陳志剛

（溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213300）

近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成為臨床治療冠狀動(dòng)脈病變的常用方法，其中經(jīng)撓動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)以及支架術(shù)等介入治療方案也慢慢在臨床上推廣開(kāi)來(lái)[1]。經(jīng)橈動(dòng)脈手術(shù)入路可以降低因臥床引起的不適或者并發(fā)癥，術(shù)中無(wú)需使用血管封閉器械，相應(yīng)也避免了股動(dòng)脈穿刺所引發(fā)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈入路術(shù)創(chuàng)較小，術(shù)中便于醫(yī)師觀察傷口，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，無(wú)嚴(yán)格體位限制，因而廣為醫(yī)師和患者所接受[2]。另有觀點(diǎn)指出，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺基本不會(huì)引起軟組織損傷，假性動(dòng)脈瘤以及血腫發(fā)生率隨之下降[3]。同時(shí)，手掌供血包括尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈兩個(gè)通路，單純橈動(dòng)脈閉塞對(duì)手掌供血的影響較小。相較于經(jīng)橈動(dòng)脈入路，大部分復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路，因?yàn)榻?jīng)撓動(dòng)脈入路介入治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的難度比較高，對(duì)介入醫(yī)師技術(shù)水平、器械操作熟練度有比較嚴(yán)格的要求[4]?；诖?，本文主要探討分析2016年6月～2020年5月我院收治并行介入的52例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變治療的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選2016年6月～2020年5月我院收治并行介入治療的52例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影提示兩支以上病變、單支病變不低于兩處、B/C型單支病變以及左主干病變者。按照手術(shù)入路不同其均分為對(duì)照組與觀察組，其中對(duì)照組男14例，女12例；年齡41～72歲，平均年齡（63.5±1.9）歲；6例合并高血壓，5例合并糖尿病，7例長(zhǎng)期吸煙史。觀察組男15例，女11例；年齡40～74歲，平均年齡（63.7±1.2）歲；7例合并高血壓，5例合并糖尿病，5例長(zhǎng)期吸煙史。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組年齡、性別、合并癥等基線特征近似（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)給予氯毗格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg*7 s）口服并行Allen"s試驗(yàn)，陽(yáng)性結(jié)果則提示為橈動(dòng)脈穿刺適應(yīng)證。穿刺插管位于右側(cè)撓動(dòng)脈處，常規(guī)消毒鋪巾局麻，選擇腕橫紋近心端距離2 cm處用Cordis穿刺針穿刺。呈45°角進(jìn)針，針尾噴出血液后，將軟頭直行導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿腚艅?dòng)脈，做一皮膚切口，長(zhǎng)度為2～3 mm，然后將穿刺針撤出，置入6F動(dòng)脈鞘并作冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)實(shí)際情況選用指引導(dǎo)管，結(jié)合病變特點(diǎn)制訂介入方案，包括直接支架置入、球囊預(yù)擴(kuò)張后支架置入等等。術(shù)后即刻將動(dòng)脈鞘管拔除，并對(duì)穿刺部位進(jìn)行加壓包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組指引導(dǎo)管類型、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、生活質(zhì)量、焦慮評(píng)分、治療成功率以及術(shù)后并發(fā)癥情況。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：血流TIMI3級(jí)，殘余狹窄＜20%，未出現(xiàn)急性心肌梗死以及死亡事件[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，采用樣本t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以皮爾斯卡方x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05時(shí)提示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中兩組使用指引導(dǎo)管類別對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者使用指引導(dǎo)管類型無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中兩組使用指引導(dǎo)管類別對(duì)比（n，%）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分和SAS評(píng)分對(duì)比

兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間更短，生活質(zhì)量評(píng)分及SAS評(píng)分明顯更優(yōu)，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分和SAS評(píng)分對(duì)比（ ±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分和SAS評(píng)分對(duì)比（ ±s）

組別 例數(shù)（n） 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 生活質(zhì)量評(píng)分（分） SAS 評(píng)分（分）對(duì)照組 26 107.66±3.78 4.68±0.31 34.17±5.53 49.88±3.27觀察組 26 106.89±3.52 2.49±0.22 45.82±2.69 33.60±1.84 t 0.760 29.376 9.660 22.124 P 0.451 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者PCI治療成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組PCI治療成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組穿刺部位腫脹、動(dòng)靜脈瘺以及血管迷走神經(jīng)反射等PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PCI治療成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n，%）

3 討 論

相比于經(jīng)股動(dòng)脈途徑，經(jīng)撓動(dòng)脈入路缺點(diǎn)在于操作難度相對(duì)比較高，因?yàn)閾蟿?dòng)脈直徑偏小，痙攣發(fā)生率比較高，部分病例可能出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈迂曲現(xiàn)象，增加了穿刺與置管的操作難度，有時(shí)無(wú)法完成置管或置入不到位者只能采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行穿刺[6]。另外，經(jīng)橈動(dòng)脈入路往往受血管走行的影響，冠脈開(kāi)口異常病例置入導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)存在支撐力不足的問(wèn)題，所以選擇經(jīng)撓動(dòng)脈入路的介入治療有賴于強(qiáng)支撐力的導(dǎo)引導(dǎo)管來(lái)完成，一旦出現(xiàn)支撐力不足的狀況，介入醫(yī)師可加用導(dǎo)絲并置入病變血管，或者放置其他血管提供一定的支撐力.這樣通?？梢酝瓿山槿胫委焄7]。

從上表數(shù)據(jù)分析來(lái)看，經(jīng)橈動(dòng)脈入路和經(jīng)股動(dòng)脈入路介入治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變效果并無(wú)明顯差異，大部分病例順利完成介入治療。但與股動(dòng)脈手術(shù)入路的對(duì)照組相比，觀察組選用經(jīng)橈動(dòng)脈入路介入治療，術(shù)后穿刺部位血腫、血管迷走神經(jīng)反射以及動(dòng)靜脈瘺等PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.9%，比對(duì)照組的26.9%更低（x2=5.318，P=0.021），有效縮短了住院時(shí)間，這符合既往文獻(xiàn)報(bào)道的4.2%[8]。經(jīng)撓動(dòng)脈途徑開(kāi)展介入手術(shù)，術(shù)后一般不易出現(xiàn)并發(fā)癥，但高齡、女性、糖尿病和體重偏小的患者仍有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，通常采取措施及時(shí)處理即可解決[9]。穿刺部位血腫主要是操作不當(dāng)所致，介入醫(yī)師操作失誤導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入撓動(dòng)脈分支，容易對(duì)分支血管造成遠(yuǎn)端損傷，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未能及早采取處理措施，介入術(shù)后就容易引發(fā)前臂血腫并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者或出現(xiàn)骨筋膜綜合征[10]。所以經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早處理各類并發(fā)癥，如實(shí)際情況需要還可與血管外科醫(yī)師配合[11～12]。另外，觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間更短，生活質(zhì)量評(píng)分及SAS評(píng)分明顯更優(yōu)，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.231、7.270、7.934，P=0.000），說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療復(fù)雜冠脈病變效果顯著，可行性較高。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變效果顯著，成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，建議臨床在符合適應(yīng)證的基礎(chǔ)上加以推廣和應(yīng)用。