孫浩遠，王 玲，武 煜，盧會敏，呂梅月

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內科，江蘇 徐州 221000）

容量超負荷在腹透患者中較為常見，長期的容量超負荷可導致心血管事件的發(fā)生和殘余腎功能的下降，是透析患者死亡的獨立危險因素。腹膜透析患者合并營養(yǎng)不良時，患者的死亡率及合并癥的發(fā)生率明顯增加[1]。因此，如何評估并改善腹透患者的容量負荷和營養(yǎng)狀況已經成為人們研究的熱點。本研究以BIA在腹膜透析患者評估容量負荷及預測營養(yǎng)狀態(tài)的價值為內容，并以醫(yī)院治療的30例患者為對象實施評價，具體評估內容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選取于我院確診并接受腹膜透析治療的30例患者，選取時間為2018年7月-2020年7月，根據生物電阻抗評估患者體內水剩余（TBW）情況實施分組。其中，TBW≥2.5為容量負荷組，TBW＜2.5為非容量負荷組，在容量負荷組中，男性8例，女性6例，年齡為25-71歲（均齡為48.07±3.86歲）；透析齡為23-87月（平均為55.07±5.73月）。在非容量負荷組中，男性9例，女性7例，年齡為27-69歲（均齡為48.04±3.89歲）；透析齡為25-85月（平均為55.03±5.69月）。經專業(yè)數(shù)據處理軟件對組間年齡、透析時間、性別等資料分析后，發(fā)現(xiàn)差異具有均衡性，P＞0.05。

1.2 研究標準

1.2.1 納入標準 入組對象均是自愿研究，并與簽署“知情同意書”；（2）研究獲得了醫(yī)院倫理委員批準；（3）年齡在18-80歲之間；（4）均被確診為慢性腎衰竭且需要采取腹膜透析；（5）均是規(guī)律腹膜且隨訪的患者，腹膜透析時間超過3個月，每天透析3-4次，常規(guī)體檢未發(fā)現(xiàn)顯著水腫；（6）患者具備正常的理解能力、視聽、語言表達能力，可良好配合研究項目；（7）近1個月內未發(fā)生腹膜炎或者急性感染性疾病。

1.2.2 排除標準 （1）近3個月以內發(fā)生腹膜炎，健康狀況不穩(wěn)定情況；（2）合并活動性肝病、急性腦血管疾病、消化性潰瘍、慢性感染、心力衰竭、惡性腫瘤等患者；（3）進行腹膜透析聯(lián)合血液透析（PHD）治療或近1個月內接受血液透析治療；（4）采取免疫抑制劑與糖皮質激素治療；（5）有截肢或者體內存在起搏器、金屬支架等患者；（6）精神障礙患者；（7）利尿劑用量超過200 mg/d。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 收集我院確診并接受腹膜透析治療的30例腹膜透析患者的全部資料，平均分組后實施研究。

1.3.2 研究內容 研究內容主要包括：以多頻生物電阻抗分析儀對相關體液指標實施檢測，由固定人員進行操作，分別在1 kHz、5 kHz、50 kHz、250 kHz、1000 kHz頻率下進行人體成分數(shù)據分析。全部患者均穿單衣，測量前維持臥位10-15 min，同時指導排空小便，保證腹腔內無腹膜透析液。采用接觸式電極進行測定，將雙臂置于軀體兩側，并外展10-15°，分開雙腿并與肩同寬，雙手電極接于中指和大拇指，雙足電極接于足踝，共四個電極，8個接入點[2]。主要測量指標是ICM（細胞內液量）、ECW（細胞外液）、TBW、ECW/TBW。容量負荷的評估方法，依據患者水腫情況實施評估，主要是按壓脛骨前、眶下、眼瞼、踝部皮下等部位，若按壓后有輕度的下陷，可快速恢復，判定為輕度水腫，若全部部位可見顯著水腫，按壓后凹陷時間較長，為中度水腫，按壓后凹陷嚴重，皮膚有緊張發(fā)亮情況，甚至有液體滲出情況，漿膜腔可發(fā)現(xiàn)積液，外陰同樣存在水腫情況，為重度水腫。依據患者體內的剩余水分（OH值）以及ECW（細胞外液）對患者是否存在容量負荷進行判定，若TBW≥2.5為容量負荷，TBW＜2.5為非容量負荷[3]。同時記錄患者以下資料：（1）人口學資料，主要是年齡、性別；（2）病史，主要是透析方案、透析時間、原發(fā)疾病；（3）體格評估及現(xiàn)場檢查，主要是收縮壓、體重、升高、尿量等；（4）實驗室檢查，主要是前白蛋白，血清白蛋白、鈣、磷、血紅蛋白、肌酐、尿素、鐵蛋白、C反應蛋白以及血脂水平[4]。

1.4 觀察指標

對比兩組的營養(yǎng)狀態(tài)，檢測營養(yǎng)狀態(tài)指標，主要是前白蛋白、血清白蛋白、鈣、磷、血紅蛋白、肌酐、尿素、鐵蛋白、C反應蛋白，同時檢測血脂水平，包括TG、LDL-C、TC。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究中的數(shù)據資料均通過SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以“±s”進行表示，取“t”實施檢驗，若P＜0.05，可證實數(shù)據差異存在意義。

2 結 果

2.1 營養(yǎng)狀況

經比較發(fā)現(xiàn)，兩組間的前白蛋白、血清白蛋白、鈣、磷、血紅蛋白、肌酐、尿素、鐵蛋白、C反應蛋白具有統(tǒng)計學差異，容量超負荷患者的C反應蛋白高于容量正常者，血蛋白低于容量正常者，P＜0.05，結果說明容量超負荷患者普遍存在營養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)，表1為具體內容。

表1 營養(yǎng)狀態(tài)指標量表（ ±s）

表1 營養(yǎng)狀態(tài)指標量表（ ±s）

營養(yǎng)指標 容量負荷組（n=14）非容量負荷組（n=16） t P前白蛋白（g/L） 34.32±4.19 37.65±3.45 2.2956 0.0300血磷（mmol/L） 2.19±0.93 4.06±0.78 5.9908 0.0000血鈣（mmol/L） 2.18±0.46 2.76±0.48 3.3661 0.0022血紅蛋白（g/L） 104.37±9.26 124.74±9.37 6.0074 0.0000鐵蛋白（ng/ml） 200.37±97.27 224.37±98.79 2.0738 0.0467血清白蛋白 32.63±3.85 39.35±3.89 4.7465 0.0001超敏C 反應蛋白 281.29±40.16 223.47±38.79 4.0067 0.0004肌酐（μmol/L） 119.27±12.61 76.76±6.34 11.9104 0.0000尿素 18.98±5.48 15.01±5.12 2.0506 0.0498

2.2 血脂狀況分析

經分析發(fā)現(xiàn)，容量負荷組與非容量負荷組間的TG、LDL-C、TC水平均有差異，P＜0.05，表2為具體內容。

表2 血脂狀況分析表（ ±s，mmol/L）

表2 血脂狀況分析表（ ±s，mmol/L）

組別 TG LDL-C HDL-C容量負荷組（n=14） 2.04±1.67 2.02±0.74 5.04±1.78非容量負荷組（n=16） 3.39±1.78 2.69±0.89 7.52±1.89 t 2.1325 2.2224 3.6834 P 0.0419 0.0345 0.0010

3 討 論

腹膜透析患者合并存在容量負荷的情況較為常見，與患者心功能衰竭、高血壓、炎癥、死亡率等存在密切相關性。目前，臨床主要采取傳統(tǒng)臨床評估方式判斷患者容量負荷情況，但是敏感度不高，無法定量分析。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并早期干預成為腎臟病學界研究的熱點。目前臨床上容量評估的金標準是同位素稀釋法，但是由于價格昂貴，操作復雜，臨床上難以普及[5]。

BIA技術通過組織細胞的電學特性來評價人體水含量及細胞內外水分布情況，是一種操作簡單，無創(chuàng)，可重復的檢測手段，易于被醫(yī)護人員和患者接受，可以在包括基層醫(yī)院在內的各級醫(yī)院廣泛開展[6]。在BIA技術出現(xiàn)之前，評估腹膜透析患者容量超負荷多采用臨床評估、血壓、體重等方法來進行，但是準確度差，相關指標難以量化，生物電阻抗有效避免了上述問題[7]。

在本次研究中，經對不同T B W 的患者實施生物電阻抗技術后發(fā)現(xiàn)，容量負荷組的前白蛋白水平是（34.32±4.19）g/L，血鈣水平是（2.18±0.46）mmol/L，血清白蛋白為（32.63±3.85）g/L，與非容量負荷組的營養(yǎng)狀態(tài)指標相比較發(fā)現(xiàn)，容量負荷組前白蛋白、血磷、血鈣、血紅蛋白、鐵蛋白、血清白蛋白、肌酐水平均低于非容量負荷組，超敏C反應蛋白及尿素水平均高于非容量負荷組。此外，經對兩組患者血脂水平進行檢測發(fā)現(xiàn)，容量負荷組TG、LDL-C、TC水平均低于非容量負荷組，P＜0.05。腹膜患者營養(yǎng)不良時，ICW、ECW在分布異常，具體表現(xiàn)為ICW減少，細胞外液量增加，與營養(yǎng)不良存在一定的相關性。深入分析發(fā)現(xiàn)，BIA對腹膜透析患者的容量負荷情況實施評估，還可及時了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良風險，降低病死率，有利于改善疾病預后[8]。BIA技術的出現(xiàn)，可以對腹膜透析患者的容量負荷狀態(tài)進行分析，通過對ECW/TCW、LTI的監(jiān)測可以進一步預測患者營養(yǎng)狀況，由于其安全性高，準確，可重復等優(yōu)點，已經成為評估容量負荷的金標準，有很大的應用推廣空間[9]。目前，該技術還在快速地發(fā)展中，臨床療效和學術價值吸引著越來越多的臨床醫(yī)師專注于該技術的拓展。本研究的成果有望成為預測腹透患者營養(yǎng)狀況的潛在指標，為患者糾正營養(yǎng)不良，減少并發(fā)癥提供依據[10]。

綜上所述，腹膜透析患者中容量超負荷現(xiàn)象較為普遍，并且與營養(yǎng)不良，微炎癥狀態(tài)密切相關。生物電阻抗已經成為監(jiān)測腹膜透析患者容量負荷、預測營養(yǎng)狀況的重要工具，為患者提供便捷、無創(chuàng)、準確、可重復的檢測手段。為糾正容量超負荷和營養(yǎng)不良提供依據，為治療后療效的評估提供數(shù)據支持。