過前瞻性監(jiān)測每月收集數(shù)據(jù)。
1.2.2 建立矩陣 對發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性、后果嚴(yán)重程度和當(dāng)前管理體系完整性設(shè)定五個(gè)等級并分別賦值[1]。發(fā)生可能性分為無、罕見、小、較大、大,分別賦值0、2、4、6、8分;后果嚴(yán)重程度分為極小、輕微、較輕、嚴(yán)重、重大,分別賦值1、2、3、4、5分;當(dāng)前體系分為完備、好、一般、差、無,分別賦值1、2、3、4、5分。
1.2.3 確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù) 根據(jù)各指標(biāo)涉及范圍、重要性和影響力的綜合作用賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù),即綜合作用從高到低分別賦予1.0、0.8、0.6、0.4和0.2的權(quán)重系數(shù)。
1.2.4.1 發(fā)生可能性
1.2.4.1.1 管理指標(biāo)為定性指標(biāo),由主管該科室的感染管理專職人員根據(jù)平時(shí)督導(dǎo)的情況對風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性進(jìn)行賦值。
1.2.4.1.2 所有結(jié)果指標(biāo)和過程指標(biāo)中的呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的使用率根據(jù)各科上一年度監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)果與全院的平均水平進(jìn)行比較后賦值;過程指標(biāo)中的手衛(wèi)生依從率低、手衛(wèi)生方法不規(guī)范,分別根據(jù)上一年度手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值,具體賦值方法見表1。
1.2.4.2 后果嚴(yán)重程度 采取業(yè)內(nèi)資深專家咨詢的方式賦值,見表2。
1.2.4.3 當(dāng)前管理體系完整性 由主管該部門的醫(yī)院感染管理專職人員結(jié)合各臨床科室醫(yī)院感染管理的綜合目標(biāo)評估結(jié)果進(jìn)行賦值。
1.2.5 風(fēng)險(xiǎn)評估分值計(jì)算 將每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),按照“發(fā)生可能性、后果嚴(yán)重程度、當(dāng)前管理體系完整性”賦值的和,再乘權(quán)重系數(shù),得出每項(xiàng)指標(biāo)的得分,所有風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分值之和即為該部門的風(fēng)險(xiǎn)分值。
表1 結(jié)果指標(biāo)和過程指標(biāo)發(fā)生可能性賦值情況
表2 各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及后果嚴(yán)重程度賦值
Table 2 Weight coefficient and consequence severity assignment of each indicator
指標(biāo)權(quán)重系數(shù)后果嚴(yán)重程度(分)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全1.0嚴(yán)重(4) 醫(yī)院感染管理制度落實(shí)不全0.8嚴(yán)重(4) 感控知識欠缺 0.8 嚴(yán)重(4) 發(fā)生醫(yī)院感染1.0 嚴(yán)重(4) 發(fā)生MDRO醫(yī)院感染0.8 重大(5) 發(fā)生VAP0.6 重大(5) 發(fā)生CLABSI0.6 重大(5) 發(fā)生CAUTI0.4 嚴(yán)重(4) 手衛(wèi)生依從率低1.0 嚴(yán)重(4) 手衛(wèi)生方法不規(guī)范0.8 較輕(3) 使用呼吸機(jī)0.6 較輕(3) 使用中心靜脈導(dǎo)管0.6 較輕(3) 使用導(dǎo)尿管0.4 輕微(2)
1.2.6 風(fēng)險(xiǎn)分級 將每個(gè)部門的風(fēng)險(xiǎn)分值進(jìn)行排序,并計(jì)算百分位數(shù)。百分位風(fēng)險(xiǎn)等級劃分為: 四川省打造“川妹子”家政服務(wù)員品牌,從第一年開始就采取招投標(biāo)項(xiàng)目管理。經(jīng)過幾年來的探索和完善,現(xiàn)在已比較規(guī)范?,F(xiàn)在,四川省勞務(wù)品牌培訓(xùn)項(xiàng)目已經(jīng)擴(kuò)展到“川妹子”“川廚師”“川保安”“川建工”“川數(shù)控工”“川電子工”“川縫紉工”“外派農(nóng)民工”“羌繡”“綿竹年畫”等十多個(gè)品牌。 1.3 根據(jù)2016年風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果采取的管理舉措 1.3.1 共性舉措 (1)2016年根據(jù)國家頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范、指南等文件,結(jié)合每個(gè)部門的特色,修訂部門內(nèi)醫(yī)院感染管理制度,由各部門醫(yī)院感染管理護(hù)士牽頭,醫(yī)院感染管理小組共同完成起草工作,醫(yī)院感染管理部門專職人員負(fù)責(zé)審核,提出修改建議,直至符合要求確定最終稿。(2)充分發(fā)揮感染管理護(hù)士的作用,由感染管理護(hù)士全面負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)院感染管理工作,包括對本科室人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)、督導(dǎo)醫(yī)院感染的監(jiān)測、正確指導(dǎo)醫(yī)院感染防控工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)。(3)全院統(tǒng)一開展呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管相關(guān)感染的監(jiān)測,對相關(guān)感染的防控措施依從性進(jìn)行監(jiān)測,每日進(jìn)行拔管評估,每季度反饋監(jiān)測結(jié)果。并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行問題剖析,提出改進(jìn)要點(diǎn),各科室主動監(jiān)測和防控的積極性提升,能根據(jù)本部門三管使用的特色提出個(gè)性化的管理舉措并進(jìn)行總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)介紹。(4)2018年組織召開感染管理護(hù)士技能大賽,對其醫(yī)院感染管理知識水平及操作技能進(jìn)行評價(jià),操作技能主要考核醫(yī)護(hù)配合,綜合考評科室的醫(yī)院感染防控能力。 1.3.2 個(gè)性化舉措 針對高風(fēng)險(xiǎn)科室,根據(jù)不同指標(biāo)在各維度的評分情況,與科室共同進(jìn)行細(xì)致分析導(dǎo)致此結(jié)果的原因,并提出相應(yīng)的防控對策,持續(xù)推進(jìn)。 1.4 風(fēng)險(xiǎn)評估的效果評價(jià) 將2019年評估結(jié)果與2016年的評估結(jié)果[2]進(jìn)行比較,分析風(fēng)險(xiǎn)評估因素、高風(fēng)險(xiǎn)科室和當(dāng)前管理體系完整性的變化等。另外評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評估對醫(yī)院感染感染管理工作的影響,即各項(xiàng)醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)的變化,如醫(yī)院感染發(fā)病率、MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率、手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率、呼吸機(jī)使用率、中心靜脈導(dǎo)管使用率、導(dǎo)尿管使用率、VAP發(fā)病率、CLABSI發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率等。 1.5 統(tǒng)計(jì)分析 風(fēng)險(xiǎn)評估數(shù)據(jù)錄入Excel進(jìn)行分析,最終得出的各部門風(fēng)險(xiǎn)分值導(dǎo)入SPSS 18.0,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,評分比較采用配對t檢驗(yàn),醫(yī)院感染發(fā)病率、器械使用率和手衛(wèi)生分析采用卡方檢驗(yàn),MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率、器械相關(guān)感染率使用STATA軟件進(jìn)行發(fā)病密度比較,計(jì)算RR值,P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.1 2019年不同臨床部門風(fēng)險(xiǎn)等級 按照總分值P10、P25、P50、P75、P90進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級劃分,心外ICU、呼吸ICU及心內(nèi)科ICU屬于感染極高風(fēng)險(xiǎn)科室;外科ICU、腎內(nèi)科、兒外科、老年內(nèi)科ICU、新生兒ICU、兒童ICU屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室,而眼科、內(nèi)分泌科、耳鼻咽喉-頭頸外科感染風(fēng)險(xiǎn)極低。見表3。 2.2 2019年科室風(fēng)險(xiǎn)變化 2019年風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果顯示高風(fēng)險(xiǎn)以上部門有9個(gè),與2016年風(fēng)險(xiǎn)評估分析結(jié)果比較,其中高風(fēng)險(xiǎn)以上部門新增4個(gè),包括兒童ICU、新生兒ICU、兒外科和腎內(nèi)科;2016年高風(fēng)險(xiǎn)部門風(fēng)險(xiǎn)級別明顯降低為4個(gè),分別是神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、血液內(nèi)科、泌尿外科。外科ICU、呼吸ICU、心外ICU、心內(nèi)科ICU、老年內(nèi)科ICU五個(gè)部門仍在高風(fēng)險(xiǎn)級別隊(duì)列。見表3。 2.3 風(fēng)險(xiǎn)評估對醫(yī)院感染管理工作的影響 2.3.1 風(fēng)險(xiǎn)評估分值的變化 2019年風(fēng)險(xiǎn)評估分均值為73.73分,明顯低于2016年的風(fēng)險(xiǎn)評估分均值(80.62分),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中主要體現(xiàn)在過程指標(biāo)和管理指標(biāo)評估分值的降低;從不同維度看,各科室不同指標(biāo)當(dāng)前管理體系完整性提升,所有指標(biāo)該維度風(fēng)險(xiǎn)評估分值2019年(20.97分)較2016年(24.64分)明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。見表4。 表3 2019年臨床部門風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果與變化 Table 3 Risk assessment results and change of clinical departments in 2019 臨床部門2019年風(fēng)險(xiǎn)評估分值管理指標(biāo)過程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)合計(jì)風(fēng)險(xiǎn)等級2019年2016年眼科14.60 16.80 21.00 52.40 極低極低內(nèi)分泌科16.20 17.80 21.00 55.00 極低中低耳鼻咽喉-頭頸外科14.60 16.80 26.20 57.60 極低極低皮膚性病科14.60 17.20 26.20 58.00 低極低風(fēng)濕免疫科16.20 18.60 27.00 61.80 低高神經(jīng)內(nèi)科16.20 19.40 35.00 70.60 中低高泌尿外科21.00 26.00 25.20 72.20 中低高血液內(nèi)科16.20 24.20 33.00 73.40 中高兒童ICU20.80 25.80 33.40 80.00 高中低新生兒ICU22.40 25.00 36.60 84.00 高中低老年內(nèi)科ICU19.40 32.00 33.60 85.00 高極高兒外科25.60 32.80 30.80 89.20 高中低腎內(nèi)科22.40 24.80 42.20 89.40 高中高外科ICU19.40 34.00 36.40 89.80 高高心內(nèi)科ICU23.00 26.40 41.40 90.80 極高高呼吸ICU19.80 30.00 47.60 97.40 極高極高心外ICU23.20 33.00 50.00 106.20 極高極高 注:表中主要顯示2019年評估出的高風(fēng)險(xiǎn)部門,以及與2016年相比退出高風(fēng)險(xiǎn)級別的部門。 評估項(xiàng)目2016年2019年tP管理指標(biāo)21.03±3.91 19.58±3.18 1.770.08過程指標(biāo)27.99±6.1223.71±4.65 5.31<0.01結(jié)果指標(biāo)31.60±6.73 30.43±6.941.580.12總分80.62±14.6373.73±12.06 2.81<0.01 2.3.2 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)值的變化 與2016年各項(xiàng)評估指標(biāo)值比較,2019年過程指標(biāo)中的導(dǎo)尿管使用率降低、手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率提升,呼吸機(jī)使用率有所提高;結(jié)果指標(biāo)中的醫(yī)院感染發(fā)病率、MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。 表5 2016年與2019年醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)值的比較 注:*表示統(tǒng)計(jì)量使用RR值。 1985年美國風(fēng)險(xiǎn)管理專家Willams和Heins指出,風(fēng)險(xiǎn)管理是一種通過對風(fēng)險(xiǎn)的識別、衡量、評價(jià)和控制,運(yùn)用最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的安全保障效用的科學(xué)管理方法[3]。早在二十世紀(jì)三十年代,風(fēng)險(xiǎn)管理的理念便開始萌芽,直到六十年代風(fēng)險(xiǎn)管理的研究逐步趨向系統(tǒng)化、專業(yè)化,成為管理學(xué)中的一門獨(dú)立學(xué)科。我國對風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)質(zhì)性研究始于二十世紀(jì)八十年代后期,主要運(yùn)用于企業(yè)、航天、地震、災(zāi)難、食品安全、信息化等方面[4-12]。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院感染及醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估方面的文獻(xiàn),多數(shù)是危險(xiǎn)因素分析,極個(gè)別進(jìn)行單項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評估[13-17],而且多數(shù)局限于部門層面的評估,從醫(yī)院全院層面進(jìn)行醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評估不多見。該院在2016年對全院層面醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行了初步探索,在全國也是首次引入風(fēng)險(xiǎn)管理的理念,圍繞風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)控制[1]三個(gè)方面對醫(yī)院層面進(jìn)行醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評估研究。 2019年風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果顯示,全院共有9個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)以上科室,其中7個(gè)為ICU科室,即全部ICU均在其中,說明ICU確實(shí)是需要關(guān)注的高風(fēng)險(xiǎn)科室,這些科室侵襲性操作多,各類插管使用量較大,感染風(fēng)險(xiǎn)高,另外因工作量大,醫(yī)院感染防控措施落實(shí)不到位的情況時(shí)有發(fā)生。在非ICU科室中,腎內(nèi)科和兒外科也為高風(fēng)險(xiǎn)科室,提示這兩個(gè)普通科室也需要給予高度關(guān)注,需深入分析風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和控制點(diǎn)。 本研究引用風(fēng)險(xiǎn)評估,通過三年的努力,讓全院整體的醫(yī)院感染管理體系更加完善,全體人員逐步掌握了醫(yī)院感染管理知識和技能、內(nèi)部管理體系,包括自查、專人管理、插管及拔管指征的把握、防控措施落實(shí)的監(jiān)督力度、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題的能力及效率等更加完善。從而使過程指標(biāo)和管理指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)均有不同程度的降低,全院整體風(fēng)險(xiǎn)程度也隨之降低。另外,從所關(guān)注的醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)看,醫(yī)院感染防控取得了非常好的效果,手衛(wèi)生工作的提升,器械使用率的下降以及感染發(fā)病率的降低,這些真正體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)評估的價(jià)值。 通過與2016年風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果比較,新生兒ICU、兒童ICU、兒外科、腎內(nèi)科是新增的高風(fēng)險(xiǎn)科室。分析這些科室各項(xiàng)指標(biāo)的變化,發(fā)現(xiàn)主要體現(xiàn)在管理體系有待完善,MDRO、CLABSI、CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高,導(dǎo)致這些指標(biāo)變化的深層次原因有待進(jìn)一步分析。另一方面,有四個(gè)科室在2019年的評估中退出了高風(fēng)險(xiǎn)行列,即神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、血液內(nèi)科、泌尿外科,說明通過風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)控制,科室的感染風(fēng)險(xiǎn)得到了有效控制。降低的原因主要體現(xiàn)在管理體系、手衛(wèi)生工作不斷完善,管理指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)降低,醫(yī)院感染、MDRO感染、CLABSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低,呼吸機(jī)和中心靜脈導(dǎo)管使用風(fēng)險(xiǎn)降低。另外,從結(jié)果中看到外科ICU、呼吸ICU、心外ICU、心內(nèi)科ICU、老年內(nèi)科ICU五個(gè)部門雖然一直在高風(fēng)險(xiǎn)級別,但與2016年結(jié)果[2]對比,這些科室的風(fēng)險(xiǎn)評分都是降低的,說明通過感染防控工作,這些部門的患者感染風(fēng)險(xiǎn)在下降,達(dá)到了通過風(fēng)險(xiǎn)管理降低和化解風(fēng)險(xiǎn)的目的。 開展風(fēng)險(xiǎn)評估的目的是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作中重要的內(nèi)部和外部薄弱環(huán)節(jié),為醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、目標(biāo)的制定和相應(yīng)感控措施的實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評估只是一種管理方法,通過這種方法發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)關(guān)注的方向,利用有限的資源開展最重要的事情,找準(zhǔn)目標(biāo),找出最佳控制點(diǎn),體現(xiàn)80/20法則。通過研究結(jié)果可以看出,每年評估出的高風(fēng)險(xiǎn)科室都不一樣,有進(jìn)有出,每次評估意味著啟動另一輪循環(huán),每次循環(huán)都是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程,每年針對高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行干預(yù),從而達(dá)到優(yōu)上更優(yōu)的結(jié)果,不斷提升醫(yī)院感染管理水平,提高醫(yī)療質(zhì)量。2 結(jié)果
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