田磊 劉金梅 陸文龍

特發(fā)性黃斑裂孔是一種對視覺產(chǎn)生嚴(yán)重干擾的眼科疾病。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療黃斑裂孔成功率較高，約95%黃斑裂孔患者術(shù)后可閉合[1-4]。但是，在巨大裂孔及持續(xù)時間較長的黃斑裂孔中，傳統(tǒng)手術(shù)成功率較低，可能導(dǎo)致患者接受多次手術(shù)及較差的視力預(yù)后[5-6]。傳統(tǒng)手術(shù)后，部分患者視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)細(xì)胞裸露，形成“平-開”型裂孔，導(dǎo)致術(shù)后視力預(yù)后不良[7-8]。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)可獲得更好的解剖學(xué)復(fù)位，在術(shù)后并未觀察到“平-開”型裂孔的產(chǎn)生，進(jìn)而獲得更好的術(shù)后視力[9]。本研究主要對行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或行傳統(tǒng)的玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)的黃斑裂孔患者進(jìn)行比較，評價玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)治療黃斑裂孔的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2018年7月于我院就診的特發(fā)性黃斑裂孔患者共42例42眼，根據(jù)患者接受的手術(shù)方式不同分為2組，組1行玻璃體切割(23G)聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù),共20例(20眼)；組2行玻璃體切割(23G)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)，共22例(22眼)。所有患者均按照Gass國際分期分為四期，Ⅰ期:即裂孔前期,中心凹變淺或消失,提示中心小凹的脫離，此期無明顯視網(wǎng)膜組織破損；Ⅱ期:即早期裂孔形成階段,一側(cè)邊緣附近開始出現(xiàn)視網(wǎng)膜破口,逐漸擴(kuò)大；Ⅲ期:Ⅱ期裂孔擴(kuò)大,黃斑裂孔完全形成,中心凹部位玻璃體脫離；Ⅳ期:與Ⅲ期裂孔形態(tài)相似,但伴有視盤玻璃體后脫離。

所有患者治療前均完善雙眼裂隙燈下眼前段檢查、直接及間接檢眼鏡眼底檢查、散瞳驗(yàn)光、NCT及黃斑OCT檢查、眼軸測量。治療后1個月、3個月復(fù)查術(shù)眼最佳矯正視力及黃斑OCT。兩組患者同一種檢查均由同一名技師完成。本研究中所有患者在治療前均簽署知情同意書。本研究通過駐馬店市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：首次診斷為特發(fā)性黃斑裂孔于我院治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)；(2)增殖型視網(wǎng)膜病變；(3)視網(wǎng)膜血管病變；(4)外傷性黃斑裂孔；(5)黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離；(6)術(shù)前及術(shù)后未完善光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查；(7)無法完成非接觸眼壓(non-contact intraocular pressure,NCT)測量及其他眼科檢查者；(8)嚴(yán)重的肝腎功能及全身疾病不能完成相關(guān)檢查者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)組1患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作,均行常規(guī) 23G 玻璃體切割術(shù),在切除中軸部玻璃體后，行玻璃體后脫離后徹底切除周邊部及后極部玻璃體,眼內(nèi)注入1 g·L-1吲哚菁綠對內(nèi)界膜染色,剝除黃斑裂孔下方周圍直徑約2個視盤直徑大小的內(nèi)界膜,并保留上方內(nèi)界膜與黃斑裂孔邊緣不游離,將保留的內(nèi)界膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋于黃斑裂孔上,緩慢行氣液交換后撤除 23G 通道，操作需輕柔，避免內(nèi)界膜游離瓣移位。術(shù)后患者嚴(yán)格俯臥位至氣體完全吸收。

1.3.2 玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)組2患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)，均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作,23G三通道玻璃體切割術(shù)切除中軸部玻璃體后,行玻璃體后脫離后徹底切除周邊部及后極部玻璃體,向眼內(nèi)注入1 g·L-1吲哚菁綠對內(nèi)界膜進(jìn)行染色,之后內(nèi)界膜鑷撕除血管弓內(nèi)全部內(nèi)界膜，行氣-液交換。 術(shù)后患者嚴(yán)格俯臥位至氣體完全吸收。

1.4 觀察項(xiàng)目使用德國蔡司公司生產(chǎn)的Cirrus HD-OCT(軟件版本為3.0)測量黃斑中心凹1 mm視網(wǎng)膜厚度即為黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness,CMT)，每眼測量3次取平均值，所有檢查均由同一名技師完成。使用德國蔡司IOL-Master人工晶狀體生物測量儀測量患眼眼軸長度，所有患眼均由同一位熟練操作者測量，測量10 次取平均值。采用非接觸眼壓計連續(xù)測量3次眼壓，取其平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，定量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較兩組患者治療前年齡、性別、最佳矯正視力(log MAR視力)、眼別比例、眼壓、黃斑裂孔分期、黃斑裂孔直徑、眼軸長度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

指標(biāo)組1組2P值年齡/歲63.4±8.764.4±10.10.73性別(男/女)8/128/140.81眼壓/mmHg17.3±2.917.6±3.10.75最佳矯正視力/logMAR0.70±0.120.82±0.130.22右眼左眼91110120.98黃斑裂孔分期/眼 Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期05510056110.98黃斑裂孔直徑/μm498.6±141.2459.1±131.60.35眼軸長度/mm24.1±2.2 24.3±1.90.75

注：1 kPa=7.5 mmHg

2.2 兩組患者裂孔封閉率比較組1黃斑裂孔封閉率(20/20，100.00%)高于組2(20/22，90.91%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.51)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后視力比較兩組患者術(shù)后1個月(P組1<0.01，P組2=0.03)、3個月(P組1<0.01，P組2<0.01)最佳矯正視力均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1個月與3個月最佳矯正視力組內(nèi)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P組1=0.22，P組2=0.27)。兩組患者組間對比，術(shù)后1個月、3個月最佳矯正視力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后最佳矯正視力比較

時間最佳矯正視力/logMAR組1組2P值術(shù)后1個月0.46±0.180.52±0.140.22術(shù)后3個月0.40±0.110.46±0.130.29

3 討論

黃斑裂孔起病隱匿，早期可無癥狀,進(jìn)而出現(xiàn)視力下降、視物變形等癥狀，發(fā)生后治療難度大、視力下降明顯，部分難治性黃斑裂孔預(yù)后較差[10]。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)為黃斑裂孔的主流手術(shù)方式[11]，韓麗英等[12]研究顯示，18 例黃斑裂孔患者接受玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)，16 例黃斑裂孔閉合，2例黃斑裂孔縮小，術(shù)后視力與術(shù)前相比均有不同程度提高，所有患者的視物變形均有不同程度改善。但傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝離治療巨大裂孔及近視合并黃斑裂孔患者的療效并不確切。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)治療黃斑裂孔由Michalewska等[5]首次提出,其認(rèn)為撕除黃斑周圍內(nèi)界膜時，保留裂孔緣帶蒂的內(nèi)界膜瓣，翻轉(zhuǎn)后覆蓋于裂孔上來幫助裂孔的閉合，尤其是針對直徑較大的裂孔(大于400 μm)及合并高度近視患者，可取得較好的解剖學(xué)復(fù)位，提高術(shù)后裂孔封閉率，改善視功能。

本研究結(jié)果顯示，在患者術(shù)前情況無明顯差異的情況下，玻璃體聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)患者在治療后裂孔封閉率(100.00%)較傳統(tǒng)的內(nèi)界膜剝離術(shù)(90.91%)更高。本研究中，有2例患者行內(nèi)界膜剝離術(shù)后出現(xiàn)黃斑裂孔復(fù)發(fā)，通過分析發(fā)現(xiàn)，其眼軸長度分別為28.93 mm(裂孔直徑325 μm)及29.21 mm(裂孔直徑671 μm)。既往部分研究也證實(shí)，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)治療長眼軸(26～30 mm)患者，具有較好的療效。Rizzo等[13]研究認(rèn)為，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)較傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝離術(shù)在治療眼軸較長的患者中具有明顯優(yōu)勢(閉孔率：翻轉(zhuǎn)術(shù)91.93%，剝離術(shù)78.75%)，黃斑裂孔孔徑大小對黃斑裂孔封閉率無明顯影響。Mete等[9]與Kuriyama等[14]研究亦認(rèn)為，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)治療高度近視合并黃斑裂孔患者取得更好效果。

通過對兩組患者術(shù)后6個月的黃斑OCT進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，兩組均有部分患者黃斑裂孔雖然已經(jīng)封閉，但缺乏正常黃斑中心凹的分層結(jié)構(gòu)，感光細(xì)胞層反光欠均勻。這種改變可能與部分患者術(shù)后裂孔封閉，但視力提高受限相關(guān)。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)治療黃斑裂孔的機(jī)制目前并未完全明確，但是根據(jù)此類患者術(shù)后OCT的觀察發(fā)現(xiàn)[7]，黃斑中心凹可觀察到內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)后與黃斑裂孔位置形成的橋梁樣結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)可為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的增生提供支撐作用，從而促進(jìn)黃斑裂孔的愈合。本研究也證實(shí)，隨著時間的延長，黃斑中心凹部位的內(nèi)界膜可逐漸消失，黃斑中心凹表面逐漸變得光滑，最終黃斑裂孔逐漸閉合。本研究存在一定的局限性：樣本量較小，未來的研究中可加大樣本量；因該研究中兩組患者人數(shù)限制，未完成多因素分析。

綜上所述，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔的有效手段，與傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝離術(shù)相比，可提高閉孔率，尤其在眼軸較長(>28 mm)患者中可獲得更高的手術(shù)成功率。